执业医师备考-内科-免疫科-CTD概论
结缔组织病概论
基本概念：
包括弥漫性结缔组织病和各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病（RA等滑膜受累的疾病、AS类疾病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛）；
弥漫性结缔组织病的特点-自身免疫病，以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础、累及多个系统、临床表现差异大、糖皮质激素有效；SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM等；
脊柱关节病-AS、Reiter综合征、银屑病关节病、炎症性肠病关节病；
最能提示有炎性改变的症状-肿胀
最不能提示有炎性改变得的症状-疼痛
最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀
治疗：
类风湿关节炎的治疗原则：早期治疗、联合用药；
NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；
激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗；
免疫抑制剂的使用了解就可以；
抗体小结
抗核抗体ANA：
概述：
免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。正常人血清中1/3可阳性，故>1:80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；
四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体（ENA）、抗核仁抗体；
均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；
斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；
核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；
核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；
着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；
抗DNA抗体：
抗ssDNA抗体-非特异性
抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型
抗组蛋白抗体AHA：
无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型
抗可提取性核抗原抗体ENA：
抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型
抗nRNP抗体：
临床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同雷诺现象、手指蜡形肿胀、肌炎、肢端硬化相关，混合性结缔组织病患者100%阳性；
抗rRNP抗体：
抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现；
抗Sm抗体：
对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；
抗SSA、SSB抗体：
52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；
48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；
与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高；
与原发和继发干燥有关；
SLE也可出现；
抗Scl-70抗体：
系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大；
抗Jo-1抗体：
是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；
常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；
抗着丝点抗体ACA：
Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；
抗核仁抗体：
与系统性硬化症有关；核仁型
抗DNP抗体：就是狼疮细胞
SLE的筛选试验；
抗磷脂抗体：
抗心磷脂抗体ACL：
高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；
SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等；
狼疮抗凝物：
与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；
血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。
凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.
结果解释：加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用(如第VIII因子抑制物)，而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：
根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；
C-ANCA相关 Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）；
P-ANCA 相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；
P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病核溃结；
类风湿关节炎抗体谱：
RF：
不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA >干燥>SLE>SSC、PM/DM；
持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大；
抗核周因子：APF
APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一；
抗角蛋白抗体：AKA
AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；
抗Sa抗体：
特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重；
抗RA33抗体：
RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；
炎性指标
机体对感染和组织损伤的反应分为急性反应时相，急性期反应物浓度急剧升高如CRP、纤维蛋白原，另一个是免疫时相，免疫球蛋白产生；
ESR取决于纤维蛋白原和其他急性时相反应蛋白的浓度；
Ig可以被蛋白水解酶分解为Fab段（2轻链+2重链部分）和Fc断（剩余的2条重链部分）；
CH50-总补体活性降低由于大量补体形成免疫复合物被消耗，见于急慢性肾小球肾炎、SLE、AIHA，总补体活性高提示炎症活动但无免疫复合物沉积，如急性炎症、肿瘤、AMI等，类似白细胞；
C3的活性增高和降低的意义类似CH50，但比CH50更加敏感；
免疫复合物-大的被巨噬细胞吞噬，中等的存在于局部（肾基底膜、皮肤基底膜、血管内膜、关节滑膜）可激活补体引起炎性细胞浸润和组织损伤，小的是循环免疫复合物，可在局部沉积激活补体导致损伤；
冷球蛋白-低温时自然沉淀，加热后又溶解的一类蛋白，主要成分IgG，分3类：单克隆IgG、单克隆+混合成分、多克隆IgG；
关节炎的鉴别
关节痛：
起病：
RA亚急性起病、OA隐匿起病、痛风性关节炎急性起病；
疼痛部位：
多关节受累：
RA-受累顺序是近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节、肘关节、肩关节、胸锁关节、颞下颌关节、膝关节、踝关节、跖趾关节；
SLE-多对称累及近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节、膝关节，但多不发生畸形；
原发干燥-大小关节都可受累，不一定对称，极少出现畸形和功能障碍；
单关节或少关节受累：
痛风-典型者为单关节受累；
幼年类风湿全身型和少关节炎型-单关节或少关节受累，<4个；
肠病性关节炎-单关节或少关节受累（<4个），膝关节多见；
感染性关节炎-多累及一个关节，金葡感染出现红肿热痛和活动障碍，结合性、霉菌性、支原体性；
中轴骨受累：
RA-仅局限于颈椎上段；
AS-全部有腰痛和僵硬，活动后缓解、静止加重，病变无跳跃性；
感染-脊椎结核，胸椎下段和腰椎，慢性腰背痛，锥体塌陷；
疼痛性质和与活动的关系：
RA-可以忍受，四肢关节游走性发作，活动后可能减轻；
OA-较轻，活动后加重；
痛风-剧烈难忍，位置固定；
持续时间：
RA-至少6周，随病程出现关节畸形；
OA-早期无症状，不知不觉中发生关节畸形；
痛风-发作多在2周内消退，关节恢复正常；
感染-导致的反应性关节炎不论病程长短，最后一般不留畸形；
全身症状：
OA-无全身表现；
免疫性关节炎一般都有发热、乏力等非特异表现，而不同疾病往往具有自己特征性的关节外表现；
晨僵：
晨僵的长短可用于测量炎症程度，何时离开床、何时感到完全松快（二者差）；
OA-最多几分钟；
RA-不治疗的平均4h，至少1h，只要关节制动一定时间就会感到僵硬；
查体：
肿胀：
皮肤下的关节肿胀多提示RA的滑膜炎；
远端和近端指间关节粗大提示骨关节炎的骨质增生；
压痛：
程度与炎症的程度成正比；
RA和AS都有压痛，但OA无压痛；
摩擦音：
捻发音越细越有病理意义；
关节畸形：
RA的标志性改变；
肌力：
PM/DM和RA都可造成肌力减低；
