以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1987年6月15日凌晨1:15左右,南太平洋铁路运输公司(south Pacific Transportation Company, SP)的Extra 7791次货物列车与SP 7267次货物列车在亚利桑那州尤马附近发生正面冲突.调车长指示Extra 7791次沿着干线向西行驶后停车等待一列东行的列车通过,穿过西行的干线同时前往调车场办公室.然后站长原计划让Extra 7267次离开站场办公室,沿着东行干线向东行驶,停下来调整道岔,然后在东行的主干道上向东继续行驶.然而Extra 7267次越过了西行的干线,两列车发生正面冲突,导致Extra 7267次货车的机车乘务员当场死亡;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1987年6月14日晚20:35,南太平洋铁路运输公司(SP)Extra 7791次货物列车向西驶离亚利桑那州图森站.乘务员包括1名机车乘务员和1名列车长,他们在车头组还有2名制动员.机车乘务员报告说从图森到尤马的旅程平安无事,他们会了3列西行列车和几列东行列车,为了让Extra 7791次货车通过,它们被拉进了侧线待避

Extra 7791次距离尤马大约6mile时,尤马车长通过无线电通知列车员,他们将被安排在西行的干线上,然后列车将进入侧线停止.等待一辆东行列车通过Extra 7791通过,然后穿过侧线到东行干线逆行进尤马站货场.Extra 7791次不得不穿过东行干线,因为另一辆列车被困在以西的西行干线上无法运行

在进入尤马站并将列车降至限制速度后,Extra 7791次的机车乘务员试图联系车长,通知她他的列车到达但没有成功.第三机车组的首席制动员听到了这一尝试并与车长联系,他们重申了之前的指示并传达了额外的信息,即向东行驶的列车是Extra 7264次当时正在离开站场

当Extra 7791次接近时,机班二人意识到向他们驶来的东行列车在同一轨道上列车长向机车乘务员喊话警告,从辅助阀紧急制动.从正门退出机车司机室,从列车上跳下来工程师从控制台紧急放置列车气闸从后门退出机车控制舱.几秒钟后也就是1:15左右,Extra 7791次与SP Extra 7267次发生正面冲突.2名制动员都没有意识到即将发生的碰撞

Extra 7267次是一列无守车的货物列车,乘务员由1名机车乘务员,1名列车长和2名制动员组成.Extra 7267次的机组人员在6月14日晚23:30左右接到通知,他们必须在6月15日凌晨24:45报到.所有成员接到值班电话时都在SP舱各自的房间里,舱务员作证说4张床似乎都有人睡过,机车乘务员房间的淋浴器也用过

大约中午12:30,列车长和机车乘务员分别到达站场,几分钟后他们进行了更详细的交谈,询问了列车长的社会保险号码和乘员号码以完成呼叫单,列车长说他随后分发了一份呼叫单,列车指令，列车长和两名闸工都说他们在和这名机车乘务员谈话时,没有闻到他身上有酒味他走路也没有摇晃,说话也没有含糊不清

车场主任说,当她在更衣室和车场办公室间的台阶上经过他身边时,她向他打了招呼:她还说那天晚上她没有再和他说过话

尤马夜班调度员是在她的书桌上Extra 7267次出站人员来到站场办公室她作证说很忙,然而她看见司闸员调车长说话,而他们在办公室里但不能听到院子里的谈话她进一步证实,几分钟后,她听到调车长通知额外7267东指挥,他的列车会过河,他们会去地铁,线的开关,据夜班调度员说.列车长回答说:好的

在对进站的Extra 7267次的一辆限行车进行了电脑查询后,车长走到门外给了列车长一份电脑打印出来的文件.她告诉列车长有问题的那辆车是正确的,可以向东开往图森.列车长口头上用一句脏话表示对指令的认可但调车长表示,她认为他听到他们后面司闸员表示,他当时走上楼发放,机车乘务员并不站在集团售票员作证说,赫尔不记得调车长给他任何指示关于道岔的位置在地铁根据调车长,乘务员的调车长说的最后一件事,她转身回到院子里的办公室,"别忘了道岔"这句话是对整个小组说的而不是对任何一个人说的,首席制闸员拿着电脑打印出来的信息.打电话给图森的调度员,自称是Extra 7267次的列车长.前制动员告诉调度员列车没有限制,没有限制车厢,我们希望把速度提高到55mph

调度员通知首席制动员,如果没有受限制的车厢,他将授权Extra 7267次以55mph的速度运行.首席制闸员随后通知机车乘务员他们的列车速度已提高到55mph,机车乘务员挥手表示同意

在最初的几次采访中,列车长和2位制动员通知NTSB,美国联邦铁路管理局(FRA)亚利桑那公司委员会(ACC)和SP,根据SP的操作规则,机车乘务员,列车长和制动员登上本务机车,后制闸长登上了重联机车.2名制闸员都撤回了他们最初的陈述并在NTSB的公开听证会上作证.机车乘务员和制闸长登上了本务机车,列车长和后制动员登上了重联机车

车长说当Extra 7267次发车时,她听到无线电广播说待会儿见.她认为从离开调车长还说,她观察到机车乘务员给挥手”她说她认为满足了出站要求,机车乘务员有权离开站场.尤马行车主任作证说,这个过程是他的理解与操作规则要求离开权威但这是过去实践尤马

第一个路旁的信号(信号7332)Extra 7267次遇到向东大约有1000ft的主要线路从办公室负责人司闸员作证说,信号显示一个黄色方面,他和机车乘务员称为前制动员进一步证实他和工程师讨论了信号系统是今晚可能又搞砸了,司闸员也表示,在这个位置信号系统往往是错误的,并显示出来没有明显原因的限制性信号

主制动员作证说,他和机车乘务员都观察到7340号信号机在红色的基础上出现了一个红色的信号,他们都称这个信号为Extra 7267次驶近.当列车即将停止时后制动员进入本务机车的司机室.此时发出红色的信号,根据后制动员的说法,红色的热发动机,报警灯被亮起他不熟悉该类型机车单元的电气面板.当主制动员开始跟随后制闸员走出车门时,机车乘务员要求主制闸员检查该单元的水,他独自在本务机车的司机室里

一名SP特工(铁路警察)表示,当时他在在线路附近巡逻,在7340号信号机以西的地方看到了Extra 7267次货车

制动员作证说,当他经过重联机车的控制室时,他向列车长讲述了这个单元的问题以及他是如何试图解决这个问题的.闸长也没有提及机车乘务员独自在本务机车单元或地铁交叉开关的位置时,当闸长无法从重联机车的电气面板解决问题时,他离开司机室去与后制动员一起

制动员证实从机车水窥镜内看到有足够的水,所以他们开始关闭机舱门头司闸员关闭了门在消防员的单位当他听到减速板适用于紧急情况他说他抬起头,看见一个红色的振荡紧,之后立即跳车.后面司闸员已经开始离开,后他在结束后第二机车单位当他听到减速板适用于紧急,看见一个红色的振荡光的反射后司闸员作证说,他当时下了火车,在铁轨边跑他估计30-45ft从Extra 7267次与Extra 7791次相撞时以东约933ft的制动员估计,列车已经走行约100ft才跳车.碰撞事故中的2名制动员都作证说,他们不知道自己乘坐的列车已经穿过了道口

本次事故

列车长作证说.虽然他坐在重联机车的机车乘务员座位上,他无法告诉他的列车已经通过了交叉路口,他在碰撞时通过感觉列车的速度为10mph.他不知道他所乘坐的单元上的速度表位于哪里(速度表位于所有SP机车乘务员座位的正前方)列车长说,他不记得在紧急情况下听到空气制动.他不知道即将发生碰撞列车长进一步证明他认为列车长负责列车,但他没有与机车乘务员或制动员讨论列车指令,最高授权列车速度,标准时间,携带的危险物质,TCC格式204,出发路线,出发权限,机组人员配置或限制车厢.尽管列车长知道重联机车运行不正常,他既没有采取行动也没有指示制车长检查问题.当制车长开始试图确定机车的问题时,他没有提供任何协助.列车长证实在事故发生当晚,他没有向任何机组人员发出任何有关指示

SP尤马站长在事故发生后15min内到达了站长办公室并与之进行了交谈.当时站长告诉列车长,她已经2次告知关于道岔的事情

6月15日下午17:31左右,站长在对一名SP官员的采访录音中提出了一个问题,即机车乘务员是否喝酒.她说她两次检测到机车乘务员身上有(她认为是)酒精的气味,她没有采取进一步行动来证实或否认她的怀疑她没有拒绝机车乘务员的服务也没有在事故发生前告诉她的主管.她进一步说,在尤马担任站长的7个月里她观察到机车乘务员关于“六次”,她认为机车乘务员一直喝“4-6次”公寓的女仆作证说,她没有看见机车乘务员晚上的事故,但这在其他场合,事故发生在6个月前,她观察了机车乘务员在一个条件,她认为“喝醉了”,而他在公寓与女佣交错时,他走了,眼睛发红身上有酒气.她进一步作证说她只在机车乘务员住时看到他处于这种状态,他通常是一个人,总是直接回自己的房间而且当他离开去上班时,从未(看到)他喝醉过

6月15日晚些时候,站长在NTSB调查员在场的情况下对联邦铁路局检查员说,在她向NTSB提交的最初声明中,当他们通过步骤时她闻到了机车乘务员身上的酒精.在NTSB的公开听证会上站长拒绝讨论她是否闻到了机车乘务员身上的酒味,她对确定来自机车乘务员气味的性质没有定论

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

在碰撞过程中,来自列车Extra 7267次的本务机车(SP 7267)在列车Extra 7791次的本务机车(SP 7791)的下方,SP 7791穿透了SP 7267 22ft.穿透完全穿过了SP 7267的司机室,在碰撞事故中发生死亡的机中碰撞桩被弯曲

事故中,SP 7267号机车被毁,另外3台中破,Extra 7267次第28,29位车辆报废,第30位中破,第60位前台车脱轨

人员信息

站长琳达·C·乔奇

站长乔奇现年37岁,于1977年4月22日入路SP铁路公司.作为一名制动员学员,1977年5月22日乔奇小姐获得了制动员的资格,1979年4月15日被提升为列车长,1986年11月成为尤马站站长,她目前正在参加SP操作规则的考试

Extra 7267次

机车乘务员拜伦·W·加里根

工程师拜伦·W·加里根,殁年58岁,于1951年3月13日入路SP铁路公司,是一名副司机学员,1951年6月21日获得消防队员资格,1961年10月26日晋升为机车乘务员,他正在参加SP要求的操作规程考试

列车长拉尔夫M.米勒

指挥拉尔夫·M·米勒59岁,1953年6月12日被SP雇用成为一名实习制动员;1953年6月27日获得制动员资格,1959年12月9日晋升为列车长

首席刹车员罗伯特H.格拉瑟

罗伯特·H·格拉瑟46岁,1959年4月29日被SP雇用是一名实习制动员;1959年6月4日他获得了制动员资格,1966年9月9日他被提升为列车长,他正在参加SP要求的操作规程考试

后制动员劳伦斯E.鲁尔

劳伦斯·E·鲁尔46岁,1966年3月17日被SP雇用是一名实习制动员;1966年3月25日他获得了制动员资格,1969年2月13日他被提升为列车长,他正在参加SP要求的操作规则考试

Extra 7791次

机车乘务员鲍恩·K·利特

机车乘务员利特现年43岁,1973年3月13日入路SP铁路公司成为一名副司机学员,1973年4月1日他获得副司机资格,1974年2月14日他被提升为机车乘务员;此时的他正在参加SP要求的操作规则考试

列车长切斯特·L·摩尔

列车长摩尔,55岁,于1959年4月20日入路SP成为一名实习制动员,1959年5月12日获得制动员的资格,1966年9月9日他被提升为列车长

首席制动员罗纳德·L·芬克

制动员芬克现年39岁,于1972年1月入路SP成为一名实习制动员;1972年2月10日他获得了制动员资格,1975年4月15日他被提升为列车长

后制动员罗纳德·A·帕克特

后制动员帕克特现年38岁,于1970年4月3日入路SP铁路公司.1970年4月26日他获得了机械师资格,1969年4月15日他被提升为列车长.他正在参加SP要求的操作规程考试

列车信息

Extra 7267次

事故列车由4台机车重联牵引,本务机车GP40 7267,重联机车B30-7 7782;编组130辆(28载货102空)全长8463ft,总重6834吨

Extra 7791

事故列车由5台机车重联牵引,本务机车B30-7 7791,重联机车为EMD GP40-2,SD40-2和SD45-2,编组60辆,总重4388吨,计长162.6

在残骸清除过程中,Extra 7267次上的重联机车(SP 7782)在抵达尤马时正在空转.该机车在没有发生事故的情况下投入运行,然后用了大约14h来清理残骸并为列车线路充电进行气制动测试,当时该机组的运行没有发现缺陷,后来在萨克拉门托的SP机务段对该机组进行了机械检查.没有发现与该机组装载能力相关的缺陷

SP公司的洛杉矶分局机械官作证说,自1972年以来SP公司购买的所有机车都让制造商在车头和车头后部安装了攀缘杆.虎头架的设计目的是为了保持车钩向下并承受与车尾相撞时产生的纵向力他知道没有任何虎头架能承受两列货运列车迎头相撞时产生的纵向力联邦政府对虎头架没有标准或要求

SP机车配备了碰撞桩.碰撞桩位于控制室前方的短罩内,SP洛杉矶分局的机械师说碰撞桩的设计规格为左侧297,000磅,右侧249,000磅,这些值是在一个点上测量的.即使是在底部框架成员的顶部,它们也附加在一起.碰撞柱的设计可以抵抗左侧166,600磅和右侧95,700磅的弯曲力这个弯曲力将施加在底架顶部以上18in的地方对于碰撞柱没有联邦标准或要求

SP的货运机车车队主要由GE和EMD机车组成,该部门的机械官员进一步说主框架是机车最坚固的部分,主框架的设计是为了承受GE机车上15,000吨列车的常规牵引负荷,主框架的横梁位于ATR铁路顶部的67 75in.EMD机车的横梁位于61 75in.主框架的高度ATR没有联邦标准

操作方法

尤马站是洛杉矶洛杉矶站和图森站间的分割点(MP 732 5-MP 737 4)在这些分割点内的列车运行由尤马站站长,适用的操作规则和闭塞信号指示指导.尤马站两侧的列车运行由中央交通控制中心管理,从MP 732.5向西的洛杉矶调度中心,从MP 737向东的图森调度中心

93号操作规则的适用部分规定

车场限行规则在车场限行范围内,干线可供列车使用,不能防止其他列车或机车行驶

在站场范围内的移动必须以限制的速度进行,除非干线已经通过清场,限进,提前进场或分流清场信号被告知已经清场

除非得到车场长或其他授权员工的授权和保护否则不得逆行

多条干线从MP 737 4延伸到MP 734 3(地铁线路)向西的干线被指定为1道,向东的干线被指定为2道,详细内容见时间表操作规则153时间表说明规定尤马间的MP 734 3和MP 737 4列车和机车可以使用主轨道的任何一个方向,由信号指示,两个轨道都配备了ABS,管理列车在任何一个方向的运动

运行规则153状态

多条干线当有多条主要轨道在运行时,每条都有名称和编号.必要时轨道的使用将在时刻表上标明;双轨从MP 732 5延伸到MP 734 3(地铁)两条轨道都配备了ABS,管理随着交通流行驶的列车,对逆行的列车没有信号

1985年10月28日SP采用的《通用操作规则》包括以下定义

交通流量规则规定的列车在主干道上沿一个方向的运动

双线(Double Track)两条主要轨道,其中一条上的车辆流向指定的方向另一条则相反

限制速度一种允许在一半视野范围内停车的速度,没有列车,机车,车辆,停止信号,脱轨器或没有正确排列的道岔,不超过20mph

操作规则80(A)规定

重复指示口头收到的与火车或发动机运动有关的指示或信息必须由接受此类指示或信息的员工重复

操作规则104(C)部分规定

交叉道岔和侧边的道岔正常位置是为交叉运动以外的其他目的而排列的,它们必须排列在正常位置除非为了通过它们立即移动而改变时

事故发生前大约45min,当一辆无车列车通过地铁的交叉道岔时尤马车长的指示将交叉开关颠倒了过来.SP系统规则和安全经理和尤马车长都表示,车长无权指示乘员在尤马车长处将交叉开关进一步颠倒过来证明,尤马站站长过去的做法是不排队这种做法违反了规定的操作规则

根据SP可以通过适用的时间表或一般顺序修改操作规则以考虑到现场的具体情况.在事故发生时生效的西部地区第1号时间表中有几个地方修改了104(C)规则,允许列车从交叉开关反向离开但尤马没有修改该规则

106号运行规则部分规定:

列车长和机车乘务员有责任确保列车的安全和保护并遵守规则,在规则未规定的情况下必须采取一切预防措施进行保护

(1)列车的总指挥和管理属于列车长,列车上的所有工作人员都必须服从他的指示,除非他们不会遵守任何危及列车安全或涉及违反规则的指示.如果列车长对操作权限或安全有任何疑问,必须咨询对列车安全和正确操作负有同样责任的机车乘务员

操作规程第212条(关于列车指令)部分规定:

检查是否正确在收到列车许可证后必须立即由被呼叫人和其他乘务员仔细检查是否正确.必须知道它们的地址是正确的,许可证和路票与收到相符.所有乘务员都有责任遵守列车订单的要求并互相提醒订单的内容

操作规则106(A)部分规定:

最高速度列车员和机车乘务员共同负责确定列车或机车的运行.最高授权速度不得超过该速度.在碰撞发生前Extra 7267次正在穿越地铁线路交叉路口,其记录速度达到了16mph.时间表规定通过该交叉路口的最大授权速度为10mph

西部地区时间表特别说明:C-2部分将列车速度限制在45mph,如果有SP计算机标识为“GP”的空车被携带,在Extra 7267次的第76辆车是一个空车.363116号列车的不安全车厢位置GP可能不能被正确携带,有45mph的限速

西部地区列车时刻表特别指令E节规定列车补编限制,如果“列车已通过TCC格式204”,SP部门官员或列车调度员可豁免列车遵守某些限制.这种豁免方法不适用于C节所述的条件

MP 734.3和MP 737.4间的尤马列车和机车可以在任何方向上使用干线,由信号指示控制

操作规则317部分说明

①在分段系统限制范围内通过手动操作或弹簧道岔进入干线.在列车进入干线前机组人员或扳道工必须打开道岔并在道岔处等待5min以建立分段信号保护

②当区段占用指示器显示区段畅通时

③当干线移动的闭塞信号显示继续指示时

④当主轨道上的运行信号显示没有任何方向的列车驶近时

操作规则第620条部分说明:

在可行的情况下货物列车头部的乘员必须乘坐在机车司机室内.当列车长乘坐头部时他将乘坐在司机室内

SP系统的规则和安全经理证明:620号规则的“在可行的情况下部分被解释为.如果控制机车配备了3个座位,那么列车员和一个刹车员就必须坐在该单元的控制室里.Extra 7791次的列车员证明,虽然他的列车的本务机车有3个座位,他进一步证明这是一种常见的做法Extra 7267次的列车长证明他相信列车长可以在一辆无尾列车上“想去哪儿就去哪儿”

信号系统

1987年6月15日凌晨5:30左右,对与事故有关的信号继电器的位置进行了观察和记录然后在白天用带锁锁住继电器的情况,联邦铁路局信号检查员和SP信号人员对信号系统进行了广泛的接地电阻和交叉电路测试,所有测试均为阴性,表明接地不适当或任何交叉电路

6月15日晚,在列车和残骸被从轨道上移走后进行了完整的信号操作试验.该试验包括对各种信号块进行分流和观察信号方面,操作与信号块相关的每个手动开关和观察信号方面并在观察信号方面的同时,用滚动分流器模拟列车运动.该测试没有模拟轨道上的垂直负载也没有观察地铁上的块占用指示器的各个方面,所有信号都显示出适合各种模拟轨道占用条件的适当方面.信号继电器按描述定位导致以下信号方面

医学及病理学信息

事故发生后根据第219部分的要求,两列车上幸存的机组人员必须提交血液和尿液样本进行毒理学测试,此外还采集了死亡的机车乘务员的组织样本,因为尤马的调车长职位不在服务时数法的涵盖范围内,然而联邦铁路局对事故后毒理学测试的要求并不适用,关于毒理学测试的SP政策要求任何处于安全敏感位置的员工都要接受测试,SP考虑到调车长的位置在这个区域内.因此它获得了尿液样本

幸存的乘务员于6月15日凌晨2:30左右被送往尤马地区医疗中心(YRMC)进行医学评估并采集血液和尿液样本以供后来的毒理学检测,YRMC提供了医疗但拒绝采集样本,尽管没有乘务员反对提供样本

在YRMC于6月15日拒绝采集样本后,SP立即在尤马寻找一个医疗设施.该医疗设施可以提前开放以采集样本,当地医生同意并在上午7:00开放了他的办公室,幸存的乘务员被送往第三个医疗设施(紧急护理)他们在那里为SP的毒理学测试项目提供了尿样,车长也在紧急护理中提供了尿样.上午11:50分左右,机车乘务员的遗体从残骸中移出并被送往YRMC采集了肺,肝,肾,肠液,玻璃体和血液样本

罗氏公司对7名幸存乘务员的毒理学测试结果显示:乙醇,苯丙胺,巴比妥酸盐,苯二氮卓,大麻素,可卡因,甲喹酮,阿片类药物,苯环利定,美沙酮,丙氧酚,哌替啶,三环,苯妥英(phenytoin)的存在呈阴性.经气相色谱/质谱分析证实为309ng/ml的恶西泮,恶西泮是一种镇静催眠药物.站长列出了她服用的药物为甲状腺药物.萘普生,泰诺加可待因和雌激素.站长证实她服用了一种药物

7名幸存乘务员的CHT测试结果为阴性,在死亡的机车乘务员4个样本中检测到乙醇.玻璃体在0.16g/100ml;肝脏为0.02g/100g肾脏为0.11 g/100g,肺部为0.03 g/100g未鉴定出其他药物

从死亡的机车乘务员身上采集组织样本的法医告知NTSB:躯干和四肢有大面积的创伤,从双眼取出玻璃体液未发现出血或其他污染的证据.正因如此,玻璃体液的毒理学似乎比来自心室,胆汁或肾,肝和肺切片的血凝块更可靠.据报道,死亡原因是腹部和胸腔的实质器官遭受巨大创伤,躯干明显受压截骨器官广泛剜出内脏

工作时间

联邦铁路局安全副局长表示,在联邦铁路局的分析后斯帕克斯的站长已经受到了《服务时间法》的保护,该分析是由代表斯帕克斯站长在致SP的一封信中提起的劳工诉讼引起的

你不应将联邦铁路局关于SP在斯帕克斯的调度员的决定解释为表明联邦铁路局已经就该法案对你铁路上其他地点的调度员的覆盖范围达成了结论.必须分析每个地点的调度员的职责才能做出这样的决定

1987年6月15日事故发生后联邦铁路局对尤马车长的职责进行了分析,事故导致尤马车长受到《服务时间法》的保护

气象信息

1987年6月15日下午13:15,亚利桑那州尤马天气晴朗干燥,气温87℉,风速7mph,能见度7mile

原因分析

站长本可以把Extra 7791次开到东行干线上的尤马,让他们停在地铁线路上等东行列车穿越到西行干线上,在东行列车畅通后把道岔排成直线进行直通运动,然后继续站场办公室往东的主要跟踪机动要求的重新定位道岔只有一次(由西行的列车)和将道岔位置直接通过运动机动调车长显然计划,如果它成功了,需要重新定位的交叉开关由列车和离开了道岔在反转位置,即使两列车在同一轨道,如果两列车都以限制速度运行事故仍然是可以避免的

由于Extra 7991次没有运行监控或速度记录设备,NTSB无法根据跳车和留在车上的机组人员的受伤性质以及紧急情况下列车空气刹车的时间长度,最终确定Extra 7991次的运行速度或者在碰撞时是否停止.NTSB认为Extra 7791次在碰撞时要么是停止的要么是几乎停止的.NTSB认为在碰撞前,Extra 7791次正在以限速运行

当Extra 7267次接近7340号信号时,机车乘务员和制动员都注意到信号上出现了一个红色覆盖着红色的部分要求列车停车,然后以限制速度前进.限制速度的基本原则是列车能够在视野的一半范围内停下来,但在任何情况下其速度都不应超过20mph.这一组合要求列车能够在一半的视野范围内停下来但在对7267号机车的运行监控数据包进行广泛的实验室分析后,列车的速度不能超过10mph.NTSB的结论是,Extra 7267次是在以16mph的速度通过限速10mph的道岔.NTSB还得出结论:Extra 7267次在碰撞前并没有以限速运行,如果Extra 7267次是在限制速度运行的,那么事故就不会发生

NTSB认为Extra 7267次的列车长放弃了他对列车运行的责任,他自己承认以及其他人的证词,列车长没有履行比较列车订单等基本职责;确定授权的列车最高速度确保危险品车厢的适当夹带,列车组成或空车限制,确定机组人员配置,确保发车权限;列车长应该履行这些职责然后他应该监督机车乘务员和制动员,以确保列车乘务人员了解他们对列车安全运行的要求并确保他们遵守所有适用的操作规则和指示.列车长未能履行这些职责就偏离了SP操作规则和政策

当站长通知Extra 7267次的列车长和制动员,列车已正确牵引向东开往图森时,她的行为是未经授权的.站长未列在西区列车时刻表特别指示(列车化妆限制)的E部分中,该部分包含某些计算机查询的条款允许特定的Sp官员对列车化妆要求做出例外

调车长的错误时复合头司闸员采取了不正确的信息,用它来不准确描述他的火车列车调度员当他要求这个速度增加导致分配器暂时增加额外的7267从45mph加速到55mph.列车长也验证了调车长提供的信息他也没有监控头司闸员所做的这些信息相对于Extra 7267次的运动.NTSB的结论是Extra 7267次被不恰当地允许以55mph的速度运行,这是基于站长和首席制动员的行为以及列车长的不作为

尤马站站长还违反了既定的SP操作规则,在事故发生前她指示无尾列车的乘员在地铁中交叉将交叉道岔颠倒.SP运营官员表示,站长无权发布违反操作规则的指令.NTSB认为在尤马,所有的站长都应该发布这样的指示.尤马站站长知道这种做法但没有采取行动,像在其他SP地点那样通过在时刻表上的特别指示使其成为合法程序,也没有采取行动使这种做法符合规则.NTSB认为为了使操作规则有效.当主管忽视或纵容违反规定的行为时员工就会对整个规则体系的可信度和适用性产生怀疑

NTSB认为,站长向列车长提供了有关地铁交叉道岔的位置和Extra 7267次的预定路线的信息,由于证词相互矛盾,NTSB的结论是车长认为Extra 7267次的制动员听到并理解了出发指令,但他显然并没有在交叉道岔上布置的任务应该由列车长或机车乘务员委派给其中一名制动员.当Extra 7267次在地铁停靠时2名制动员都和机车乘务员一起在本务机车司机室,因为他们主要考虑的是机车的机械操作,没有明显关注地铁上开关的位置.NTSB认为机车乘务员和制动员都不了解站场长为他们的列车预定的出发路线,根据第93条规则当列车离开尤马站时,Extra 7267次应该以限制速度运行,当机车乘务员在遇到交叉道岔颠倒时他本可以停车.如果两个道岔都是正常运行的,那么机车乘务员也可以停车等待5min然后继续通过交叉路口.在这两种情况下都不需要站长的授权来进行,两种情况都要求列车以限制速度运行

SP货运列车的机组人员安置要求要求机组人员坐在机车司机室内,根据可用的座位当列车长在列车的头部时,他们要求列车长坐在司机室内.由于Extra 7267和Extra 7791次的机车司机室内有3个座位,Extra 7791次的列车长和机车乘务员在司机室内,制动员在本务机车.Extra 7791次的列车长被不恰当地安置在司机室内.此外Extra 7267次的机车乘务员独自一人在控制舱内,列车长在本务机车.这种机组人员的安置也违反了SP的操作规则.NTSB认为这些乘务员明白对他们的要求但在事故发生前选择不遵守这一要求,在NTSB的公开听证会上,幸存的乘务员在宣誓后被质疑时撤回了他们最初的陈述

事故发生当天尤马站站长提出了Extra 7267次的机车乘务员是否清醒的问题并表示她认为机车乘务员在当晚晚些时候值班前一直在喝酒,她在NTSB的一名调查人员在场的情况下向FRA官员发表了声明,因此NTSB认为女仆的证词证实了机车乘务员的酒精问题尚未解决.因为站长说,她怀疑机车乘务员在事故发生前的大约7个月里喝了4-5次酒,没有采取任何纠正措施.NTSB的结论是机车乘务员饮酒和车长的不作为一直是尤马的一个未得到纠正的问题

生存方面

Extra 7267次的机车司机室被压碎并被冲击力向后推了约22ft.NTSB确定所有可占据的空间都被消除了,因此事故从机车司机室的任何位置都无法生还

1970年9月8日,在伊利诺伊州河谷发生了一起事故,在调查后NTSB向FRA发布了一份安全建议:要求及时改进铁路设备的耐碰撞性,特别是保护机车控制舱的乘客.1971年5月3日FRA在给NTSB的一封信中概述了对这一问题的关注并于1月16日与机车制造商,劳工组织,铁路运输公司和AAR召开了一次会议.1973年FRA向NTSB建议,它正在计划一个测试机车控制室的程序以确定机车驾驶室的耐撞性,该测试程序将对防爬坡装置和机车碰撞岗位和排障器设计要求提出要求

然而从1973年开始机车控制室委员会(LCC)就再也没有发布过机车结构设计的任何标准.NTSB调查了许多机车控制室不足以保护乘员的事故.目前没有关于机车底架高度的联邦标准,NTSB也不知道FRA制定了这样的标准,由于底架是机车结构设计中最坚固的部分.NTSB认为FRA应该制定一个兼容的机车底架高度标准

为了调查1983年4月13日在衣阿华州太平洋枢纽发生的事故,NTSB向FRA发布了安全建议R-83-102要求启动和/或支持一项设计研究以便在1984年4月30日发生不可避免的碰撞时,在机车司机室内为机组人员提供保护区域.FRA对这一建议作出了答复指出它打算开始对机车司机室的健康和安全问题进行安全调查,这将是今后一年一两次重大安全努力的主题

1984年7月5日在给FRA的一封信中NTSB指出,事故调查继续表明机车乘务员受伤或死亡是因为机车司机室或其部分在结构上没有承受撞击力的能力.NTSB敦促FRA在进行安全调查时注意到这一问题

1986年7月10日在对内布拉斯加州北普拉特附近发生的一起事故的调查中NTSB指出,研究这个问题的时间早就过去了.根据内布拉斯加州北普拉特事故调查的结果与目前机车操作舱的设计相比,头端工作人员应该得到更多的保护.1987年9月9日NTSB将安全建议R-83-102分类为“关闭-不可接受的行为/被取代”并发布了l安全建议R-87-23,该建议唿吁FRA要求机车操作舱的设计应为机车车厢内的乘客提供碰撞保护

1988年4月20日根据安全建议R-87-23.FRA回答说两家美国机车制造商将在20世纪80年代末考虑对其产品进行主要设计修改,FRA正在寻求推动两家制造商之间达成协议.包括对其新基本型号的司机室进行一系列设计改进,FRA还回答说其LCCC提出了一份具体的设计改进清单,在这些改进中短期内可能会实现改进.FRA打算就这些改进安排听证会虽然NTSB同意两家制造商间的协议是可取的,但鉴于多年来一直没有达成协议,NTSB质疑FRA在没有进一步监管行动的情况下实现这一目标的能力.虽然NTSB也同意LCCC的建议是可取的,但这些建议并没有解决出租车的耐撞性问题.此外NTSB质疑通过特别安全调查研究这一问题的必要性

尤玛事故的情况再次强调,需要改进和标准化的机车,为机上人员提供保护.因此NTSB重申其立场,即FRA应立即要求机车操作舱的设计为机车控制室的乘员提供碰撞保护.与此同时安全建议R-87-23处于”开放-不可接受的行动”状态

测试和研究

然而Extra 7791次的制动能力并没有因为一辆取消空气制动器的汽车而显著降低.NTSB担心的是Extra 7791次刚刚离开了一个SP中间检查点,列车的刹车没有符合FRA或SP的要求,因为列车必须停下来才能切断车上的空气制动系统.机车乘务员和列车长都证明Extra 7791次在离开图森后没有停止.NTSB只能得出结论:空气制动在出发前就被切断了.NTSB将继续松散地监测FRA放宽对500-1000mile的中间气制动检查的监管要求

医学和病理信息

在事故中死亡的机车乘务员各种组织样本上进行的滥用药物和酒精的毒理学分析是由CHT完成的,酒精是这些分析中唯一确定的

严重的外伤和延迟获取组织样本可能导致死后乙醇生成或暴露在空气中导致乙醇损失.因此NTSB依靠玻璃体来测定乙醇

法医调查人员进行了各种研究以确定血液,其他体液和组织中酒精浓度之间的相关性.总之死后数据支持一个普遍的论点即各种组织中的乙醇浓度根据各自组织的相对含水量而划分,如果血液乙醇和组织或液体之间的平衡已经建立,血液乙醇与其他液体或组织乙醇浓度的比例与血液与组织或液体的含水量比例不一致.最明显的原因是由于死亡前没有足够的时间来达到平衡

死后的研究已经确定了玻璃体乙醇浓度与血液乙醇浓度的关系,这些死后的研究支持了这样的论点即平衡状态下的玻璃体与血液乙醇浓度应符合玻璃体与血液水的比值即约为127.而实际的玻璃体酒精/血液酒精的比值在138到1.04间,扩散的主要原因是没有足够的时间来建立平衡.由于其相对隔离,酒精等药物的浓度在吸收阶段.玻璃体中的酒精浓度将落后于血液浓度(玻璃与血液的比率将小于127)据报道玻璃体中的酒精浓度在死后很长一段时间内保持不变,由于它是解剖分离的,它不太容易受到污染.此外由于幽默玻璃体葡萄糖和蛋白质含量低,它不太容易受到微生物产生乙醇的影响

法医注意到死亡的机车乘务员的眼睛没有外伤.他报告说没有出血或其他玻璃体污染的证据工程师玻璃体中的乙醇浓度为0.16%如果玻璃体和血液中的酒精已经达到平衡,那么血液中的酒精浓度将为0.13%左右.根据玻璃体和血水的比率为127从动物实验来看,血液中酒精的消除率明显低于乙醇从玻璃体内的扩散率.玻璃体内酒精浓度的下降受血液中酒精浓度下降的速率控制并与血液中酒精浓度下降的速率相同,因此玻璃体内酒精与血液中的酒精比率永远不会超过127玻璃体内酒精与血液中的酒精比率.在这种情况下根据玻璃体浓度计算出的血液酒精浓度应该是一个下限,如果没有发生平衡(工程师处于吸收阶段)血液中的酒精浓度可以高于计算出的13%但不能更低

尸检报告中的肝脏病理显示有中度脂肪变性在没有其他疾病的情况下.这种病理最可能的原因是过度饮酒这一信息加上机车乘务员之前因酗酒被解雇,表明酒精的使用对机车乘务员来说是一个持续的问题安全委员会得出结论.机车乘务员的血液酒精浓度在事故发生时是0.13%或更高.NTSB进一步得出结论:在血液酒精浓度下机车乘务员喝醉了

对调校员提供的尿样进行的毒理学分析显示存在309ng/ml的恶西泮.略高于300ng/ml的检测限恶西泮既是苯二氮卓的代谢物也是一种抗焦虑的处方药.NTSB称所服用的药物中没有一种含有恶西泮安全委员会无法将其确定为处方药,然而调车长没有提供恶西泮的处方.然而由于没有定量的血液样本值.NTSB无法确定该药物对她的表现可能产生了什么影响

如果根据FRA的事故后毒理学测试要求,在没有授权的医疗处方的情况下她的测试结果将被FRA认为是阳性的.因为在事故发生时联邦铁路局的职位不受服务时间法的管辖,FRA不要求进行毒理学测试.NTSB认为将事故后毒理学测试限制在服务时间法涵盖的员工中严重限制了测试计划的有效性

医疗设施不愿从幸存的机组人员身上采集样本进行毒理学检测,原因是担心可能承担责任.医疗设施确实允许在其房舍内从已故工程师那里采集样本并允许在亚利桑那州提供赔偿的情况下采集样本.FRA的条例对获得医疗设施合作采集样本进行毒理学检测没有具体规定该条例对受伤和无意识的雇员更具体(49 CFR 219 203 (d)(2))或死亡的雇员(49 CFR 219 207 (a, b， & c))NTSB认为FRA在1987年6月3日事故中没有响应SP的援助请求,FRA缺乏反应导致SP在1987年6月15日后立即寻求其他收集样本的方法.然而在这两起案件中,最终都采集了样本且从尤马调车长那里采集了样本.这很好地说明了SP对毒理学测试的承诺,如果FRA迅速而有力地进行干预本可以更及时地收集样本

NTSB认为FRA应将目前为昏迷和死亡的雇员提供的关于获得医疗设施合作的同样通知和援助程序扩大到未受伤的雇员,从车长和幸存的机组人员那里收集样本进行毒理学测试的延误使我们无法确定这些人是否使用了酒精.NTSB将在安全委员会目前正在进行的一项安全研究中讨论FRA关于控制酒精和药物使用的条例的执行情况.安全研究将讨论铁路行业和FRA对这些条例的执行情况,NTSB将发布认为必要的安全建议

管理监督

在1982年1月22日写给安全委员会的信中SP的首席执行官(CEO)详细说明了SP根据安全建议R-80-4采取的行动,该建议要求SP充分监督在换车站值班的运营部门员工以确保他们能够遵守所有相关的操作规则.该建议是由于1979年7月24日SP的两列车相撞而发布的,在那次事故中肇事列车的机车乘务员也在亚利桑那州尤马值勤,后来被发现在相撞时处于酒精影响下

NTSB在1973年6月25日发生在加利福尼亚州的SP列车相撞事件前的事件中发现了类似的情况,当时肇事列车的机车乘务员正在亚利桑那州尤马值勤

鉴于SP与NTSB就随意观察员工身体状况的官员的重要性达成的协议,NTSB对SP减少了在尤马的官员人员感到不安.在2月1日的一份报告中NTSB同意SP的说法,即在某些地点“由于地理位置的原因或者因为工作人员在离家很远的终端可能会在上班前喝酒,因此发生事故的可能性更大”.1988年给NTSB的信中SP详细说明了在尤马采取的行动以缓解那里遇到的问题,其中一项行动是建立一个终端管理员和3个助理列车长的职位.NTSB认为SP应该在尤马保持一个干部干部,足以提供一个24h值班人员包括周末和假期.NTSB认为大量违反规则的行为和此次事故的情况表明:不遵守操作规则是监管监督不足的结果,事故发生前发生了以下违反规则的行为:

1.干线道岔经常被放置不当

2.两列车上的列车长的位置都不正确

3.Extra 7267次被不恰当地允许以55mph的速度运行

4.在尤马站,一种不正当的列车发车程序被经常使用

5.Extra 7267次的机车乘务员和站长违反了SP的G规则

6.对违反G规则的怀疑没有采取行动

7.Extra 7267 East的列车长没有与任何乘务人员比较列车指令,标准时间或列车组成

8.Extra 7267次在通过交叉路口时超过了最高授权速度也超过了限制速度

9.规则G条没有常规填写

Extra 7791次在离开图森前没有接受适当的空气制动测试

1988年2月1日在写给NTSB的信中SP指出:在尤马站场办公室已经建立了一个简报室,根据SP的说法所有在尤马值勤的列车和机车的机组人员在值勤10min后到这个房间报告,他们在这个房间会见了一名操作官员,那时操作官与船员讨论即将到来的旅行并执行一份由三个问题组成的规则审查问卷并立即纠正任何错误的答案并就正确的答案和规则的应用达成谅解该计划的一部分包括观察每个机组人员以确定他们是否适合执行任务

1982年10月3日,密苏里太平洋铁路在阿肯色州的负鼠葡萄城附近发生了一起事故,NTSB向AAR成员发布了安全建议R-83-60,建议他们在机组人员换岗终端建立监督程序以确保所有在一天中的任何时间值班的操作部门员工身体健康并能够遵守所有相关的操作规则,SP对安全建议R-83-60的回应围绕其酒精和药物计划.包括:(1)对所有员工进行入职前的药物和酒精测试(2)与标准的定期体检相结合的药物和酒精测试(3)广泛的“非正当原因/合理怀疑”测试政策不仅包括工作时间还包括其他对安全至关重要的员工,安全委员会将安全建议R-83-60列为“不可接受的行动”NTSB将在该计划成熟时对其进行监控以确定此类议程是否有可能应用于其他地方

信号系统

在调查过程中NTSB发现尤马站的信号系统多次出现故障.事故发生前信号多次“安全故障”和他们继续“故障安全”在事故发生后一周至少两次安全委员会担心乘务员由尤马码信号系统可能没有完全相信,因为很多故障安全l董事会认为,信号问题的结果之间缺乏协调本地SP管理负责信号系统和本地SP管理负责跟踪维护安全委员会还认为SP应该采取行动,开发一个报告系统,当一个信号被报告不止一次有缺陷时该系统会提醒部门主管.NTSB认为,行政协调会向SP报告的地铁转向点违反了州和联邦法规应该立即修复或取消服务

服务时间

尤马的车长积极参与控制火车和发动机的运行,NTSB担心,尤马的车长在FRA在事故发生后开始评估前,没有被纳入服务时间的要求.NTSB进一步担心,内华达州星火在FRA在劳工行动后开始评估前站长没有被纳入服务时间要求范围.NTSB认为事故或劳工行动都不应该启动纠正行动,NTSB认识到职位是独特的,因为一些职位需要在服务时间下覆盖,而其他职位可能不需要SP的时间表表明,在许多情况下存在类似于星火和尤马的轨迹情况.NTSB认为FRA应该对所有非服务时间的SP车长的职责进行评估以确定他们的适当地位.NTSB进一步认为,FRA应该考虑延长该评估的范围包括全国其余的铁路

调查结果

1.Extra 7267次没有以限速运行

2.Extra 7791次以限速运行

3.事故发生时,Extra 7267次的机车乘务员血液酒精含量为0.13%或更高,他受到了酒精的影响和损害

4.在事故发生时Extra 7267次的机车乘务员违反了联邦法规和SP的G规则

5.尤马站站长违反了SP规则G,在没有授权和批准的医疗处方的情况下确认了可检测量苯二氮平的敏感毒理测试结果

6.尤马站站怀疑Extra 7267次货车的机车乘务员以前喝酒,哈伊玛德·杜图对那句尖刻的话感到不安但她在任何情况下都没有采取任何行动每一个未报告的情况都违反了SP的规则D

7.Extra 7267次的列车长没有履行他的职责而放弃了他的职责

8.干线道岔经常被不恰当地放置在尤马站

9.本地SP管理部门知道交换机对齐过程不正确但没有采取任何行动

10.尤马的车场长和Extra 7267次的机车乘务员都没有遵循正确的发车程序

11.当地SP管理人员知道海因在尤马使用了相关的剥夺权力程序,然而它没有采取任何行动来执行适当的程序

12.当地SP管理人员知道导线没有完成规则G条,因此没有采取有效措施,导致图森所有列车长都一致地完成规则G条

13.该负责人在未经确认的情况下根据信息采取了行动,导致Extra 7267次以45mph的限速被不恰当地解除

14.在Extra 7791次上进行的1000mile中级公路列车空气制动测试不正确

15.Extra 7791次的制动效果并没有因为单辆车的空气制动被切断而大大降低

16.事故发生后Extra 7267次的司机室已经没有可供生存的空间了

17.这起事故涉及的两列列车的机组人员的位置都不符合SP的操作规则

18.联邦铁铁局在处理尤马医疗设施首次拒绝为毒理学测试收集样本的问题上没有反应一致

19.当地SP轨道和信号管理之间缺乏协调,导致尤马站长期存在信号问题

20.联邦铁路局不要求机车控制室设计有足够的碰撞保护

可能的原因

NTSB确定,本次事故的主要原因是SP公司Extra 7267次货车的机车乘务员未能在有限的速度下操纵列车.当时他还处于酒精的影响下;导致这次事故的根本原因是SP公司对其操作人员的适当监督.导致事故严重的原因是两辆机车的底盘高度不协调

整改措施

根据调查结果,NTSB提出了以下建议:

致SP铁路公司:

发展一套报告系统,当反复报告信号有问题时,会通知部门主管

向所有SP公司的运营人员发出通知,告知他们在事故发生前在亚利桑那州尤马使用的主轨道开关衬里程序并指示他们确保所有运营员工遵守当前适用的时间表指示并立即修改适用时间表,以反映任何特定地点的主轨道开关可以安全地处于反向位置无人管理的位置

为所有员工提供培训,以证明另一名员工的情况与规则G有关以识别药物中毒的标准迹象

致美国联邦铁路局

提供与联邦法规法典第49卷第229部分第219部分对无意识和致命受伤的员工收集毒理学样本相同的通知和援助程序

修改联邦法规法典第49卷第229部分,要求兼容的主框架槛高标准

对所有SP运输公司非服务时间的调车长进行评估以确定他们的适当状态

确定对SP公司非服务时间调车员的评估范围是否应该扩大到包括国家其他铁路公司

此外由于对该事故的调查,NTSB重申向联邦铁路局提出的R-87-23安全建议:

立即要求机车操作舱的设计为机车驾驶室的乘员提供碰撞保护

事故调查人员

发布时间:1988年5月24日