如何突破临床医师技能考试？人卫老师教你快速拿下80分的考试内容！

距离2023年临床医师技能考试还有74天，在接下来的两个多月的时间里，考生们要把重点放在技能考试上。技能考试中有将近80分的分值分布在病史采集、病例分析、体格检查和基本操作上，今天人卫老师就带领考生们攻克这四大模块。

一个案例

男性，27岁。阵发性头晕伴呕吐5年，加重3小时。你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

一、现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无劳累、精神因素、服用药物、乘车晃动及受伤史。（1分）

（2）头晕：发作时间、性质、频率及持续时间，加重或缓解因素（与体位关系）。（2分）

（3）呕吐：频率，呕吐物的性状和量，是否为喷射性，与头晕的关系，加重或缓解因素。（2分）

（4）伴随症状：有无听力减退、耳痛、视物成双，有无心悸、发热、出汗、有无口周及四肢麻木、站立或行走不稳。（2分）

2. 诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血生化、头颅CT、颈椎X线片。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗眩晕和止吐药物治疗，疗效如何。（1分）

3. 一般情况 （1分）

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史

1. 有无药物过敏史。（0.5分）

2. 与该病有关的其他病史 。（2.5分）

有无晕动病、贫血、中耳炎、颈椎病及高血压、糖尿病病史。有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。

一个案例

男孩，7岁2个月，因“发热、咳嗽5天”于2012年12月9日入院。

患儿5天前受凉后出现发热，最高体温39.5℃，流清涕，咳嗽，为连声咳，有白色黏痰，无呕吐、腹泻、无抽搐。当地医院诊断“急性上呼吸道感染”予以治疗（具体不详），体温每天波动在37.2～39.5℃，咳嗽逐渐加重，精神差，食欲下降，为进一步诊治入院。患病以来，睡眠可，大小便正常。患儿为小学生，既往体健。家族史无异常。

查体：T38.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65 mmHg。体重25公斤。发育正常，营养良好。急性热病容，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大。口周无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，胸廓对称，未见三凹征。左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿性啰音。心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在。双下肢无水肿，病理征阴性。

实验室检查：WBC 6.2×109/L，N 0.72，L 0.28。CRP 25mg/L（正常值≤8mg/L）。

一、初步诊断

肺炎（支原体感染可能性大）（4分，未答出“支原体感染”得3分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1. 学龄期儿童，急性起病。（1分）

2. 以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。（1分）

3. 左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿啰音。（1分）

4. 血常规白细胞正常，中性粒细胞比例增高。（1分）

5. C反应蛋白增高。（1分）

三、鉴别诊断

1. 病毒性肺炎。（1分）

2. 细菌性肺炎。（1分）

3. 急性支气管炎。（1分）

4. 肺结核。（1分）

四、进一步检查

1. 支原体抗体或冷凝集试验。（1分）

2. 胸部X线片。（2分）

3. 痰细菌培养+药敏。（1分）

4. 必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。（1分）

五、治疗原则

1. 注意休息，清淡饮食。（1分）

2. 保持呼吸道通畅，必要时吸氧。（1分）

3. 首选大环内酯类药物抗感染治疗。（1分）

4. 止咳、祛痰、必要时退热。（1分）

一个案例

体格检查考试项目：1. 结膜检查（须口述检查内容）；2. 心脏触诊检查（须口述检查内容，报告检查结果）；3. 腹部移动性浊音检查（须报告检查结果）。

1. 结膜检查（须口述检查内容）（4分）

（1）告知被检者检查结膜的目的，以取得配合。

（2）检查者站在被检者前面。

（3）检查下睑结膜时，检查者用拇指按压被检者下睑，嘱被检者向上注视，即可暴露下睑结膜。

（4）检查上睑结膜时，检查者以食指和拇指捏起上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检者向下看，趁机将眼睑轻轻向前下方牵拉，食指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转，即可暴露上睑结膜。

（5）同样的方法检查另一侧。

（6）告知被检者结果。

2. 心脏触诊检查（须口述检查内容，报告检查结果）

（1）心脏触诊时，被检者取仰卧位。

（2）检查者站在被检者右侧，搓热双手。

（3）触诊顺序从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。

（4）在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置。有无触诊震颤、心包摩擦感。

3. 腹部移动性浊音检查（须报告检查结果）

（1）告知被检者检查移动性浊音的目的，以取得配合。

（2）被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部。

（3）检查者站在被检者右侧，搓热双手。

（4）检查者于被检者右侧，先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，叩诊过程中，当叩诊音由鼓音变为浊音时，左手叩诊板指位置固定（不离开腹壁），嘱被检者右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化（浊音变为鼓音）。然后向右侧移动叩诊，直至叩诊音由鼓音为浊音，叩诊板指固定位置不动，嘱被检者左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化（浊音变为鼓音），若叩诊浊音区因体位改变而改变，则移动性浊音阳性。

（5）告知被检者结果。

4. 提问

（1）瞳孔扩大常见于哪些临床病症（1分）？

答：瞳孔扩大常见于脑疝、视神经萎缩、阿托品等药物反应（答出2项即可得1分）。

（2）正常膝反射的表现是什么（1分）？

答：表现为叩击股四头肌肌腱时引起股四头肌收缩，下肢伸展动作。

5. 职业素质（2分）。

一个案例

临床情景：郭先生，40岁，车祸导致右上臂损伤半小时。右上臂伤口可见出血。要求：请用填塞止血法及三角巾进行现场急救（使用医学模拟人或模具）。

1. 操作前准备

（1）快速检测患者的主要生命征（口述）。（1分）

（2）检查患肢：暴露右上臂，了解伤口及畸形等情况。（2分）

（3）准备无菌敷料、绷带及三角巾等。（1分）

2. 伤口填塞止血及三角巾固定操作过程

（1）充分暴露伤口，除去伤口周围污物，检查出血伤口。（1分）

（2）用无菌敷料填塞出血伤口。（2分）

（3）用绷带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。（2分）

（4）三角巾折叠成燕尾式。（2分）

（5）三角巾中央放在右前臂的中下1/3处。（2分）

（6）三角巾两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。（2分）

（7）另用一条三角巾围绕右上臂于左腋下打结，固定右侧肩、肘关节于胸壁。（1分）

3. 提问

（1）压迫止血有哪些方法？（1分）

答：指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法以及止血带止血法。（答出任意两项得1分）

（2）请问四肢外伤时动脉出血有什么特点？（1分）

答：多呈喷射状出血，速度快、量大、色鲜红，出血频率与脉搏一致。

4. 职业素质

（1）操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合，关注患者的疼痛程度并给予适当的处理，缓解焦虑紧张情绪。操作时动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。（1分）

（2）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。（1分）