甘草学园 | 胸痛口苦大便干 柴胡桂枝茯茯苓丸

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文章来源：甘草学园

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作者：刘革命

2022年06月05日12时36分首诊

患者徐某国，男，58岁。以"胸闷、胸痛反复发作1周"为主诉，以"1．冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1．心绞痛"为诊断，于2022年06月05日10时56分经门诊收住入院。

病例特点：1．病史：患者1周前无明显诱因出现胸闷、胸痛，每次发作持续约十余分钟，休息后或口服硝酸甘油片后症状缓解，无恶心、呕吐，无意识障碍，无汗出，未治疗，症状反复发作，为求系统治疗，今来我院就诊，门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛"为诊断收入我科，入院症见：神志清，精神一般，胸闷、胸痛，口苦咽干，大便干结，急躁。2．四诊情况：面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，腹软，无瘤疲瘩块。舌质淡红，苔黄腻，舌下脉络迁曲、青紫，脉弦涩。3．查体： T :36.3℃; P :87次／分； R :20次／分； BP :113/72mmHg；神志清，精神可，面色红润，查体合作。眼脸正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部不红，扁桃体无肿大、结节，颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心音可，律齐，心率87次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝颈静脉回流征阴性，麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常，四肢肌力肌张力正常，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理征未引出。4．辅助检查：心电图示：窦性心律。

中医诊断：胸痹心痛

气滞血瘀 少阳机枢不利

西医诊断：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1．心纹痛

入院后完善相关检查：颈部血管彩超：左侧颈动脉粥样斑块形成。甲状腺彩超：甲状腺未及明显占位性病变左室舒张功能减低。心脏彩超：值64%，左室舒张功能减低。肝胰脾彩超示：肝实质弥漫性回声改变，胆囊结石并壁毛。2022年6月7号多体位造影示：冠脉呈右优势性，左冠走行可见钙化影， LCA 开口正常， L 短小，前向血流TIMI3级。 LAD 中段可见50％局限性狭窄，前向血流TIMI3级。 LCX 主支未见明显狭窄，0M1中远段50％节段性狭窄，前向血流 TIMI -3级。 RCA 开口起源及分布正常，主支及分支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。

2022年6月8号查房，病人仍有时有胸痛口苦口干，大便仍然未解，结合病人舌脉给与小柴胡汤及桂枝茯苓丸加减应用

北柴胡12克，黄芩24克，夫草之时18课，清半夏12克，大黄6克，白芍20克，桂枝12克，茯苓30克，牡丹皮20克，炒桃仁9克

3付，日一剂，水煎服。

2022年6月10日复诊

患者神志清，无明显不适，睡眠可，饮食一般，大小便正常。查体： T :36.5C; P :62次／分； R :16次／分； BP :125/70mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心音可，律齐，心率62次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝颈静脉回流征阴性，麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常，四肢肌力肌张力正常，右侧上肢手术部分未见出血。双下肢未见水肿，生理反射存在，病理征未引出。患者病情稳定，患者要求出院，办理出院。

按：患者老年，以"胸闷、胸痛反复发作1周"为主诉入院，辨病属胸痹病范畴，患者中老年男性，年老体弱，耗伤气血，心气不足，鼓动无力，而致气虚血痰，结合其胸闷、胸痛，口苦咽干，大便干，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦涩。目前考虑少阳机枢不利，痰热瘀滞。小柴胡汤和解少阳，桂枝茯苓丸祛湿泄热通便。两方合用机枢利，痰热清，瘀血通，诸症悉平。

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