郝万山讲伤寒论笔记

少阳病

少阳病的提纲

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

口苦—苦为火之味，五脏六腑有火都可能引起口苦，少阳胆腑是内藏精汁，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎上。

咽干—少阳郁火伤津。

目眩—少阳郁火循经上扰清窍，少阳胆腑有火，循经上扰清窍。

 

少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

两耳无所闻—耳聋，少阳经脉受邪，经气不利。

目赤—既可以是少阳经气被郁，也可以是胆腑郁火上扰，经证，腑证都可。

胸中满[men4]—少阳经脉受邪，少阳经气不利。

烦—心烦，指的是少阳郁火循经上扰心神，这属于少阳腑热。 既有经脉受邪的证候，也有胆腑郁火循经上扰心神的证候，体现了少阳病经腑同病的特点。

吐下则悸而惊—吐下以后，伤心气，心虚则悸；伤胆气，胆虚则惊。

 

伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。

脉弦细—弦是主少阳气郁。

头痛—偏头痛，邪在经，少阳经脉行于头身的两侧，少阳经脉受邪，经气不利，筋脉拘挛、气血失和。

发热—胆腑郁热，少阳病的热型有两个，当寒邪在经的时候，正邪分争，互有进退，即往来寒热，但是当邪郁胆腑的时候，这个邪气就完全化热，因为少阳是藏相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，所以它就不是往来寒热了，它就是持续的发热。

少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈—对于少阳病来说，发汗不能驱除少阳经脉中的邪气，只能伤少阳的正气，或者伤了人体的阴液，津液被伤，邪气化燥就会成实，于是乎就使少阳之邪内入阳明，出现了谵语，谵语是胃中燥热盛的表现，这属于胃，如果通过饮食调节，通过自身的康复机能的调节，胃气调和了，这个病就好。

胃不和，烦而悸—如果胃不和的话，出现"烦而悸"，悸显然是发汗以后，伤了心气的表现，心气被伤，心神不宁，就出现了心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心，又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰心就出现了烦。

 

一、小柴胡汤（少阳经腑受邪，枢机不利）

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

往来寒热—寒邪在少阳经，而少阳为小阳，其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。

胸胁苦满—少阳经是布胸胁的，少阳经别也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利。

嘿嘿不欲饮食—少阳受邪，疏泄失司，胃气失和。

心烦喜呕—心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通，所以胆腑郁火上扰心神有心烦。胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾，胃气上逆。

或胸中烦而不呕—胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。

或渴—胆腑郁火伤津。

或腹中痛—木郁土壅、脾络不和，脾主大腹，肚子痛责之于脾，脾络不和，气滞血结，出现了腹中痛。少阳兼夹太阴里气不和，腹中痛。

或胁下痞硬—胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结。

或心下悸—三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮凌心。

小便不利—三焦水道不调。

或不渴—没有明显的伤津液。

身有微热—太阳表证，可兼有太阳表气不和。

或咳者—三焦失调，小便不利以后就有水饮邪气内生，水邪犯肺。

少阳病的四大主证：口苦、咽干、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。

 

柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能。

胸烦不呕除夏参，萎实一枚应加煮；若渴除夏加人参，合前四两五钱与，

萎根清热且生津，再加四两功更巨。腹中痛者除黄芩，芍加三两对君语；

胁下痞硬大枣除，牡蛎四两应生杵；心下若悸尿不长，除芩加茯四两侣；

外有数热除人参，加桂三两汗休阻；咳除参枣并生姜，加入干姜二两许，

五味半升法宜加，温肺散寒力莫御。

柴胡40克，黄芩15克，人参15克，半夏15克，甘草15克，生姜15克，大枣四枚。

柴胡解经邪，解表；黄芩是清热药，可以清腑热；半夏和生姜辛散，疏肝解郁、疏理少阳气郁，助柴胡以解郁，化痰、消饮、去水，和胃降逆止呕；人参、甘草、大枣，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡的带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。第二个作用是补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻。

柴胡解热， 20克，30克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20克、30克，要疏肝的话，10克就够了。用柴胡升阳，5、6克就够了。补中益气汤里的用升麻、用柴胡，柴胡量就不能大，3-6克不要再多了，在补气的基础上升一升阳气。在临床上应用的时候需要注意。

 

现代应用：1.治疗发热性的疾病，治疗各类型发热性的疾病。

2.治疗消化系统疾病，慢性肝炎在小柴胡汤的基础上，再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖虫，抗肝纤维化。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金。慢性胰腺炎也经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病，小柴胡汤用的机会很多。

3.精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗各种神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能证都有一定的疗效。

精神抑郁证：第一组症状：情绪低落、精神抑郁，郁郁寡欢、兴趣减少。第二组症状：食欲减少，全身重度的乏力，有自杀想法。第三组证候：思维迟钝。第四组症状：动作迟缓。

 

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

血弱气尽，腠理开，邪气因入—正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪。，实际上也是其他六经病的成因。

与正气相搏，结于胁下—和正气相争，胁下少阳所过，少阳本经直接感受外邪而发病。

正邪分争，往来寒热，休作有时—寒在经、正邪相争，寒邪占优势就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪，阳气占优势就不恶寒而发热，正气时进时退。

嘿嘿不欲饮食—胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现。少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。

藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也—解释少阳喜呕的病机。克我者为高，我克者为下。木和土的关系，木为高，土为下，因为是木克土。少阳胆腑有病，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，"故使呕也"。

服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治—吃了小柴胡汤，少阳邪气已经解除了，仍然有口渴，这说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，按照治疗阳明热盛的方法去治疗，这就叫以法治之。

 

本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满—这是邪在少阳经，少阳经气不利的表现。

干呕不能食—是胆腑有热，提示了邪在腑，又是经腑同病的特征。

往来寒热—是寒邪在少阳经。

尚未吐下—如果没有经过误治的话。

脉沉紧—少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。

 

小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。

 

二、小柴胡汤其他适应症

（一）少阳不和兼太阳表证

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

伤寒中风—是指的太阳伤寒或者太阳中风。

却复发热—又出现了发热。原来有发热，等寒战的时候，就没有发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现。

汗出而解—见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。

 

（二）少阳不和兼阳明热郁

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

阳明病，发潮热—有潮热，才说它是阳明病。"其热不潮，未可与承气汤"，言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的适应证。

大便溏—首先它不是大便燥结；如果是热结旁流应当是下利清水、色纯青，而这里只是大便溏。并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确，那就看看小便，"小便数多知便硬，无苦数少是津还"，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。

胸胁满不去—这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而且强调了胸胁满闷而不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。

与小柴胡汤—用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了，所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。

 

（三）少阳不和兼阳明不大便

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

胁下硬满—这是少阳经中有邪、少阳经气不利。

不大便而呕—少阳三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润的不大便。那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。

舌上白苔者—说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润。

上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解—小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说"胃气因和"，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是上焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因所在。

 

（四）三阳同病

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

伤寒四五日—一个外感病四五天的时候，也不是

身热，恶风—这应当是太阳表证。

颈项强—颈是脖子的两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳明经经气不利。

胁下满—胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经脉不利。

手足温而渴—阳明主四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。"手足温而渴"是热在阳明。

 

（五）阳微结证

伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

伤寒五六日—一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。

头汗出—三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。

微恶寒—太阳表证。

手足冷—是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末。

心下满—这是少阳气郁。心下少阳经分支所过，少阳气郁有心下满。

口不欲食—胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。

大便硬—是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的"大便硬"是阳明有热结。

脉细—应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。

此为阳微结—说这就是阳微结证的临床特征。

必有表，复有里也—既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，

脉沉，也在里也—主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。"阳微结"有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来"也在里也"。

汗出为阳微—把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？

假令纯阴结—纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结为主。假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话。

不得复有外证—那就不应当有外证，不应当有太阳病，

悉入在里—应当全是里证，"此为半在里半在外也"，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，

虽脉沉紧，不得为少阴病—沉紧或者沉细，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，

所以然者，阴不得有汗—之所以这样，阴证是没有汗出的。

今头汗出，故知非少阴也—现在有头汗出，少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。

可与小柴胡汤—应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。

设不了了者—吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，"得屎而解"，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。

小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤。小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。

 

（六）少阳兼里虚（少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳）

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

阳脉涩—阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。

阴脉弦—脉沉取有弦像，即脉沉弦。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。

法当腹中急痛—这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。木郁乘土，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。

先与小建中汤—小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，气血两虚。

不差者—不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。

小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。

 

少阳病兼证

一、柴胡桂枝汤证（少阳病兼太阳表）

伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

太阳伤寒六七日—太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经呢，从临床症状来看。

发热、微恶寒—是邪气还在表，表邪生重不重呢，不重，只是微恶寒。

支节烦疼—四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵袭四肢。属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。

微呕—这是胆热犯胃，少阳热邪不重，只是轻度的呕吐。

心下支结—胆气内郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经腑同病。少阳邪气不重。

柴胡桂枝汤主之—有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。

 

小柴原方取半煎，桂枝汤入复方全，阳中太少相因病，偏重柴胡作仔肩。

桂枝8克，黄芩8克，人参8克，甘草5克，半夏8克，芍药8克，大枣两枚，生姜8克，柴胡20克。

桂枝、甘草：补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。

 

现代应用：1.各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。

2.各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的。

3. 精神神经系统的疾病。精神抑郁证:柴桂温胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸(人参、茯苓、菖蒲、远志)，有党参、有人参、有茯苓，重证的病人用人参，轻的病人用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。 老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛。

4.治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂枝汤。

5.治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。  

6.治疗不安腿综合证。讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的。

 

二、大柴胡汤（少阳病兼阳明里实）

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利。

胸胁满—少阳经气不利。

呕吐—胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的证候表现，经腑同病。

日晡所发潮热—典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。

已而微利—过了一段时间以后，有轻度的下利。

此本柴胡证，下之以不得利—这原本是大柴胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。

四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。

 

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

热结在里—是热结在阳明。

复往来寒热—少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当然要用大柴胡汤来治疗了。

大柴胡汤的适应证之一：是少阳不和兼有阳明里实。

 

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，下之则愈。

太阳病，过经十余日—太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，泻下两三次，又过了四五天，柴胡汤证仍然在，继续给他用小柴胡汤。

呕不止，心下急—是少阳兼有阳明里实。心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。邪热与胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。

郁郁微烦—这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、内敛、内聚，因此表现不了更多的烦。

大柴胡汤的适应证之二：胆腑的热实证。急性胆囊炎、胆道结石急性发、急性胰腺炎

 

大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，排入十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道来排出体外。用芍药显然是养血柔筋，缓急止痛。

 

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

伤寒发热，汗出不解—外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。

心中痞硬—这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕吐是胆热犯胃，

呕不止—胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。

下利—胆腑实火下迫肠道就出现了下利。

大柴胡汤治疗胆腑热实证。特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别注意阳明病，心下硬满者，不可下，所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临床表现。

 

阳明病，发汗汗多者，急下之，宜大柴胡汤。

大柴胡汤的适应证之三：代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹满，杂病腹满之实证。

 

柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。它一定要用大黄。大黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴，这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，少阳不和兼有阳明里实。

 

大柴胡汤的适应证之四：治疗差后复发热而脉沉实者。

病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤。病后复发热，脉沉实的应当用下法，不用承气汤，而用大柴胡汤。脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。

 

大柴胡汤的适应证之五：治热厥属于里热实证者。

伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。热厥里热已成实，用大柴胡汤。

 

八柴四枳五生姜，芩芍三两二大黄，半夏半升十二枣，少阳实证下之良。

小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳实所组成的。大柴胡汤适应证的一个很主要的临床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。

 

现代应用：1.大柴胡汤治疗重证急性肝炎常常加茵陈，茵陈可以用到30克、50克、100克，这是一天的量。

2.治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。

3.治疗单纯性肠梗阻。大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，是单纯性的肠梗阻。"腹满不减，减不足言，按之则痛"

4.急性胰腺炎：清胰汤：柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝。

5.治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作。对于胆囊结石排石效果比较差。胆道结石在急性发作的时候，寒战高热、胆绞痛、黄疸。用大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，可以加元胡，加川棟子（金铃子散）。川棟子里头有川棟子素，胃溃疡能够引发胃痛，用元胡可以，用上川棟子他疼痛会加重。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，所以五灵脂不用，川棟子也很少用，关木通是马兜铃科的植物，会导致肾功能的衰竭。

 

三、柴胡加芒硝汤（误用辛热的泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去）

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利。今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

胸胁满—少阳经气不利；

呕吐—胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的证候表现，经腑同病。

日晡所发潮热—典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。

已而微利—过了一段时间以后，有轻度的下利。

此本柴胡证，下之以不得利—这原本是大柴胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。

今反利者—现在这个病人反而有轻度的下利。

知医以丸药下之—知道别的医生用过泻下的丸药。

此非其治也—这就不是正确的治疗方法。

潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之—前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实证的表现。现在大便通了，阳明实热没有去，是先泻下，还是先解表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此"先宜服小柴胡汤"先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。和解完少阳以后，仍然有潮热，后以"柴胡加芒硝汤主之"，加上一味芒硝来泄热。

 

小柴分两照原方，二两芒硝后入良，误下热来日哺所，补兼荡涤有奇长。

芒硝这个药，它是一个盐类，它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。仲景用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。

 

四、柴胡桂枝干姜汤（少阳不和兼有太阴脾虚）

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

伤寒五六日，已发汗而复下之—一个外感病五六天的时候，用了发汗又用了泻下伤脾阳，可能出现便溏。

胸胁满微结—这是少阳经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利。

小便不利—三焦气机失调，也是少阳气郁的表现。

渴而不呕—口渴是津液耗伤的结果，有津伤；"不呕"说明这个少阳的热邪没有犯胃。

但头汗出—三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。

往来寒热—是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。

心烦—胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。

为未解也—这是病没有好。

基本病机是少阳不和，三焦失畅。少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。

 

八柴二草蛎干姜，芩桂宜三栝四尝，不呕渴烦头汗出，少阳枢病要精详。

柴胡、黄芩—清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对少阳病的两大主要特征；干姜、甘草（甘草干姜汤）—温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳；桂枝—来生津止渴；牡蛎，牡蛎—散气机之凝结。

 

现代应用：抓住三个症状：第一抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。胁痛，胸胁胀满。第二抓脾阳不足、脾气虚。便溏，大便溏薄。第三就抓津液不足。口干，口渴。胁痛、口渴、便溏。

 

现代应用：1.慢性肝炎，湿热毒邪内郁，所用的基础方是柴胡12克，黄岑12克，土茯苓10到15克，茵陈12到15克，20克，风尾草12到15克，草河车10到15克，叶下珠10到12克，叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。风尾草，草河车中去掉一个药可以不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的，叶下珠用到10到15克，垂盆草，对乙肝的病毒有一定的抑制作用。炙甘草保护中焦，保护胃气，清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方。兼有血瘀，一个是胁部刺痛，肝区刺痛，γ球蛋白升高，这也提示了有血瘀的指征，加红花克，茜草10克，当归10克，白芍10克。如果有早期肝硬化的倾向，再加土鳖虫，土鳖虫又叫土元，加10克，泽兰10克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。还加莪术，白术。莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，面色黧黑而有油垢，这是湿毒，肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔厚腻，在基础工业方上加生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹叶12克，银花10克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓克，白术10克。基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果拉得比较重的，就直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

2.治疗糖尿病。有一个主证是口干、口渴、津液不足，当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，增强养阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补。

3.治疗慢性结肠炎。以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛。腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘脾闷是少阳气郁，用柴胡桂枝干姜汤加白术加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍，防风白术，再加乌梅，或者加藁本，藁本可以头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，可以治外在的风邪，也可以治肠道的说拉就拉，说痛就痛的肠道的风邪，所以防风和藁本都可以用于结肠过激综合证，过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多用6克。

4.治疗乳腺增生、肋软骨炎。抓三大主证，胁痛、口干、便溏。我们前面讲的是肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏。现在所说的乳腺增生，肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎胸胁的疼痛，伴有口干，便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤。但是要加软坚散结的药物，比方说夏枯草、昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。

5.治疗热病。比方说治疗疟疾，寒多热少的。治疗疟疾发热恶寒，寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄岑。

6.也可以治疗热入血室。热入血室证应当用小柴胡汤来治疗。对于有些热入血室证在寒热交作的基础上又有太阴脾虚的。

7.治疗胸膜炎，胆囊炎，有发热但要伴有便溏，伴有口干。

8.可以治疗感冒，感冒发热兼心脾慢虚，为什么在这里加了心？因为它有桂枝和甘草是补心慢的，而甘草和干姜是补脾阳的。所以感冒发热兼有心脾慢虚的，用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。

 

五、柴胡加龙骨牡蛎汤证（少阳病兼心胆不宁）

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

伤寒八九日，下之—一个外感病人，病程已经超过了七天，一个自然病程已经结束，所以病证将会发生新的变化。医生误用了下法。

胸满烦惊—少阳经有邪，少阳经气不利。郁火扰心，胃热上蒸。心神被扰，胆气被除数伤。

小便不利—是三焦不畅。

谵语—提示了阳明有热。

一身尽重—提示了热邪弥漫三阳经，三阳经气机不利。

不可转侧—热壅气机。

病机是邪气弥漫三阳，而以少阳郁热为主，又兼有心神被扰的"烦惊"，这样一个比较错综复杂的病机，所以在治疗上就用和解少阳，通阳泄热，重镇安神的方法。

 

参芩龙牡桂丹铅，芩夏柴黄姜枣全，枣六余皆一两半，大黄二两后同煎。

柴胡加龙骨牡蛎汤，它用柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣，没有用甘草，是小柴胡汤去掉了甘草，来和解少阳，畅利三焦是用的桂枝和茯苓，它不是有小便不利，这样三焦气化不利的表现，桂枝和茯苓，来畅利三焦。桂枝通阳化气，茯苓畅利三焦、利水。大黄来清泄阳明，因为它毕竟有谵语，有胃热，用大黄来清泄阳明。龙骨，牡蛎和铅丹这三个药来重镇安神。铅丹是铅的氧化物，主要成分是四氧化三铅，一定要用布包煎，量不要超过10克，不要让药粉直接入口，也不要久服，可以引起急性铅中毒，如果用药用的时间太长，可以引起慢性蓄积性铅中毒。用生铁落来代替，它同样有镇肝的效果，它是铁的氧化物。 共同组成的这个方子，就具有和解少阳、畅利三焦、清泄阳明、重镇安神的作用。它在精神方面涉及到心胆不宁，有心烦，有惊悸，这是心胆不宁。

 

现代应用：精神狂躁证

 

热入血室

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。

妇人中风—你看这是个太阳病，

发热恶寒—这是太阳中风的临床表现，

经水适—是月经刚刚来，就得了太阳中风证，

得之七八日，热除而脉迟—热除是表邪没有了，表证的发热消退了

脉迟，身凉—脉由原来的浮而数现在变迟了，这说明在表的邪气入里了，发热退了，脉也就变慢了。发热退，在表邪气入里。

胸胁下满，如结胸状—热入血室，血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以出现了胸胁下胀满疼痛，像结胸这样叫做血结胸。

谵语者—血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特征是暮则谵语，如见鬼状。

此为热入血室，当刺期门，随其实而取之—热入血室证是影响到肝经的气滞血结为实。

热入血室证影响到肝经的气滞血结。

 

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴用汤主之。

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时—是月经刚断，血室空虚。这个时候得了中风证，过了七八天，它的热型发生了变化，寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时，就是时作时不作。热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达，瘀热阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现恶寒，少阳阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。

其血必结，故使如疟状—血结以后导致的寒热如疟；

这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的要加血分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。

 

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

妇人伤寒，发热，经水适来—月经刚来的时候得的外感病，这就趁血室之空虚，外邪入里，形成了热入血室证。

昼日明了，暮则谵语，如见鬼状—这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结并且血热上扰，肝不藏魂。

无犯胃气及上二焦，必自愈—为什么要提出来无犯胃气？因为阳明腑实证有谵语，这个谵语不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语。

 

阳明病，下血，谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出则愈。

阳明病，下血—邪气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候，内入血室，和血相结。

谵语者，此类热入血室—和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语。热迫胞宫之血妄行，月经量增多。热迫血行，经量增多。

但头汗出—血热互结，热不得越。

刺期门—影响了肝经气滞血结，有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实，放血以后还可以出现濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散，汗出了以后，热邪还可以从表而散。