以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2002年7月29日,东部时间下午13:55左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)东行30次旅客列车国会大厦号(Capitol Limited)在马里兰州肯辛顿CSX铁路公司)的大都会分局MP 11.78处脱轨.列车始发于芝加哥正在开往华盛顿特区的途中.列车由2台机车和13辆客车组成,在脱轨区域的切国铁路公司机组人员中,14名乘客和2名Amtrak机组人员受重伤.另有71名乘客和8线(直线)轨道上以60mph的速度行驶.共有11辆客车脱轨.机上164名乘客和13名美名美国铁路公司机组人员受轻伤.估计损失超过1430万美元.天气晴朗晴朗,气温高达96℉

实时信息

事故发生经过

2002年7月28日下午7时许,从芝加哥出发前往华盛顿的Amtrak 30次客车在出发前通过了I级制动试验和出发前设备检查.从芝加哥出发的列车的组成与事故发生时相同,除了在俄亥俄州的托莱多更换了一辆材料处理车和一辆特快车.参与事故的列车和机务人员是在宾夕法尼亚州匹兹堡上车的人员

这名机车乘务员对调查人员说,当列车驶出11.78里程碑以西的一个弯道时,他发现前方的线路出现了偏离.机车乘务员估计轨道偏差向右约18in.虽然机车通过了轨道缺陷而没有脱轨,但列车后面的11辆车厢脱轨并离开了南北两侧的路基.脱轨的车厢包括1辆行李车,3辆卧铺车,1辆餐车,4辆硬座车和2辆邮政车.在脱轨的车厢中,有2辆卧铺车厢,1辆硬座车和1辆餐车颠覆

根据列车运行监控的数据,在脱轨前约1150ft,机车乘务员首次应用了列车空气制动系统.在紧急情况下放置制动手柄前,机车乘务员短暂地增加了制动应用.列车运行监控的数据表明,在机车乘务员将制动手柄置于紧急状态前,列车线路上的一次分离(由于脱轨)启动了紧急制动程序.列车的车头在紧急刹车点外约400ft处停车

列车信息

事故列车由2台机车重联牵引,本务机车P42DC 154,重联机车P42DC 74;编组13辆

线路描述

事故发生在CSX运输公司巴尔的摩服务车道1号干线的大都会分局,位于双干线区域.干线是平行的,1号干线在北侧,2号干线在南侧

两条主要轨道都是双向的.典型的每日列车发车量是周一至周五每天22趟旅客列车,周末每天2趟.此外,每天大约有15列货物列车运行.2001年7月1日至2002年6月30日的12个月期间,铁路交通量占全年总吨位的5963万吨

这些轨道在地理上和时间表上都是由西向东的.在时刻表向东方向上,路标数目减少.主要轨道的最大允许运行速度在里程碑10.6和里程碑12.2间(包括脱轨点),客运列车为70mph,货物列车为55mph.事故列车限速60英里每小时,因为列车尾部有一辆限速的邮件处理车厢.

先前事件

2002年7月25日,脱轨前4天,一个轨道铺面小组被派去平整MP 11.8和11.5间的轨道轮廓.这个项目使用的轨道设备是费尔蒙特Mark IV捣固机和克肖压载调辆器,各配备一名操作员.捣毁机操作员说,当捣毁机遇到机械故障导致无法使用时,他已经铺设了大约400ft的轨道,轨道高度增加了1.1 /2in.没有一个轨道工头被直接分配给捣固人员;但是,当时在该地区帮助运输轨道维护设备的CSX轨道检查员,响应了协助铺设地面的工作人员.在离开工作现场前,铺路人员必须将轨道从凸起部分逐步过渡到未受干扰的部分.这部分轨道被称为“径流”.由于捣固机无法使用,轨道工作人员只能手工夯实轨道,用轨道工具手动将压碴物压在枕木下面

轨道检查员表示,他不确定要夯实的径流量,只能依靠夯实操作人员的判断力和经验.调查人员了解到,根据《CFR法典》第49条(第213.7条),篡改操作员没有资格作为轨道领班检查轨道或监督某些更新/维修.根据49 CFR 213.7,该轨道检查员被列为合格,但调查人员发现他不熟悉规定所需最小径流长度的法规.他也不熟悉CSX工程部门的现场手册标准,关于他们要求的径流长度.根据联邦法规,轨道高程变化1.5in的最小径流距离为31ft,CSX工程标准为150ft.

工作人员手工夯实了延伸到两条轨道之外的部分的一侧,距离约为15个十字路口,提供了约25ft的径流.这次径流比联邦最低要求少了6ft,比CSX标准少了125ft.

在手工夯实径流时,夯实人员和轨道检查员没有测量径流的轨道长度,也没有使用绳索,而绳索是确保现有轨道正确一致的锥度的必要方法.他们在轨道的每条铁轨下都放了一个千斤顶,然后把轨道抬高,用“目测”来保证跑道的平滑

用千斤顶把铁轨抬高后,他们在铁轨外侧夯实了领带的一侧.当轨道升高1.1 /2in时,领带下面的道床会出现一个空隙.镇流器空洞存在于整个系带的长度,但维护工作主要集中在最靠近轨道的区域.因为最大的拉杆载荷发生在钢轨下,夯实必须在钢轨支撑区域从拉杆末端到钢轨内13in处进行.在NTSB的采访中,CSX的轨道检查员表示,在轨道千斤顶的区域,工作人员在轨道内部交叉夯实了系带.CSX维护实践规定,夯实径流的正确方法是“交叉夯实”.

负责轨道维护的铺装组与当地的一名管长合作,管长负责协调铺装组,在更远的东部工作的一个更换领带的小组和接近的列车交通间的沟通.工头站在两个工地中间的一座桥上,这样他就可以与两个工作小组和驶来的列车联系.由于工头在工作完成时并不在工作现场,他对工作是如何进行的几乎一无所知.

在轨道检查员和堆焊队进行了决胜后,工长检查了轨道.他和操作人员都告诉调查人员,轨道状况良好,时速只有25英里,他们本来打算第二天再来完成铺路作业.管工下了一个时速25英里的慢速订单,代码141(“铺面后压实压载物”),这表明轨道工作已经完成,只需要列车交通压实就可以移除慢速订单.缓慢的订单应该是代码140(“堆焊队”),表明堆焊工作还没有完成.虽然工作人员计划在第二天返回现场完成重铺工作,但他们没有这样做,因为他们必须在另一个地点处理滑坡的影响.

轨道检查员说,他知道捣固机计划在第二天回来完成捣固轨道,但他随后知道它没有回来完成这项工作.7月27日是星期六,轨道检查员没有工作.由于环境温度较高,7月28日(周日)上午11:00许,轨道巡视员确实开始上班,对因热膨胀而弯曲的轨道进行了专项轨道检查.在这次轨道检查中,他通过检查横向水平(一条轨道高于或低于另一条的距离),尺寸和对齐来检查径流区域.这名赛道检查员告诉调查人员,当他检查11.78里程碑区域的赛道时,表面似乎没有问题,基本上和它浮出水面的那天一样.

然而,这段轨道是不稳定的,因为在铺设这段轨道时需要抬高轨道.将轨道从路基抬高会破坏枕木和镇流器间的约束键,由于镇流器压实不足,轨道段的位置,径流长度和轨道温度过高,轨道会膨胀或收缩.”未能适当调整已被干扰的轨道可能会导致轨道弯曲,当轨道温度变得足够高时,轨道的热膨胀和运动是如此之大,以至于轨道结构无法被抑制.

轨道巡视员估计,自7月25日以来,已经有10列列车按照141号法规通过了该地区.因此,他在7月28日下午6点取消了慢行指令,从而允许货物列车的最高速度为55mph,客运列车的最高速度为70mph.CSX官员告诉NTSB调查人员,如果区段领班设置了25mph的限速,慢速指令代码为140,轨道检查员可能会意识到需要做更多的工作,不会取消慢速指令.

调查结果

可能的原因

NTSB认定,2002年7月29日发生在马里兰州肯辛顿市的Amtrak 30次列车脱轨的可能原因是:(1)铺路工作人员未能充分夯实道床并完成适当的径流,导致轨道不稳定和扭曲,(2)错误的慢速指令代码表明工作完成了,而实际上工作还没有完成,以及(3) CSX运输公司对这段轨道的轨道维护工作监管不力

整改措施

为了配合CSX对2002年4月18日美国铁路客运公司(Amtrak)汽车列车在佛罗里达州新月城(Crescent City)脱轨事件的回应,以及防止故障再次发生,自此次事故以来,CSX对其轨道铺设政策,程序和培训进行了多次修订.这些修订包括以下内容:

指定特定的员工检查轨道,作为对铺装工作建立额外检查和控制的一种方式.自2002年4月1日以来,一名至少是路政级别的官员将立即检查每一个由铺路队铺路的区域.这些检查将评估工作的质量,工作的完整性,以及是否符合CSX的政策.如果发现任何轨道不符合规定,将采取行动使其符合规定.

在压舱调辆作业期间,要求轨道领班定期检查.所有铺装队至少由一名领班和两名机器操作员组成

工头和机工必须每天进行检查,或当钢轨高度发生变化时进行检查,以确保夯实工具得到维护和调整.如果夯实工具在堆焊作业过程中发生故障,对提升,调直或压实压载物的质量产生不利影响,则需要采取以下措施:

1. 坡道,坡道:适合于超高度或坡道的临时坡道

将实行临时限速.

2. 赛道将受到不超过25mph的临时限速保护.使用理由代码140.

3.在取消这一临时限速前,必须检查受影响区域的整个限制(包括整个曲线),必要时使用功能齐全的捣毁机进行返工,以确保线路和表面的质量符合CSX标准.适用故障的一些例子是无效的夯实工具,提升,衬里或回转组件问题,以及测量和数据系统组件问题.

在轨道表面工作完成后,路长负责使用纪念碑尺寸定期监测任何轨道移动情况,最长可达15天.

铺路队主管要确保在规定期限内完成并提交各种报告,包括轨道扰动报告.

新的铺面队培训已经开发并呈现,其中包括有关速度限制,超高程,轨道对准,绘制曲线,中性轨温度控制和维护设备使用的额外信息.

发布时间:2004年5月28日