以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1991年8月30日,向东行驶的伯灵顿北方铁路(BN) 602次货物列车从蒙大拿州谢尔比出发向南行驶.603次西行BN货物列车从蒙大拿州大瀑布出发向北行驶.两列列车都行驶在谢比和大瀑布间的BN信号单轨线上.位于华盛顿州西雅图的侧线调度员通过计算机化的轨道调度证控制系统发放轨道调度证,控制列车的运行.

山区时间下午17:50,在莱杰以北的MP 85.55处,两列车以87mph的速度正面冲突.事故造成3人死亡,4人重伤;撞击后机车油箱柴油溢出后燃烧,2辆货车和草地起火.9台机车和22辆货车被毁;线路损坏,直接经济损失1900万美元.构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1991年8月30日,伯灵顿北方铁路公司(BN) 602次货物列车从蒙大拿州的白鱼站出发,开往蒙大拿州的劳雷尔站.在蒙大拿州的谢尔比站,602次货车被重新配置为由3台机车,20辆装载货车和14辆空车从谢尔比出发时它向南行驶

603次货物列车于1991年8月29日从蒙大拿州大瀑布站出发,于1991年8月30日下午13:50离开大瀑布站.列车继续向北行驶,在蒙大拿州的康拉德站停车,在那里它被重新配置为由6台机车,57辆装载货车和28辆空车组成

两列车都在NN蒙大拿铁路局谢尔比和大瀑布间的BN无信号单线上行驶.位于华盛顿州西雅图的侧线调度员通过发放路票来控制列车的运行并使用了计算机轨道认证书控制(CTWC)系统,该系统旨在防止发生调度冲突

下午14:55,第一班分站联络调度员通过语音广播向位于蒙大拿州达顿的603次列车列车长发出了TW 8851.第一班调度员一边在格式化的电脑屏幕上制定TW,一边传送信息.TW到目的地(权威限制)是莱杰,蒙大拿,铁路侧线.列车长问他的机车乘务员,第一班的调度员是否说过“西车场限谢尔比,机车乘务员肯定地回答.列车长向第一班调度员重复了一遍TW,将谢尔比作为目的地的西车场限制.第一班调度员按照列车长的重复批准了TW;然而,计算机化的目的地TW是莱杰.

下午15:45分左右,第二班分班调度员接替第一班调度员.

下午17:08,第二班调度员通过电话向602次列车列车长发出了TW 8860,授权从东车场限制谢尔比到莱杰,大约20mile的距离

下午5点50分,在莱杰以北的里程碑(MP) 85.55处,两列车以大约87mph的接近速度发生正面冲突.撞击后,机车的柴油溢出,烧毁了机车,2辆货车和草地.9台机车和22辆货车被毁;9辆;1个列车运行监控从每个组成恢复.602次货车的机车乘务员和2名603次货车的制动员当场死亡;602次货车的列车长和2名制动员以及603次货车的机车乘务员和列车长受伤

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

损毁情况

602次货车

本务机车在距离撞击点约8辆货车.它已经从框架上被切断,分裂成两部分,并完全被大火吞没,大火烧毁了控制架,仪器,座椅和电器柜.

重联机车8009号的司机室被向下和向前挤压,造成了热损伤.电控箱被向前压进司机室

重联机车6909在机车乘务员一侧,司机室与长端车身一起被压碎,其顶部在控制台上向下被压碎.挡风玻璃,侧窗玻璃破碎但还在原地,车门完全被压扁

603次货车

本务机车6905上层建筑被移到左侧,司机室向下和向后移位.制动支架和底座仍然连接到控制舱的左侧,另一个座位被发现在司机室左侧外部.司机室右侧被压下.该机组遭受了严重的热损坏.

重联机车6901上层建筑,包括司机室和发动机部件,完全剪掉了框架.只有带有车钩和油箱的车架在碰撞中幸存下来,被发现在6909号机车上,这是602次列车的机车.该装置没有受到热损坏.

第三个单元是2287.用来装厕所隔间的短鼻罩还在,但严重破损.司机室的制动器/车长侧已经塌陷,受到的热损伤很小.机车乘务员方面是在它的原始配置与控制架和仪器到位,没有热损坏.机车乘务员座椅的背部受到了热损伤.

第4台重联机车是2283,遭受了重大的结构损坏.司机室顶部向下塌陷,压在机车乘务员控制架上,司机室受到了热损坏.

第5台重联机车是2274.短端薄金属被撕开并弯曲,但没有完全粉碎.司机室的顶部在前灯区域的挡风玻璃和机车乘务员控制架间的中心位置向下塌陷,这与仪表板一起遭受了热损坏.机车乘务员的一侧向内挤压,车门挤压在车身上;在制动员/列车长一侧,车门被压碎,无法操作.

第六个单元是2289.司机室的制动/列车长一侧被压碎了,车门无法操作.司机室的顶盖已装好,挡风玻璃也已装好;然而,两边的窗户都不见了.机车乘务员侧是弯曲的,车门是弹起的,外部受到了热损伤,司机室可以从门口进入.门窗是两片网状的玻璃:外层玻璃隔热,与仍在原地的内层玻璃分开.机车乘务员控制台、仪表和主电器柜都完好无损.这个单位的火灾损失很小

应急响应

牧场主的回应

一位牧场主和他的雇工在放牛时,听到了列车相撞的声音.他在事故发生的方向看到了一个巨大的蓝色烟云并从他看到事故发生的地方爬上了山顶.他看到一名男子挥舞着手臂,示意寻求帮助,他知道需要救援.他回到了2mile外的家中,拨打了911,然后回到了事故现场.那时,他和雇工在看到烟雾后,乘坐三辆皮卡和一辆水车赶到了;他们以为是农场失火,就报了警.不到15min消防,警察和救护车就赶到了

应急响应人员在地形和定位通往事故的通道方面存在困难;因此,牧场主及其亲属指示应急人员通过他们熟悉的路径到达事故现场.他后来加入了寻找幸存者的行动.

消防部门回应

康拉德志愿消防局局长于下午5点51分接到通知,并于6点13分抵达事故现场.该消防局派出了两辆消防车,谢尔比志愿消防局派出了三辆消防车,至少有35名消防员参加了救援.消防队员使用道路平地机在河上划了一个浅滩,这样他们的设备就可以更接近残骸.大火在晚上20:17被扑灭,除了一车燃烧的木材,到第二天早上6点还在燃烧.消防队员们阻止了火势的蔓延,搜寻了失踪的乘务员,并于9月1日上午7时从现场释放.

警长部门回应

下午17:59庞德拉县警长正在自己的住所,听到警笛声,他打电话给办公室调度员,调度员说莱杰附近“大约有10辆货车着火”.当治安官前往事故现场时,他通过汽车收音机与一名副手交谈,后者也要前往事故现场.他接到调度员关于两列货物列车迎头相撞的报告,在现场与副调度员见面,然后沿着一条小路向钢轨驶去.当他们接近现场时,他们看到烟雾,草地着火,列车周围着火.蒙大拿州图尔县的2名代表赶到.警长和副警长协助30名志愿者组成的搜救队寻找失踪的乘务员.9月3日晚9时30分,搜救工作在找到后结束

BN通知.——18:22,BN太平洋铁路局总调遣员接到了位于圣保罗的BN资产保护集团打来的电话.有人报告说,一列从康拉德开往北方的列车着火了.蒙大拿州BN分部的首席调度员随后接到通知,打电话给康拉德警长部门,后者的调度员说,911报警电话报告说,早些时候一列列车经过康拉德时,有10节车厢着火.治安官的调度员询问是否有携带危险物质的汽车.调度员知道603次列车在康拉德加车,于是他走进侧线调度员办公室,通过无线电与603次列车取得联系.他没有得到回应.首席调度员随后打电话给警长部门的调度员hack,并表示他不相信bcard上有任何危险物质.

当时,警长部门的调度员正在与应急响应人员联系,总调度员问他们“这是正面碰撞吗?”有人证实这是在下午18:45发生的正面碰撞.

医疗反应

下午18:45医疗中心主管接到一个电话,说发生了一起列车事故,医院正在实施灾难计划以治疗受伤人员.几分钟后,他赶到了医院,并将情况告知了医院工作人员.

根据其救护车政策,所有病人都被送往最近的医院医疗中心进行评估和稳定.(救护服务负责人是事故事件指挥官.)五辆救护车运送病人,当第一辆救护车到达时,三名急诊室医生正等着救治伤员.晚上23:30医院工作人员被释放,因为当晚不会再有幸存者抵达该地点

灾害应急服务

由于事故发生在距离县界线1.5mile的地方,图勒县和庞德拉县最初都做出了反应.(两县通常在没有书面协议的情况下提供互助)事故被确定在Pondera县,并实施了其灾难计划.下午18:05康拉德中央调度通知了灾难紧急协调员,后者从法院紧急行动中心执行了县灾难计划.11个机构和当地志愿者做出了回应.图勒县应急服务协调员和蒙大拿州灾害应急服务协调员提供了所需援助.

人员信息

602次货车

机车乘务员

该机车乘务员为BN工作超过13年并担任机车乘务员11年.1991年6月起,他轮流在602和603次货车上工作

列车长

列车长在BN工作了近13年并担任了12年的制动员/列车长.从1991年6月起,他也轮流在602号和603号列车上工作,尽管并不总是和上述机车乘务员一起工作.

603次货车

机车乘务员

该机车乘务员于1977年7月入路BN铁路公司开始他的职业生涯,担任制动员/扳道工.1990年12月,他进入BN机车乘务员培训计划,1991年7月1日晋升为机车乘务员,并担任董事会成员.这位机车乘务员在事故发生前从未在603次货车上工作过;然而,自从他升职以来,他一直在同一条路线上乘坐当地列车,在同一地区担任了14年的制动员/扳道工

这名机车乘务员说,8月28日(周三),他早上10点起床,去购物,下午4点半左右回家,吃完晚饭,下午6点45分被叫去上班.周四凌晨3点,他回到家,上床睡觉,下午1点左右起床,待在家里,午夜左右退休.周五,他大约早上8点起床,吃完早餐,和孩子们一起度过了一个上午,然后在中午12点30分接到了报告电话.工作.他报告说,他在事故发生前3天没有服用任何药物.

列车长

这位列车长于1976年7月入路BN铁路公司开始了他的铁路职业生涯,在工务段工作.1979年7月,他开始担任车工,1981年9月通过了车长考试.这位列车长在车场当过道岔工头,也当过额外的电路板列车长,还当过制动工.在事故发生前的两年里,他曾在602号和603号列车上担任列车长,每周工作6天

8月28日星期三,列车长在603次列车上工作,并按照惯例在蒙大拿州的克班克停工.他说,周三晚上他按照自己的作息规律休息和睡觉,通常晚上11点退休,早上8点到8点半起床,无论是在家还是躺在床上

周四晚上,列车长在大瀑布镇的家中.周五早上,他在正常时间起床,吃早餐,干点院子里的活,上午11点左右接到603次列车的工作电话,中午12点半开始上班.他报告说,在事故发生前3天内,他不喝酒,也没有服用任何药物.

调度员

第一轮班调度员于1977年入路BN铁路公司开始她的职业生涯,后来成为列车调度员

1980年1月,她进入BN铁路学校.1980年7月完成培训后,她被分配到蒙大拿州格兰迪担任调度员,在那里她接受了前2个月的在岗培训(OJT).据现已退休的格兰迪夫首席调度员说,第一班调度员在工作几天后就被“解雇”了.总调度员在监视调度员的通讯时,无意中听到一班调度员在没有信号的单线上发出了2列列车相互矛盾的列车指令.这次通信发生在早上6:00左右,第一班调度员从午夜就开始工作了.他说,他向她解释说,她需要更多的经验和更好的注意力.总调度员回忆说,由于60天的试用期还没有结束,一班调度员并没有抵制释放,这在她的BN工作记录中反映为“行政调动”.她回到工作岗位,成为了一名职员

1938年,蒙大拿州比林斯市的首席调度员雇用了第一班调度员加入调度员计划.第一班的调度员告诉他,她已经在格伦迪夫调度员并自愿撤回.他询问了其他调度员,听说她是一个很好的职员和接线员.据比林斯的总调度员说,他既没有找到第一班调度员释放的书面记录,也没有找到她发出冲突列车命令的任何信息.

从他的经验来看,他认为从调度员培训中退出并重新进入调度员培训的调度员能够再次成为优秀的调度员.第一轮班调度员重新进入BN调度员学校,并于1989年1月开始在比林斯办公室调度,比林斯总调度员表示,在为期60天的试用期中,一班调度员表现出了良好的工作习惯,很好地完成了列车调度工作.他回忆说,虽然她有资格胜任几个职位,但她经常在Glendive和Laurel间的“繁忙”12区位置区域工作,包括自动闭塞信号(ABS)集中交通控制(CTC)和TW控制区域,其中包括两条无信号侧线

根据比林斯首席调度员的说法,当BN合并西雅图办事处的调度活动(2月至3月)时,第一班调度员刚刚完成她的试用期

第一班调制员被分配到西雅图办公室,BN提供的工作记录显示,从1991年1月1日到8月30日,她在那里工作了174天.工作职位及工作天数的细目如下:

工作时间表

第一班调度员说,在周二和周三,8月27日和28日,她从晚上22:30到早上6:30上夜班.她在周四晚上睡了大约8h.上周五,她回忆起早餐喝果汁,早上6:00左右去上班

在她轮班的时候,她有一天早上休息去了趟洗手间.她的午餐被送到办公室,她边吃边工作.第一班调度员报告说她既不喝酒也不抽烟.她每天服用2次400mg的胆茶碱(哮喘药物)并表示她没有遇到任何副作用.

列车信息

在碰撞发生时,602次货车由3台机车重联牵引;本务机车GP38-2 2275,重联机车SD40-2 8009+SD40-2 6909;编组34辆(20载货14空车)总重2533吨,计长54.1

603次货车由6台机车重联牵引;本务机车SD40-2 6905,编组85辆(57载货28空车)总重8048吨,计长134.7

EMD为两列列车制造了最高时速65mile的机车单元(型号GP38-2和SD40-2).(见附录b)GP38-2型柴油燃料容量为2500加仑,SD40-2型柴油燃料容量为3000加仑.模型GP38-2没有配备防撞包.”SD40-2型装备有一个由防伞和防撞柱组成的碰撞包.所有机车单元都有F型联轴器7和26L制动阀

检查和制动试验

BN记录表明,两列列车都接受了BN和FRA所需的机械测试,包括出发前、初始终端空气制动和设备测试和检查.机组人员进行了FRA空气制动测试,并在机车单元或车辆更换时进行检查.在大瀑布,总机械工头在连接到车厢之前检查和测试了603列车机车单元.机车单元在蒙大拿州阿弗尔的BN工厂进行日常检查和所需的定期维护.根据两列列车工作人员的说法,按照要求进行了运行空气制动试验;两名乘务员都没有报告任何空气制动或其他机械问题,

线路信息

第4分局侧线从谢尔比(MP 100)直接向南穿过事故现场(MP 85.55)到大瀑布(MP 0.9)MP 85.55在莱杰侧线道岔以北4.97mile处.603次货车在接近事故现场时,轨道下降了6‰的坡度并通过一个高希里赛德切口向右拐了一个4°14'的弯道.602次列车在接近事故现场时,轨道上升了0.6%的坡度,并通过了S曲线,这是一个向左3°5'的曲线,然后是右4°18'的曲线.602次列车进入4°18'弯道时发生碰撞

轨道

穿过事故现场的BN单线维持在IV级轨道标准,最大时间速度为49mph.该轨道由115磅/码的连续焊接轨道建造,其表面和路线保持在破碎的花岗岩道床上

事故发生当天,一名BN轨道检查员检查了MP37至MP 99的轨道.BN公司的路政长上一次巡视该路段是在1991年8月10日,他说,在事故地区,在过去30天内,没有进行任何轨道工程,也没有发出任何轨道减速命令.事故发生后,路政维修部门和铁路局在事故现场的测量结果显示,没有偏离铁路局的轨道安全标准.

操作信息

追踪手令制度

BN - TW系统始于1986年的一项工会协议,该协议允许调度员直接向列车乘员发出列车指令.该系统首先包括打印的表格(见附录C),主要标题后面跟着编号的空行,缓存代表标准操作指令.在行号旁边的方框中检查适用的指令,并相应地填充行中适当的空白.次要副本信息的空白,如首字母,在底部.

在计算机化的TW出现前,调度员和机组人员都使用TW表格.

TW通常由列车乘务人员打电话给调度员,请求进一步前进.调度员评估了请求,检查了冲突的列车运行,填写了一份TW表格,并通过无线电向列车乘员宣读了说明,乘员填写了一份相同的表格,然后再读给调度员确认.在重复验证过程中,调度员在信息下面划了线,作为通信安全检查

BN有一系列适用于TWs的规则,并要求所有适当的操作人员,如列车乘务员和调度员,都理解这些规则.关于指定限额的BN规则401规定:

当一个站名被用来指定第一个角点时,权限将从并包括最后一个侧线道岔,或者如果没有侧线,则从站牌扩展.

在最后指定的点,当轨道保证指定“在最后指定的点保留主轨道”时,权限将扩展到但不包括最后的侧线道岔.

自CTWC系统实施以来,调度员一直使用与纸质TW表格相同的格式化计算机屏幕.列车乘员向调度员复述TW,调度员用键盘空格键逐字或逐个数字在TW文本下划线,以确认通信.调度员可以打印已发出的文件副本.所有TW当局都通过明尼苏达州圣保罗的信息管理系统计算机进行电子处理.

CTWC特性是一个菜单,显示调度程序用于构造TW的每个函数.位置菜单包括各种修饰词,例如适合于特定目的地的东、西、道岔或码限.这些菜单可以组合排列,如东道岔或西码限.有些菜单项与特定的目标类型相关联.例如,使用带有庭院目的地的方向是很常见的;然而,由于BN规则401使得这种用法多余,因此很少与侧线目的地一起使用.CrWC系统的优势在于其内置的安全检查,旨在防止调度程序发出未经授权的、冲突的或重叠的指令.如果计算机不能识别任何单词拼写,冲突或方向,计算机将拒绝输入TW

调度程序必须取消由计算机分配的唯一编号标识的TW,并重新开始TW过程.

事故发生在BN蒙大拿分部,该分部由西雅图调度中心控制,该中心还指导太平洋分部的列车运输.蒙大拿州分部包括蒙大拿州的所有BN线路和贯穿蒙大拿州北部的BN东西向主线(从北达科他州的威利斯顿到爱达荷州的沙点).一个总调度员,三个acd和四个轮班调度员控制着蒙大拿分部.太平洋分部共用一个ACDD和一个轮班调度员.调度员遵循1989年10月29日生效的通用操作规则第二版和BN蒙大拿州分部时间表第1号.

1991年4月7日,侧线调度员独自坐在一个有空调的小房间里.分侧线路调度员可以使用30个无线电频道(16个太平洋分部和14个蒙大拿州分部)和3个电话线路中的任何一个.其他控制台设备包括6个视频屏幕,一台打印机和3个键盘,用于CTWC, CTC和coMPass设备.墙上挂着山区时间和太平洋时间的时钟

侧线调度员的工作岗位为白班,下午班,夜班三班.调度员的工作量每天都在变化,取决于交通,天气,季节和其他业务因素

8月30日,一班调度员控制了24h内运行的55趟列车中的33列.她使用了3个列车目的地线路,I5次CTC轨道和时间限制,以及21个计算机化TWs(另外7个计算机化TWs因计算机故障而作废).第一班调度员平均每10min发出或试图发出一份列车控制文件.

移动调度员.第一班调度员表示,在事故发生前的365天中,她有14天在侧线岗位上工作:第一班6天,第二班1/2天,第三班7 /2天.但是,如前所述,从1991年1月1日起,直到事故发生,她的工作记录显示,她只做过3天侧线调度员,然后做过ACD或其他轮班调度岗位,这些岗位都不需要使用CTWC设备.8月份,她在事故发生前2天在侧线岗位上工作.

她作证说,她没有要求“闯入时间”,因为大约两周前,另一个分公司轮班调度员拒绝了这个机会,并在拒绝期间受到了“骚扰”.

被拒绝闯入的调度员告诉NTSB的调查人员,被拒绝的是一名负责分配任务的ACD.调度员解释说,ACD将她的要求解释为她不是一名合格的调度员,否则她就不会要求培训.调度员说她向总调度员申请了2天的休假,总调度员只给了1天.她表示,通过此次培训和侧线岗位的工作,她的目的是学习CTWC设备,因为她预计CTWC设备将用于她想要胜任的其他岗位.

一班调度员说,当她很少使用CTWC设备时,就好像她之前没有设备经验一样.另一名调度员解释说,当调度员不得不考虑如何在CTWC设备上发出TWs,同时计划如何控制列车运行时,他们往往会落后

第一班调度员作证说,倾听和集中注意力是必要的调度技能,熟练的集中注意力可以使调度员专注于他们的工作,远离办公室的干扰.当她在完成其他工作任务后回到轮班调度工作时,她个人更清楚地意识到干扰.她补充说,作为一名ACD,她不需要像做侧线调度员时那样全神贯注地倾听.

据其他侧线调度员说,一班调度员说,当她发出603 Tw 8851列车时,她也在操作CTWC设备,这是正常程序.她还说,CTWC设备有时会拒绝她的列车运行控制决策,需要不同的输入并等待结果.总调度员在8月27日、28日和30日查看了她的TW对话录音后,注意到第一轮班的调度员听起来好像在挣扎和“沮丧”,对设备不熟练.总调度员作证说,第一班调度员的困难不是发TWs,而是操作CTWC设备.他补充说,当她发出TW 8851时,他没有发现同样的困难,而且是在正常的时间长度内发出的.

第一班调度员作证说,8月30日她在西雅图工作期间,无线电通信维护工作正在进行.她说,在她进行工作测试的整个轮班期间,调度员都听到了提醒他们有无线电呼叫的声音;但是,该测试不影响分侧线上的远程收发器.两名BN主管注意到当时的情况通常不平静.在TW 8851发车前后的t分钟内,没有电话或对话记录,在第一班调度员与603次列车列车长的对话期间,也没有CTC活动记录.

根据调度员培训经理的说法,当一些调度员在高工作量的条件下发出TWs时,他们倾向于在完成所有前面的任务之前转移到下一个任务.他还解释说,他在新调度员身上也发现了同样的倾向,他们被教导要放慢速度.

发出追踪手令

603w 8851次列车.8月30日,第一班调度员发了两辆TWs(8837和8851)训练603从大瀑布向西行.列车长在出发前从大瀑布车站的车场办公室拿到了一份TW 8337的打印本.Tw 8837被授权占用大瀑布西场到达顿的赛道.

当603次列车到达达顿时,列车长打电话给一班调度员,要求另一趟TW继续行程,并说:“我们想要一张离开达顿的搜查令.”

(有关tw8851 CTWC的列印资料及无线电记录,分别见附录E及F.)第一班调度员确认了这一请求,确定了列车当前的位置为达顿站,并在CTWC终点站启动了另一个TW.当她在电脑上输入建议的权限限制“Proceed from Dutton to”时,她的声音从“to”逐渐变高,以“W”或“Wha”音(“toooowha”)结束.

与此同时,她松开麦克风广播按钮,发出一声短促、快速、嘶嘶的“est”声.九秒钟后她说洛奇!?作为目的地.然后,她继续进行TW动作:第7项-直到7825东站(对面列车)到达达顿站才生效,第8项-“在最后指定地点保持主轨道”,第15项-“根据规则99规定,不需要对同一轨道上的后续列车进行保护.”“维

接近达顿时,603次列车的工作人员已经开始了他们的TW请求.列车长说,通常的程序是打电话给达顿外5mile处的调度员.他解释说,当列车进入Dutton时,调度员有时间发出下一个TW,列车在到达前一个TW权威lirnit之前不必停下来.列车长不记得在TW 8851号列车被传送时,列车是停了还是继续缓慢地穿过达顿,也不记得司机室的窗户是开着的.

603次列车的机车乘务员形容TW 8851传动装置“很粗糙”.列车长说他听不清电视,但想不起原因.限制603次列车从达顿出发的7825东号列车(没有车厢的列车头)已经在达顿东端的钢轨上等候.7825次东线列车的机车乘务员无意中听到了第一班调度员关于TW 8851的部分问题.根据7825次列车东侧机车乘务员的说法,正在驶近的603次列车乘员在机车通过东侧岔道之前,接受了TW的第一部分.

他回忆起调度员的信号很清晰,他听到的TW是达顿对莱杰的通话.

然而,由于603次列车从他身边经过时发出机车噪音,他听不到机组人员重复TW信息.

在TW传输过程中,603次列车的列车长问603次列车的机车乘务员:“她说的是西场限谢尔比吗?”这名机车乘务员作证说,“我听起来像是西苑限谢尔比.”机车乘务员说当列车长询问他时,他正忙着让列车通过达顿的东岔路口.他解释说,在达顿,列车下降了一个等级,由于他作为机车乘务员缺乏经验,很难驾驶.他还回忆道,达顿和康拉德的无线电信号很不稳定.

在取证过程中,列车长被问到为什么要问这名机车乘务员,他回答说:“我不知道.也许我不确定,我不知道.我真的以为她说的是谢尔比.

我当时肯定没有百分之百的把握.我不知道.”列车长接着被问道:“如果你不是百分之百确定你听到了西场谢尔比限行,或者你心里有问题,你和机车乘务员谈过了,为什么不再问一遍?”列车长回答说:“我想我很确定她说谢尔比是我没有再问的原因.”

从西雅图办公室的磁带录音中准备了三份TW 8851无线电对话的转录.调度员准备的版本显示,第一班调度员说603次列车的目的地是“西莱杰”.后来的BN版本和NTSB的官方抄录显示,第一班调度员在说明目的地时没有说“西”.NTSB的两名调查人员查看了录音,确认第一班次的调度员既没有说“西部”也没有说“额外”,这与BN首席调度员最初的记录不同.

事故发生后不久,在医院接受603次列车列车长采访时,他说:

所以我们在那里停了下来,申请了追踪令,离开了杜申,去了谢尔比.我们在申请搜查令时遇到了点小麻烦.我听不见他说什么,”我问机车乘务员:“我在抄写的时候他说了些什么?”他(机车乘务员)说:“我以为他说的是谢尔比.”我说:“嗯!我以为他是这么说的.”我说:“哦,没关系,因为我要把它重复一遍,然后拼写给他听.”

铁路的操作规则不应被执行,并应被视为未发送.

根据BN规则514,未理解或完成:

任何不符合本规则的理解或完成的无线电通信均不得采取行动,并应视为未发送.

列车长和机车乘务员证实调度员对TW的准确性负有最终责任.列车长说:

不过,我的理解是,调度员控制着你有权移动的地方.他们控制着你的列车行驶方向.我的理解是调度员负责这件事,因为他们必须同意.所以他们必须允许你去做你想做的事.他们必须同意,然后在他们同意之后,给你一个时间.在那之后,你有了追踪令.

机车乘务员说:“我认为是调度员,因为他们给我们信息,然后检查我们是否正确接收.”

当被问及是否依赖调度员来验证TW的准确性时,机车乘务员回答说:

是的.她,或者说列车调度员正在发布信息,把电脑放在他们面前.我们,你知道,重复我们听到的.这种情况经常发生.如果出现了错误,调度员就会告诉你哪里不对,你要纠正它.然后你就试着在那之后得到一个同意.

根据BN规则403,复制:

所有信息和指示必须填写在提供的轨道保证表上,并重复给培训调度员,调度员将检查,如果正确,将给出“OK”,时间和他的首字母.

当第一班调度员完成TW 8351的传输后,她说,“可以再重复一遍.”然而,列车长又重复了一遍“西院限谢尔比”的终点.第一班调度员在指挥重复时使用CTWC键盘上的空格键来强调信息.然后她同意了TW 8851,加上时间和她名字的首字母.列车长承认没问题,第一班的调度员说,好吧,谢谢.”当时,CTWC系统认为权限限制为Ledger,而603次列车的工作人员认为权限限制为Shelby.指挥完成的TW在事故中被毁.

在取证过程中,调度员培训经理发现了1520个错误,其中大多数涉及49 CFR第220部分中概述的无线电程序,这些错误都是第一轮班调度员和指挥在无线电转录过程中犯的.大多数无线电程序错误包括没有使用“结束”或“结束”来结束传输.他在CTWC设备的Tw 8851打印输出上没有发现错误.他还作证说,调度员使用一定的节奏和节奏发出TWs,并在培训中被教导在每句话结束后暂停2或3秒,然后再进行下一个项目.

603次列车列车长作证说,当他复制TW 8851时,他预计602次列车要么在谢尔比,要么在谢尔比以西,因为谢尔比附近脱轨了.他不知道为什么在乘坐TW 8851时,他把谢尔比这个位置联系在一起,只是当他听到调度员说“西”时,他想到了西院子的界限.

另一位经常操作602和603号列车的机车乘务员解释说,在达顿和谢尔比间的TWs中,唯一一次出现“西”字是在谢尔比的西车场限制范围内.

调度员培训经理证实,通常情况下,当TW目的地是一个院子时,会给出一个方向.第一轮班的调度员也证实,她在命名莱杰为TW目的地时通常不会使用“西部”.

602次t8860.——第一班结束时,第二班侧线调度员接替第一班调度员.第二班调度员证明,在调度员更换期间,他在CTWC终端上没有观察到TW差异.他通过电话向602次列车列车长发出了TW 8860,授权从谢尔比的东车场限制到莱杰.使用BN电脑文件,NTSB调查人员确认了这一TW发放.602次列车的列车长说,他知道这段线路是从谢尔比的东车场边界到莱杰的,他把这段线路的信息复制到了他的列车上,列车在事故中被毁.

管理监督

调度员质量控制.-首席调度员作证说,他和他的同事负责西雅图办公室调度员的运作,监督acd和轮班调度员.确保轮班调度员使用正确的无线电程序也是总调度员的责任.首席调度员表示,他每班都要访问每个工作站5到7个点,尽管不一定要监视调度员的工作表现.此外,acd通过指导和观察值班调度员的工作来监督他们.他们的其他职责包括分配机车和机组人员以及协调工作列车活动.

总调度员表示,他既没有接受过培训,也没有资格操作CTWC设备,也不知道有其他主管接受过培训或有资格操作CTWC设备.当班调度员表示,当她在事故发生前回到侧线岗位时,她并没有期望任何主管能够协助她进行CTwC操作.她原本打算向另一个轮班调度员寻求帮助,他在同一班次的另一个岗位上工作.

调度程序测试和审计.-总调度员表示,在事故发生前,他不知道有任何调度员“抽查”,除了效率测试.所有的列车运行活动都记录在传统的列车单上,所有的无线电谈话都记录在磁带上.1991年9月的一天,总调度员使用录音设备对发放tw的调度员进行“抽查”.他说,他的目的是倾听列车乘务人员的不准确重复,以及调度员的错误纠正.

事故发生后,总调度员对8月27日和28日侧线调度员磁带进行了审计.四名调度员在48小时内工作并发出了125台TWs.第一轮班调度员共工作了9.5个小时,发出了43个TWs.在125辆列车中,有18辆在机组人员重复航向时出现了失误.(错误包括不正确的行重复,不正确的日期或时间,错误的机车单位编号,错误或拼写错误的位置.)调度员自己发现并纠正了18个错误的TWs中的11个.

在7个未更正的TWs中,第一班调度员发出了5个.据总调度员说,没有定期对上述调度员磁带进行审计.

联邦法规要求所有铁路公司进行员工测试和检查,以确定是否符合操作规则.标题49 CFR第217.9(a)节

适用本部分的每条铁路应定期进行运营测试和检查,以确定其遵守其运营规则、时间表和时间表特别指示的程度,并按照联邦铁路管理局备案的程序进行.

1987年1月1日修订的BN计划要求每个受操作规则约束的员工至少每6个月测试一次,调度员每90天测试一次.总调度员作证说,调度员效率测试项目包括对TWs的检查.他表示,调度员可以每180天接受一次BN规则手册或列车调度员手册中的任何规则的测试;但是,测试程序中只使用选定的规则.为进行员工操作效率测试的主管编写的BN指南没有在调度员测试的适用规则中确定无线电程序.BN指南说明指出,“本手册中被称为'资格测试'的测试不限制官员进行任何适用规则的测试.”

1991年,NTSB没有对一班调度员进行任何效率测试.

首席调度员解释说,没有参加测试是因为她主要是作为ACD工作的,只有轮班调度员才需要接受合格规则的测试.

但是,一班调度员作证说,从1991年1月开始,她每周做一班调度员,但不在侧线岗位.总调度员指出,除了其他工作职责外,总调度员还执行效率测试

通讯信息

总经理作证说,BN打算“增加”对无线电程序的监督监控,并审查在大瀑布提交的复制TWs.截至1993年3月,尚未建立任何监测程序.总经理补充说,调度员绩效审计将与效率测试项目一起进行.总调度员表示,除了现有的调度员效率测试外,BN还有一个新的审查程序,用于监督TW质量,称为“安全抽样”.BN为目标调度员活动提供了一个抽样类别列表,其中包括适当的无线电程序.

机车无线电接收机的灵敏度是制造商指定的0.45微伏和20分贝的安静.最低测量信号强度读数(BN第四分部射频场强研究,1991年9月12日)是0.7微伏在MP 16.

603次列车无线电通讯.——在采访取证过程中,603次列车列车长和机车乘务员被问及无线电通信困难问题.这位列车长说,他有25%到30%的时间受到无线电静电干扰,8月30日那天,“有一点静电干扰.”当被问及在复制TW时是否听不到收音机时,他回答“是的”;然而,他不记得困难在哪里了.这位机车乘务员说:“我们工作时的无线电条件比较恶劣,在实际工作条件下,大约25%的时间它都很粗糙.当我们到达达顿时,那里很粗糙.在康拉德,我们也很难理解调度员在说什么.“

根据总经理的说法,BN已经购买了耳机,用于大瀑布地区,以减少机车司机室噪音对无线电通信的干扰.他指出,虽然这次事故可能让国阵意识到,他们需要尽可能好的通讯,但在事故发生前,铁路已经开始升级无线电设备.

起飞前无线电测试程序.列车长作证说,603次列车离开大瀑布时,“正常的程序是打电话说这是603次,进行无线电测试.然后通常会有人大声明确地告诉你.如果你不大声说清楚,他们会告诉你的.“

联邦铁路局无线电标准和程序,49 CFR Part 220.37,语音测试,要求所有机车无线电在离开初始终点站之前进行测试.两列事故列车的工作人员在出发前都测试了他们的无线电.

如果无线电在途中发生故障,机组人员无法确定是列车头无线电还是基地无线电出了问题.无线电制造商现在正在安装设备,以显示机车无线电是否提供适当的传输功率,天线是否有效地辐射.在这次事故中涉及的机车收音机没有配备这个选项.

低成本的选择需要一个额外的电路板和轻微的前面板修改.它使用PTT (push to talk)灯来指示收发器的发射器部分出现故障.如果发射机的射频功率输出下降到50%或以下,PTT灯在发射时就会缓慢闪烁.当天线系统出现故障时,PTT灯会快速闪烁.

气象信息

根据8月30日记录的天气信息,气温在90度左右,部分多云,西南风大约每小时10mile,能见度为45mile.

医学,病理和毒理学信息

幸存者

5名受伤乘务员被送往蒙大拿州庞德拉县的庞德拉医疗中心,其中一人在那里接受了治疗.三名乘务员被转移到哥伦布医院!在大瀑布镇.这名被点燃的机车柴油烧伤的机组人员首先被转移到大瀑布市的女执事医院,后来又被转移到犹他州塞特湖市的盐湖城大学烧伤中心.受伤包括多处擦伤,撕裂伤,挫伤,骨折和II级烧伤.

死亡

23岁的603次列车制动员因头部和胸部受到钝器撞击而严重内伤死亡.8月30日,他被烧毁的遗体在一个被毁的列车头附近被发现

39岁的603次列车制动员死于钝力和剪切冲击造成的大面积内伤,主要伤在左侧.8月31日,他的遗体在一辆粮食车下被发现

这位48岁的602次货车机车乘务员死于钝器撞击造成的大面积内伤,主要是胸部前部,腹部和骨盆.9月3日,他的遗体被埋在脱轨车辆下

NTSB的调查人员无法确定死者是跳楼还是从列车上摔下来的.

毒理学测试.从运行的列车人员,事故和侧线调度员那里收集了事故后的毒理学组织,血液和尿液样本.

北卡罗来纳州三角公园的计算机实验室分析了这些样本,发现结果要么是阴性,要么是“行政阴性”后一项发现是事故发生后临床用药的结果

测试与研究

视距测试

1991年9月4日,在事故现场进行了视距测试,以确定列车乘员可能看到对面列车的距离,以及列车乘员在撞击前的反应和疏散时间.采用GP38-2机车单元和SD40-2机车单元分别模拟603号和602号列车.该机车的定位与引导事故列车的实际机车型号分配相反(GP38-2领导列车602和SD40-2领导列车603);然而,视觉角度是相同的.NTSB操作小组成员,包括来自调查各方的代表,担任机组人员.在前两次测试之后,为了考虑到个体的视力差异,工作人员进行了切换.

进行了四项试验:

1号和2号把车头分开,直到看不见其他列车头

3和4-最初后退到视线之外,以每小时5mile的速度接近,直到看到另一辆机车.3-工作人员通过调整身体以获得最佳视线距离,包括探出窗户.4——坐在驾驶座上,身体不动.

根据视距测试,如果工作人员立即紧急制动,那么在相撞之前,列车的速度可能已经大大降低,尽管相撞可能是不可避免的.幸存的机组人员的陈述表明,机组人员没有预料到一辆列车正在接近,当看到对面的列车时,他们表示难以置信.

事件记录信息.—从603次列车2287、2289号机车单元和602次列车6909号机车单元恢复了事件记录.所有其他事件记录磁带都在碰撞后的大火中焚毁了.从恢复的事件记录仪磁带中扩大的打印输出显示,602和603次列车在撞击时的速度分别为40MPh和47MPh.

其他信息

调度员选拔与培训

随着信号系统,通信和电子技术在列车控制方面的不断改进,BN已将列车控制功能整合到更少的调度办公室或中心因此,许多联锁和控制塔和调度室已经关闭,提供了大量有经验的操作员作为调度员候选人.然而,随着被取代的操作员数量的减少,有经验的调度员候选人出现了严重短缺,这反过来又造成了调度员的短缺,并且这种短缺还在继续.为了满足其调度员的需求,BN为其他铁路公司的候选人建立了正式的培训计划.

任何BN员工都可以申请派遣职位.候选人将接受管理层的面试,并必须通过两项初始测试:一项是26页的开卷问卷,涵盖BN列车和轨道规则的所有方面,另一项是60天内的《运营规则通用守则》考试.成功通过两项考试的申请人将进入正式的培训项目.

BN公司自1976年起就有调度员培训计划.培训在国民阵线圣保罗的总办事处进行,直到1982年,在外地办事处进行,直到1984年.调制员培训随后成为堪萨斯Overland Park技术培训中心的一部分,1991年,伊利诺伊理工学院的调制员模拟器被安装用于培训,能够模拟各种BN铁路段上的实际列车和轨道车辆运动.硬件安装了模拟软件,以便在反恐中心和反恐中心的领土上提供培训.

培训计划在Overland Park开始,为期两周,涵盖规章制度,包括无线电标准和程序,并在笔试中达到顶峰,要求最低分数达到90%.学员将在OJT的指定调度办公室度过接下来的一周,然后在Overland Park工作3周.在这个为期3周的课程中,学员将使用模拟器进行所有列车控制方法的操作,包括TWs.最后的OJT在指定的办公室进行,由有经验的调度员监督,并确定资历.

如果培训生的工作表现为总调度员所接受,则对其进行定期或额外的分配;如果不被接受,监督工作继续进行,直到学员合格为止.

此外,BN还从其他铁路公司招聘了经验丰富的调度员,并发现这是满足其调度员需求的最经济和有效的方法.根据BN的说法,培训一名技术转移候选人的成本是培训一名经验丰富的调度员的五倍多.

招聘调度员需要一个月或更少的时间学习BN操作规则;但是,实习生可能需要5个月.此外,有经验的调度员的离职率几乎为零,而大约40%的培训项目调度员在两年内就辞职了

为了减少大量训练有素的调度员离职,BN试图开发一种人格档案作为调度员选择的工具.数据由一家合同公司于1986年收集;然而,该公司破产了,数据也被搁置了.

1988年,BN与丹佛大学(University of Denver)的帕特·雪莉(Pat Sherry)博士签订了合同,后者确定数据可以在验证后转化为选择工具,并于4月完成

1992. 在本报告的时候,BN还没有在调度员选择过程中植入其经过验证的人格配置文件.

NTSB的调查人员发现,尽管BN公司没有一份完整的调度员性格档案,但在调度员中,理想性格特征的普遍形象是存在的.

BN公司规则与实践部门的助理主管杜安·凯西表示,优秀的调度员应该是“冷静、冷静、能应对压力的人;一个有侵略性,不胆怯,不会被摆布,也不会小题大做的人.“

联邦铁路局全国列车调度员安全评估.1987- 1988年,联邦铁路局对列车调度员进行了一次全国安全评估,因为:

列车控制方法的新技术,包括计算机调度和通信.

操作规则和方法的改变,包括无线电传输指令,以取代传统的列车指令.

合并列车调度所和岗位,扩大调度员岗位的地域责任.

对上述因素导致的调度员工作量过大和职业压力增加的担忧.

联邦铁路局将BN铁路纳入评估,并审查了其人员配备和培训、规则和程序、操作测试、办公环境和工作量以及通信.BN正在整合调度办公室,这减少了所需的调度员,并扩大了每个调度员的领土.西雅图调度办公室当时有25个职位.

1987年,BN向IFRA报告了19起调度员工作时间超过联邦工作时间法的案件.在这些案件中,有14起与合格调度员短缺有关.BN当时有154个调度员职位.

联邦法规要求所有铁路公司对员工进行测试和检查,以确定他们是否符合操作规则.联邦铁路局要求提供用于评估和管理BN测试计划的文件.BN无法提供任何此类报告,联邦铁路局的结论是“该项目没有得到航空公司的充分审计和管理.”

在1987-88年的评估中,联邦铁路局发现BN调度员在接受测试或测试结果时没有得到通知.在一年的时间里,Seattie办公室对25名调度员进行了551次测试,有3次失败.尽管每个调度员每年测试22.04次,失败率为0.5%,但联邦铁路局对这些结果表示反对.联邦铁路局在其评估中指出:

西雅图办事处记录的三次失败导致了口头谴责,并采取了纠正措施.此外,一整年的三次失败与联邦铁路局在该办公室的调查结果明显冲突.联邦铁路局检查人员发现了60起不遵守规则、特殊指示或联邦法规的情况.

在评估期间,联邦铁路局检查员注意到,调度员使用的无线电程序一般,而员工通过无线电与调度员交谈的程序一般较差.值得注意的是,调度员坚持要求开始传输的员工在继续传输之前正确地表明自己的身份(职业和电台),并在结束传输时使用适用的词语“结束”或“输出”.

联邦铁路局在评估中表达了它的担忧,并对国阵提出了以下几点建议:

关切BN-01:承运人缺乏足够的合格调度员,以满足因生病、休假、培训、熟悉公路旅行和其他要求而更换常规调度员的需求.

关注BN-02:列车调度员考试没有系统标准.

建议BN-05: BN应在调度工作地点设置主管,专门监督所有员工的规则合规性.

建议BN-12: BN应定期对各调度岗位的工作量进行审计.应该调整区域的大小,以便所产生的工作量将允许调度程序反映并做出合理的决策.

建议BN-17: BN应立即实施一项计划,由调度员教授和执行正确的无线电程序,以便他们遵守所有适用的联邦和运营商无线电规则.

NTSB调查人员的后续调查显示,虽然没有与国阵的通信记录,也没有提交任何评估报告、调查结果和建议,但国阵承认拥有该报告.国阵没有任何回应报告的记录,联邦铁路局也没有任何要求回应的记录.根据联邦铁路局的说法,其有限的资源不允许也不需要采取后续行动,该报告仅供参考,纠正措施由航空公司自行决定.

列车正分离.BN公司和罗克韦尔国际公司开发了先进铁路电子系统(ARES),这是一种基于全球定位卫星(GPS)系统的列车控制系统,可提供1米以内的地球表面位置.ARES是两种主动列车控制系统之一,它可以在机车乘务员未能安全停车的情况下,通过安全停车来提供“列车正分离”.另一个系统,先进列车控制系统(ATCS),使用轨道应答器,而不是GPS系统,来定位列车和超高频无线电,而不是ARES甚高频无线电,用于数据传输.

两个系统的列车控制概念基本相同.

ARES计算机的内存中有一个铁路记录,包括所有影响列车运行的重要物理特征,如十字路口、信号柱、慢速指令、速度限制、坡度和弯道.计算机还提供了每辆列车独特的物理组成:长度、重量和车厢的重量分布(密度).ARES系统会跟踪每趟列车的位置,每隔几秒就会根据其他列车的位置和状态计算出新的停靠距离.如果列车靠得太近或违反了规定,电脑就会接管控制,让列车逐渐停止运行.目前的控制系统只提供信息,依靠调度员和机车乘务员采取适当的行动.

有了ARES,调度员可以根据列车性能和环境条件,准确地跟踪所有列车位置,高效、安全地移动列车.每个机车控制室的监视器提供恒定的移动轨道轮廓和性能信息,即使在能见度较低的情况下,也可以优化列车处理,以及当前的TWs和调度员信息.

ARES根据所需的功能和特性,可用于四种逐渐复杂的版本中的任何一种.其中一个版本可以监控35个机车系统,并在系统即将故障或需要维护时发出警告.

1986年,BN开始在其位于明尼苏达州的230mile轨道taconite环上使用ARES原型,因为在开发过程中,自备服务设备和车辆可以实现最大限度的控制,并使运行效率损失最小化.BN认为明尼苏达州AREs的使用非常成功,并将其扩展到包括机车分析和报告,以及列车运动当局和速度限制.1992年,BN停止了AREs的发展,转而支持ATCS,因为实施AREs需要大量的资本投资,而且它与其他系统不兼容.BN指出,如果ARES安装在BN北部主干线上,第4分区将被包括在内.

事故后BN的变化.——自事故发生以来,国阵已展开以下行动:

1. 列车工作人员出发前打印的TW副本被缩短,只显示调度员检查过的物品.

2. 已经为相邻的调度员分配了单独的无线电频率

领土.

3.列车工作人员使用双重读回或“重复”调度员对每个Tw发出.

伯灵顿北方公司1992年调度员计划.——NTSB还了解到,事故发生后,BN启动了一个特别小组对所有调度员活动和培训进行研究.国阵在1991年9月成立了专责小组,以应对长期的调度员短缺;

调度员离职率高;以及蒙大拿州莱杰的事故BN负责网络规划和控制的执行副总裁领导了该小组,小组成员包括管理官员、调度员、美国列车调度员协会的代表和运营人员.

工作队根据在所有BN调度办事处举行的审查会议的结果制定了问题领域或“类别”.向所有调度员发放调查问卷,并采访了200多名调度员.当时有75%以上的调度人员参与了工作.确定的调查类别和可能的建议如下:

1. 薪酬问题,包括调度员的工资与其他airradjs的比较.

2. 轮班调度员的工作标准.

3.调度员认证和评估.

4. 机组/调度员关系和机组资源管理.

5. 睡眠不足、无聊、短期记忆、监控任务和执行任务,以及工作量.

6. 调度员和机组人员都很紧张.

7. 调度员公路旅行熟悉.

8. 持续的培训.

9. 压力管理和人际交往能力.

10. 调度程序选择过程.

11. 重写调度员手册.

1992年7月批准的这些问题,将通过国阵和美国列车调度员协会间的集体谈判程序来解决或达成一致.截至1993年5月25日,尚未商定任何问题的解决办法.

原因分析

根据现有证据,NTSB得出结论,天气、列车设备、轨道以及酒精或非法药物的使用既不是造成碰撞的原因,也不是造成碰撞的原因.操作人员有资格按照BN程序履行职责.

1991年8月30日,天气晴朗干燥;这对列车运行状况没有不利影响.在列车出发前的测试、事故后的设备检查、机组人员的证词或恢复的事故记录仪上都没有任何设备故障的迹象.事故前和事故后的轨道检查和测量显示没有任何缺陷或任何偏离联邦铁路局的标准.

第一班调度员和列车乘务员的毒理学检测结果均为阴性.602次列车的机务人员已经收到了适当的TWs,并按照BN规则操作列车.事故发生后,对602事件记录仪的检查显示,列车处理得当.603次列车的机车乘务员和列车长都受过必要的培训和经验,能够胜任他们的工作.两人都通过了BN规则测试.他们在事故发生前3天的休息和饮食习惯似乎足以保持警觉性.第一班次调度员对列车控制程序和调度职责有足够的了解,以履行其发放TW的职责.她得到了充分的休息,并服用了一种药物Choledyl SA,几个月没有任何副作用

这次事故

在8月30日下午2:55分,TW 8851发往达顿港603次列车.603次列车的列车长打电话给一班调度员说:“我们想申请离开达顿的搜查令.”第一班调度员确认了这一请求,将603次列车的位置确定为Dutton,并按照常规在CTWC终点站启动了一次TW.然而,当第一班调度员传送“从达顿出发到-”时,她的声音逐渐从“到”变成了一个稍高的音调,以“w”或“wha”的声音“toooowha”结尾,她松开收音机麦克风上的广播按钮,发出了一个短而快速的“est”的声音.这些音合起来听起来像“west”,然后是9秒的停顿.

当603次列车驶近达顿时,机组人员开始了TW请求.列车长说,通常的程序是打电话给调度员,在达顿外约5mile处安排一辆新的TW.

当列车进入Dutton时,调度员有时间发出下一个TW,在到达第一个TW西行限制之前,列车不必停下来.

7825次东线列车在达顿站的铸造侧板上.据该列车的机车乘务员说,即将驶近的603次列车的机组人员在他们的机车越过东岔路口之前接受了第一部分TW.他回忆起调度台的信号很清晰,他听到TW是达顿对莱杰的呼叫.该机车乘务员还表示,由于603次列车经过他身边时发出机车噪音,他听不到机组人员重复TW信息.

那是一个晴朗炎热的日子,603次列车上没有空调的铅机车司机室开着窗户,可能会让柴油发动机的噪音进入司机室,让人很难听到TW 8851的传输.在嘈杂的背景声中,603次列车的列车长听到第一班调度员对目的地说“向西”.在接下来的9秒钟里,当第一班的调度员停下来将“旅人”输入电脑时,列车长不知道他是否被告知目的地是西部,并询问了他的机车乘务员.

根据经验,列车长把“西部”一词与车场位置联系在一起,而下一个车场位置就是谢尔比.在这一点上,他猜测第一班调度员说过西院子限制谢尔比,但他可能没有完全听到.列车长询问了他的机车乘务员,他模糊地回忆起第一班调度员曾说过西院限制谢尔比,他向自己保证,如果他错了,第一班调度员会在重播时纠正他.列车长认为,根据BN规则403,调度员有责任“检查,如果正确,……给‘好’.”NTSB得出结论,603次列车的列车长依赖于读数,而不是要求重复TW 8851的权威限制.

第一班的调度员已经连续第三天在侧线上工作了.

虽然她操作CTWC终端的技能已经有所提高,但她仍然在努力.

即使对于一个技术熟练、经验丰富的调度员来说,侧线的工作通常也很忙,除了重做计算机化TWs的挫折之外,第一班调度员还要不断努力保持列车运行.她很可能是在603次列车的乘务人员全神贯注谈话的时候把《莱杰》传给他们的.NTSB得出结论,第一班次调度员未能发现并纠正603次列车列车长重复Tw 8851权限限制.

CTWC系统将权限限制识别为账本;然而,列车上有603名乘员

认为他们有权到达莱杰20mile外的谢尔比.因此,人类

沟通不畅造成了权力冲突,导致了正面碰撞.

第一轮班调度员的资质、选拔和资格

在对明尼苏达州莫特利的列车相撞事故进行调查后,“NTSB

recommndedthatBN:

r - 85 - 43

建立并记录资质和其他绩效导向

选择标准,确保个人安全考虑

关键职位,如列车调度员,能够胜任

那个职位的要求.

莱杰相撞事故的调查显示,第一轮班的调度员可能不具备担任列车调度员所需的资质.因此,NTSB的调查人员担心,BN尚未对列车调度员实施客观的选择/筛选标准.BN在上次回应这项建议时表示,它正在利用外部承包商确定可行的选择/筛选工具,以协助管理层选择调度员培训的候选人.由于BN积极致力于满足这一建议的意图,NTSB在1987年8月25日将安全建议R-85-43归类为“开放—可接受的响应”.由于BN现在已经为调度员开发了一个经过验证的人格配置文件,正如本报告中前面提到的,BN应该在其调度员选择过程中实现开发的配置文件.

在她的铁路服务的两个不同时期,第一班调度员工作过

控制列车.在她第一次担任轮班调度员后不久,她就因为犯了一个错误而松了一口气.在接下来的8年里,她做了一名职员和列车操作员.她申请并返回调度员学校,完成第二次培训周期,并在不同办公室的不同调度岗位上成功工作.

虽然第一班次的调度员对列车控制程序和调度职责有足够的了解,可以履行其发放TW的职责,但NTSB担心她的工作能力尚未确定.NTSB得出结论,BN尚未实施安全建议R-85-43中所述的员工选拔计划,以确保被考虑担任安全关键职位的个人,如调度员,能够满足岗位要求.因此,NTSB认为BN应该加快并实施一项客观的调度员候选人识别、选择和筛选计划,以确定他们是否适合成功地担任调度员.

同样由于明尼苏达州莫特利的事故,NTSB分别向联邦铁路局和美国铁路协会(AAR)建议:

R-85-47和R-85-48

启动一项计划,旨在确定和记录资质和其他绩效导向的选择/筛选标准,培训和测试程序,为个人就业在安全关键岗位,如列车调度员.

联邦铁路局回应说,1974年,它发布了一份报告,《铁路调度员工作分析》.联邦铁路局声称,这份报告提供了一个关于工作知识、技能、培训和其他安全操作标准的数据库.它回答说,因此,该报告符合NTSB建议中提出的要求.联邦铁路局表示,根据《联邦法规》第49条第217.9部分的要求,航空公司有操作测试和指导计划,并促进了培训并监控了结果.调查发现,铁路一般都有有效的列车调度员和操作员培训计划,并得出结论,目前的调度员资格和培训足以在全国范围内提供安全的铁路服务.它认为没有必要启动一项全国性计划,也没有必要重复之前的工作,涉及调度员或其他操作员工的资质、筛选和测试标准.

NTSB回复联邦铁路局说,《铁路调度员工作分析》早在安全建议R-85-47发布10多年前就已经出版了,而且调度员电子支持技术和工艺的重大变化使该报告黯然失色.该报告的目的也不是作为一项确定的研究,而是作为进一步制订业绩标准和人员选拔辅助措施的基础.因此,NTSB在1986年7月30日将安全建议R-85-47归类为“关闭—不可接受的响应”.

AAR对R-85-48的答复是,虽然调度员必须了解行业的规则、程序和组织,但铁路在独特的地理区域、不同的商业环境中运营,对调度员的培训和人员配备也有不同的方法.在所有情况下,潜在的候选人都是通过以前的工作表现和个人面试来筛选的.AAR在1992年审查了几个铁路调度员选择和资格鉴定项目,以证实发展单一筛选端培训方法的困难.它认为,该行业在选择/筛选方面做得很好,总体记录支持这一立场,启动一个国家计划并不是毫无根据的.NTSB认为AAR已经充分支持了其标准化国家计划的论点.因此,1992年12月8日,安全建议R-85-48被列为“关闭-重新考虑”.

在对1986年威斯康辛州福尔里弗发生的列车脱轨事故进行调查后,NTSB建议联邦铁路局:

r - 87 - 66

对列车调度员的选拔过程、培训、职责和职责进行深入研究,以确定工作量是否超出正常的工作压力水平,并确定列车调度员的选择和培训标准.

建立调度员的选拔、培训标准和工作量限制.

联邦铁路局同意进行这种评估的必要性,并进行了前面提到的安全评估.1990年,联邦铁路局向国会提交了《全国列车调度员安全评估报告i987-88》,并在报告中写道,所得到的证据并不支持列车调度员的选择不当,也不支持统计上显著的事故模式是由训练不足或缺乏经验的调度员造成的.

因此,联邦铁路局没有制定标准,也没有制定人员选拔标准.1991年9月,联邦铁路局行政官写道,调度员评估确定技术培训似乎足够,即将进行的一个研究项目将包括调度员工作量、职业压力和疲劳;他还要求关闭安全建议R-87-66.该建议被归类为“公开—可接受的行动”.

TW传播转录

从西雅图调度中心的磁带录音中准备了三份TW 8851无线电传输和重复的转录.BN人员进行了两次转录;NTSB的调查人员做了一份抄录,这是分析的基础.事故发生后,西雅图的首席调度员立即进行了第一次抄录;大约一周后,BN进行了更详细的传输检查,结果是第二次校正转录.

最后,NTSB发布了官方记录,以确保在调查中使用了完整、正确的记录.

在第一份抄写中,发现的最严重的错误是to destination of west Ledger.这个错误表明,即使是经验丰富的总调度员也认为他在广播中听到了“西部”这个词.BN的第二个版本和NTSB的抄写表明,第一班调度员将目的地站命名为Ledger,并且在目的地中不包括“西部”一词.对录音传输的多次听觉检查也表明,有几次停顿可能导致这种模糊,特别是在外部干扰、发动机干扰和机器噪音存在的情况下.因此,NTSB将其调查指向TW传输中误解的来源并重复.

误解的来源

在记录TW传输和重复的过程中,几个因素结合在一起产生了导致碰撞的误解.这些遵循:

1. 第一班调度员使用的语音语调.

2. 采用分段法从计算机屏幕上同时制定并传送'TW的公认程序.

3.未能使用正确的无线电程序如49 CFR第220部分所述.

4. 列车长和机车乘务员在听不清楚目的地时,没有按照BN操作规则要求重复或澄清目的地.

5. 第一班调度员在机组人员重复作业时未能识别并纠正错误目的地.

一班调度员语音语调.603次列车列车长对目的地的错误解释可能是由于第一班调度员长时间发出“w”音,随后在传输中出现了意外的、不明原因的停顿,持续了9秒.

她把“to”这个词用向上的语调拉长并重读,这是语音的延伸,暗示接下来会有什么事情发生.延长的声音足够长,如果调度员以均匀的速度说话,她就会继续说下一个词.“tooowha”以她关闭麦克风9秒的停顿结束,大约是一个单音节单词以同样的语速停顿的时间.暂停之后,第一轮班调度程序命名目的地.当她发出TW 8851时,还出现了其他几次传输停顿,在这些停顿之前,还出现了基于延长单词最后一个音的延长发声.在第一班调度员的传输中,最长的停顿(几秒钟)发生在她与目的地的通信期间.这些非语言信号非常模糊,以至于西雅图的首席调度员把目的地解释为“西莱杰”.这种间歇停顿是由BN调度员常用的同时编制和发送计算机化TW的方法引起的.由这些间歇传输暂停引起的指挥员的混乱也可以归因于不适当的无线电程序.这种断断续续的停顿,再加上pcor无线电程序,会让听众,比如603次列车的列车长,猜测传输何时结束,以及信息是否完整和正确.

TW交付.零碎的方法用来同时制定和传输计算机化的TW可能会导致潜在的混乱的间歇停顿.调度员将需要的信息输入到格式化的计算机屏幕上,等待计算机接受.

然后,调度员在完成下一个信息行之前,通过语音无线电传输TW的这一部分.这种零碎的方法,加上语音语调和糟糕的广播程序,增加了发生危险错误的可能性.NTSB得出结论,BN管理层知道第一班次调度员的计算机化TW编制和传输的分段方法存在,并助长了对TW 8851权限限制产生误解的环境.当调度程序接收到TW请求时,应该给出一个“wait out”,以便调度程序可以将全部注意力集中在CTWC屏幕上的TW制定和接受上.一旦确定了可接受的临时调度员,调度员就可以打电话给提出请求的列车乘务人员,并提供一份沟通清晰、全员参与、不间断的临时调度员.以这种方式开发和交流的TW不仅可以减少误解的可能性,提供更清晰的信息传递,而且需要更少的无线电传输时间.因此,NTSB认为BN应要求调度员在传送前完成计算机可接受的TW的编制和输入

这是给列车乘务员的.

·拉迪奇的过程.正确的无线电程序对于清晰、简洁的沟通至关重要.在调节列车运行方面尤为重要.因此,《联邦法规》第49章第220部分对无线电列车指令传输有非常具体的规定,联邦铁路局监督铁路无线电程序.

第一班调度员和603次列车工作人员的无线电程序很差.BN调度员培训经理在“TW 8851”无线电传输的记录中计算出15个无线电程序错误.在听了调度员/机组人员的无线电对话录音后,调查人员发现程序错误是TW传输的典型特征.如果调度员在9秒的目的地暂停开始时给予“结束”或“等待结束”,列车长可能会意识到目的地还没有给出,碰撞可能就可以避免了.

BN西雅图首席调度员在被问及是否遵循了适当的无线电程序时回答说:“我知道在过去,作为一家公司,我们已经解决了这个问题,现在比以前好多了.我相信还有改进的空间.”然而,国阵既没有提供任何例子,也没有提供任何证据,证明恶劣的无线电程序做法已得到纠正.虽然国阵管理层承认这个糟糕的程序,但没有计划去改变它.在一个控制列车运动的正式无线电程序中,例如TW, Is错误似乎是过多的.在审查了其他TWs后,NTSB的调查人员发现这种程序错误很常见.即使在联邦铁路局调度员评估之后,BN管理层也未能通过正式或非正式的计划采取任何措施来改进无线电程序.虽然没有证据显示国阵鼓励不良的程序,但这样的程序被忽略而被容忍.

联邦铁路局1987-88年全国列车调度员安全评估报告指出:

在评估过程中,联邦铁路局检查员注意到调度员使用的无线电程序一般,而员工通过无线电与调度员交谈的程序一般一般.值得注意的是,调度员坚持要求开始传输的员工在继续传输之前正确地表明自己的身份(职业和电台),并在结束传输时使用适用的词语“结束”或“输出”.

BN应该立即实施一项计划,教调度员遵守所有适用的联邦和英国的无线电规则.

尽管联邦铁路局在事故发生前3辆车就意识到国阵存在无线电程序问题,并通知了国阵,但似乎联邦铁路局和国阵都没有采取任何措施,通过更严格的监管执法或教育来显著改善情况.联邦铁路局和BN都无法提供任何后续信件或文件,以表明已采取或打算采取纠正行动或改进.NTSB的结论是,第一班调度员和603次列车乘务人员的无线电程序操作不当并非孤立事件.BN管理层知道存在这样的做法,并助长了对TW 8851权限限制产生误解的环境.因此,NTSB认为,BN公司应该实施一项计划,向调度员和列车乘务员传授和执行正确的无线电程序,以便遵守适用的联邦和铁路规则.

NTSB理解,当联邦铁路局进行特殊铁路评估时,承运人和联邦铁路局达成了共同协议.承运人保持开放并愿意促进准确的FRA评估,而不是因评估过程中发现的任何承运人违规行为而被传讯.虽然这样的非正式协议可能有助于联邦铁路局的评估,但如果调查结果不被追究到关闭,它不会促进公众或铁路的安全.

NTSB的结论是,如果联邦铁路局或BN充分跟进调度员安全评估中关于无线电程序的关注和建议,这起事故可能就不会发生.因此,NTSB认为,联邦铁路局应该跟进在联邦铁路局安全评估中对铁路提出的担忧和建议,并要求铁路作出回应,以解决所发现的安全问题.

列车长和机车乘务员性能.当调度员恢复通话时,列车长可能没有听到调度员说“莱杰”.在这些时刻,列车长和机车乘务员可能正在讨论他们对目的地的理解.两人都回忆起列车长询问机车乘务员所提到的车站.虽然NTSB不能确定这种讨论发生的确切时间,但它可能发生在不明传输暂停之后,当时列车长认为他已经得到了目的地.因此,列车长既没有听到也没有复制后来传送的“总帐”目的地.

这位指挥家认为他听到了对谢尔比的清除率,这是他对“西方”一词的解释造成的.列车长说,当他听到“西”时,他以为轨道当局是在谢尔比西车场.他熟悉大瀑布和卡特班克间的路线,也知道从达顿继续向西行驶的目的地.此外,由于谢尔比最近发生的一起脱轨事故导致602次列车在本周早些时候晚点,他预计602次列车当天也会晚点.通过谢尔比的轨道权很可能是一种许可.因此,NTSB得出结论,在没有明确了解Tw 8851的权威限制的情况下,603次列车的列车长“听到”了他期望听到的声音.

美国国家航空航天局(NASA)的研究人员研究了类似的基于期望的飞机控制人员和机组人员间的沟通问题.两项人为因素研究讨论了机组人员如何错误地从控制人员那里听到与机组人员期望的语言一致的操作信息.这一现象具有直观的有效性,以及系统文档的支持,并在603列车odctoddhT时活跃

NTSB还审议了TW程序规定.《联邦法规》第49篇第220.45部分和BN规则514要求,当任何无线电通信不能完全理解时,员工必须将该通信视为从未接收过.对这两项规则的严格解释都要求机组人员直接询问调度员,以确保沟通清晰,并且不得继续超出之前的TW权限.当列车长询问他的机车乘务员时,这表明他不确定他听到的目的地是什么.他没有质疑第一班的调度员,而是等着在重复播放时验证电台的情况.列车长作证说,如果他犯了错误,他希望第一班调度员按照BN规则403的要求纠正他.他没有遵守49 CFR 220.45或BN规则514,因为他依赖于澄清的重复程序,并允许603次列车在没有澄清的情况下通过达顿.如果他严格解释第514条,并要求当局限制重复,事故可能不会发生.

在重复过程中依赖争议方澄清TW信息不是程序或BN规则403的意图.重复程序被设计用于验证列车订单,并作为CTWC系统的补充安全功能.根据BN管理层的说法,重复验证了机组人员携带的轨道占用权限与调度员颁发的相同.NTSB担心,如果使用重复程序来澄清不确定的TW信息,那么验证和安全冗余函数将下降

事故发生后,BN修改了重复程序,使两名机组人员(通常是列车长和机车乘务员)向发车调度员重复TWs.依靠听觉无线电或电话通信的轨道占用当局没有充分利用现有的技术.控制机车司机室的视觉显示器和/或信息打印机是最可能减少理解的交流方式.

无线电打印机/传真机可能用于列车控制信息,用于警车、出租车、卡车和送货车辆.然而,铁路行业还没有找到一种打印机,可以可靠地拍摄机车司机室的振动和环境.正如ARES列车控制中所描述的那样,显示器已经直观地显示了列车控制信息.

无论是在屏幕上还是打印出来的纸张上,显示都能减少误解的机会,因此,在嘈杂的机车司机室里,它更适合于记忆和听觉.

调度程序的性能.——NTSB无法确定为什么第一班调度员在目的地重复作业时没有纠正错误.TW的录音显示列车长清楚地读出了“西院限谢尔比”这几个字,但第一班调度员无法解释她的错误.

第一轮班调度员是否适合她的调度员职位被考虑.在此之前的几个月里,她曾在比林斯的办公室里成功地调度过列车并签发过TWs

调到西雅图办事处.基于这个背景,第一班调度员

有足够的列车控制知识和经验来执行列车控制职责.

有证据表明,在她主要担任ACD的前11个月里,她的调度员技能可能已经从正常的表现水平恶化了.ACD职位是行政性质的,不直接涉及列车运行或相关的听力技能.第一班调度员表示,如果调度员不定期工作,他们的倾听和注意力能力就会下降.她一直在另一个轮班岗位上工作,每周工作一次,不涉及CTWC,也不涉及ACD任务.NTSB的调查人员无法评估第一班调度员听力受损的程度;然而,在过去的11个月里,听力和注意力可能发生了一定程度的退化.

BN主管承认,不使用可能会使听力和注意力能力恶化.

然而,没有证据表明BN管理层在不涉及计算机化TWs或无线电收听技能的任务中认识到可能的技能退化问题.

此外,当调度员回到需要CTwC操作和无线电收听技能的岗位并要求进修培训时,主管不鼓励这些要求.NTSB得出结论,BN没有定期CTWC操作培训和轮班调度员的无线电技能计划.因此,NTSB认为BN公司应在其资格认证计划中为间歇性工作的调度员和主管制定正式的再认证计划.

NTSB试图确定第一班次的调度员是否在TW重复过程中被分散了注意力.在录音TW传输中没有记录异常声音,在计算机轨道控制数据记录仪上也没有记录其他调度任务.第一班调度员说她不记得在TW 8851重复飞行期间有任何分心的事情.很可能,如果分心足以使她忽略目的地重复错误,她会回忆起它,或者在传输磁带上存在它的声音证据.

西雅图办公室的录音显示,第一班调度员在工作的3天里使用CTWC机器时遇到了困难,她对它的操作感到沮丧.根据首席调度员的说法,早些时候的无线电传输记录显示,第一班调度员正在“与机器战斗”.其他几名调度员将CTWC的活动(规划列车运行,将计划翻译成计算机化的TWs,取消并重新进入计算机拒绝的TWs)描述为“要求很高”.

一位曾在侧线工作过的调度员表示,由于CTWC设备的运行特性,她的经历是“可怕的”.当被问及第一轮班调度员输入计算机接受的TW的努力是否掩盖了她对TW重复的关注时,西雅图的首席调度员,他既不合格也不熟悉CTWC设备,证明他不知道这种情况.

第一班调度员未能纠正603次列车列车长的重复,可能是几个因素共同作用的结果.一些因素与她承认的对CTWC设备的不熟练有关,这反过来又使她的调度任务更加苛刻.另一名调度员作证说,如果调度员需要额外的时间来操作电脑,他们就会落后于列车控制活动.那天下午,第一班的调度员没有跟上她的工作,她的证词证明她无法完成午餐或休息.她可能试图在603次列车列车长读回TW之前转移到下一个任务,以弥补她在CTWC设备上重新配制TW的时间.这种过早的任务转换分散了她的注意力.调度员培训经理表示,在高工作量条件下,调度员有时会在结束TW重复之前开始下一个任务.NTSB无法证实第一班调度员对这种倾向的敏感性;然而,过早的任务转换会绕过读回过程的目的.

列车调度员所需要的技能和注意力与空中交通管制员所需要的非常相似.在美国国家航空航天局关于空中交通管制员和机组人员间通信错误的研究中,管制员报告说,当被忽视的错误读数发生时,中等到严重的空中交通状况经常出现.NASA关于听力问题的研究和这项调查都不能在听到不正确的信息和工作条件间建立因果关系.然而,有相当多的普遍证据表明,高要求的工作条件会降低注意力,而当包括自我诱发的操作错误在内时,紧张的操作环境可能会加剧这一问题

第一轮班调度员在她轮班结束前大约一小时发出了TW 885i,当时她可能更容易疲劳.当被问及轮班结束时是否比开始时更忙时,她回答说:

在下午的那个时候,我觉得那里的情况有点紧张.有一些操作员——我猜是在每个人下班之前的最后一分钟——每个人也都想完成他们的工作.所以基本上,我想说那时有相当多的活动.

据第一轮班的调度员说,由于铁路交通量大,加上她对CTWC设备缺乏经验,她只能在她的办公桌上吃个三明治,并在轮班时“快速去趟洗手间”.她的证词和其他证据都没有表明她生理上有压力;然而,在她轮班的晚些时候,在传输磁带中听到了她语调更频繁的变化.她的语言表达方式向更对话的风格转变,表明她的能力下降了,无法保持有经验的作家所喜欢的那种有纪律的单调的表达方式.NTSB的结论是,她在轮班期间的一次舒适休息可能不足以维持完成轮班所需的精神能力,而且BN没有努力定期安排换班或额外的调度员.因此,NTSB认为BN应评估每个调度员的位置,以确定保持最佳心理能力所需的足够休息次数.

在对威斯康辛州福尔河的列车脱轨事故进行调查后,NTSB建议苏线铁路公司:

r - 87 - 63

在任何连续7天的工作期间,为列车调度员和操作员提供最少一次24小时的休息时间,强制性的午餐休息时间,以及在任何8小时的巡查工作中,在轮班的前半段和后半段提供额外的休息时间.

苏线回应道:

调度员和接线员不受限于他们的办公桌,当机会出现时,调度员可以自由地进入并在工作区域附近走动,以便上厕所,或从提供的自动售货机购买咖啡和食物.

它还说,它正在积极培训新的调度员,重新安排调度员的工作范围,并安装计算机辅助交通管制系统,它认为这将减少个别调度员的工作量.NTSB认为,“由于机会本身”不会确保定期休息,如果有的话,并认为回应不足以履行建议.因此,NTSB在1989年7月12日将安全建议R-87-63列为“封闭不可接受的行动”.

在莱杰事故发生的时候,这种关于调度员休息的“尽可能多地采取行动”的理念在BN西雅图办公室是存在的,第一班调度员由于工作量过大无法离开办公桌就是最好的证明.在匆忙整合调度业务的过程中,NTSB发现了一种管理倾向,即忽略了调度人员对人力需求的工作量评估,包括合理的定期休息.

同样由于福尔河列车脱轨,NTSB建议:

修改列车调度员和操作员的工作时间规定,规定在任何连续7天的工作期间,至少有一次24h的休息时间,强制性的午餐休息时间,轮班前半段的额外休息时间和一次休息时间

在任何8小时的值班期间,在轮班的后半段休息.

联邦铁路局回应说,《服务时间法》的规定是由联邦铁路局执行的,而不是联邦铁路局的规定,控制着铁路员工的工作时间.

该法案并未授权颁布实施条例,联邦铁路局也无权修改法定条款.但是,联邦铁路局局长表示他支持立法改革,并列举了他曾表示支持修订的例子.因此,安全建议R-87-65被归类为“关闭-重新考虑”.

1988年,两列货物列车在宾夕法尼亚州汤普森镇迎头相撞后,NTSB建议联合Rai!公司(联合铁路公司):

在所有班次上为列车调度员提供有资格的后备休息,强制性的午餐休息,并且在任何8小时的值班中每半小时至少有一次额外的休息.

CR回复说,其调度员办公室已经将调度员提升为总调度员和acd,他们将有资格为每个调度员提供备用救济.调度员想要吃午饭或离开办公桌休息一会儿,可以要求ACD“坐进来”.大多数调度办公室都有专门的午餐室.

调度员可以经常离开办公桌休息10到15分钟.在调度员返回之前,总调度员(ACD)可以从相邻的桌子或通过无线电系统监视正在中断的调度员的控制区域.安全建议R-89-17已被分类为封闭-可接受的行动

NTSB得出结论,第一班调度员在纠正603次列车列车长读数时的错误是由几个问题引起的,这些问题共同导致她在TW 8851发车时注意力不集中.这些问题包括,她需要努力以不延误列车运行的速度操作CTwc设备,她的听力和注意力能力可能会下降,因为她的主要职责是管理而不是操作,以及她在主要轮班期间不间断地集中注意力处理所有任务的能力下降.

调度员闯入

第一轮班的调度员作证说,由于分配任务和设备使用间的时间间隔,每次她回到侧线位置都像重新开始一样.

她预料到设备会出现问题,并计划使用另一位同时工作的轮班调度员的专业知识.第一班调度员解释说,她之所以没有要求进行磨合训练,是因为另一名调度员曾被拒绝接受训练,然后又因为提出“”的要求而受到主管的不同意.BN管理层希望西雅图办公室轮班调度员在更换职位时完全合格并精通,无论分配间的时间间隔如何.因此,NTSB得出结论,第一班调度员在8月27日开始侧线岗位之前,已经认识到她需要对CTWC设备进行进修培训;然而,BN的主管们不鼓励这样的要求.

在明尼苏达州莫特利发生列车相撞事故后,NTSB建议BN:

修订安全关键岗位(如列车调度员)人员的培训和测试程序,以更好地确保这些岗位的安全要求得到满足.

BN对最初的调度员培训和资格认证的课程变化进行了全面的描述,这符合本建议的意图.安全建议R-85-44已被分类为“封闭-可接受的行动”.然而,莱杰事故表明

需要一套包括调度员在内的资格认证计划,一旦调度员被分配到办公室.

培训和测试不仅包括最初的资格,而且扩展到全面的、持续的技能维护和提高计划的管理和员工.NTSB担心的是,该公司没有对调度员有资格工作的所有岗位实施技能维护计划,也没有让轮班调度员保持对设备和工作量的熟悉程度的系统.调查人员确定,BN没有为分配到不经常使用倾听和集中注意力技能或特定设备操作技能的岗位的调度员实施技能维护计划.

在他们的书《人类错误:原因、预测和减少》中,37个发件人和马里指出,应该确定一份工作所需的特定技能.雇主应确保所要求的技能表现水平得以维持.如果使用这些技能的任务不能以足够的频率执行,以使员工保持所需的表现水平,则应提供额外的培训.

运营商管理不应依赖于调度员认识到个人知识或技能的不足,要求进行适应培训.应启动调度员职位评估和熟悉计划,其中包括列车控制职责.此外,经过磨合或上岗培训后确定调度员熟练程度的人员,应是对所负责列控岗位各方面都有经验的人员.在BN西雅图办公室,一位可能从未在这样的岗位上工作过的总调度员正在观察合格的调度员执行他们的职责.

机车头和油箱

由于混合碰撞机车单元,动力的大小和机车损坏,NTSB无法确定机车司机室的耐撞性.NTSB将继续监测机车司机室在事故中的表现.

正向分离系统

在一个特定的铁路段上安全,成功地运行多列列车的原则是建立一个将列车分开的系统.多年来,确保列车正面分离的系统一直是NTSB关注的问题,也一直在其“最想要的名单”上.在ARES或ATCS生效的情况下,TW将出现在司机室安装的屏幕上,一个完全实施的系统将自动限制603次列车驶出莱杰特.因此,NTSB得出结论,如果在事故区域安装并工作ATCS,事故可能是可以避免的.

在对1986年5月发生在马萨诸塞州布莱顿的列车追尾事故进行调查后,NTSB建议联邦铁路局:

颁布联邦标准,要求在干线轨道上安装和运行列车控制系统,使所有列车都能完全分开

1991年5月31日,联邦铁路局写道:

1988年的《铁路安全改进法案》要求联邦铁路局评估在所有处理乘客或危险物品的铁路走廊上要求ATC(列车自动控制)的可行性.

森林资源评估的分析结论是,强制ATC将花费80至160亿美元,这是不可行的.我随信附上一份我们的报告供你使用.本报告的结论反映了我们目前的分析.然而,正如我在1991年3月26日的“头号通缉犯名单”会议上所说,联邦铁路局高度关注这个问题.我们正在积极监测与实施比目前可用的成本更低的系统相关的行业发展.我们也在着手确定可能成为空中交通管制系统主要候选地的适当走廊

虽然我们无法解决ATC困境,但这是一个相关的主题,我们希望在未来几年基于新的分析和技术来解决.

安全建议R-87-16已被分类为“开放-可接受的反应”.

在对乔治亚州糖谷的列车事故进行调查后,NTSB向联邦铁路局(R-91-25)、AAR (R-91-31)和铁路进步研究所(R-91-32)发布了建议.它建议它们相互配合,扩大目前为开发和安装列车有效分离管制系统所作的努力.

1991年12月,AAR总裁表示,AAR及其成员铁路公司积极支持ATCS的设计和开发,在过去的一年里,在完善系统逻辑和控制流程规范方面取得了重大进展,这将提高ATCS执行预期列车控制应用的能力.他补充说,AAR和RPI正与联邦铁路局密切合作,以确保随着系统逻辑的进一步发展和完善,所有问题都得到解决.安全建议R-91-25、-31和32已被分类为“开放-可接受的响应”.

自1991年以来,AAR成员铁路公司一直在测试ATCS的组件.例如,美国国家铁路客运公司(Amtrak)已经在东北走廊的选定地点安装了应答器,能够(使用当前的司机室信号系统)使列车减速,从而永久限制速度.美国铁路公司计划更新东北走廊的信号系统,包括9个时速高达150mile的速度指令.机载计算机在东北走廊列车头上的应用最终可能提供真正的列车正分离.然而,AAR还没有展示一个完全实施的ATCS,提供积极的列车分离.尽管美铁和AAR其他成员铁路公司在开发和测试ATCS组件方面的活动值得称赞,但NTSB得出结论,实际的列车正极分离系统的开发进展没有达到应有的速度.

直到1992年,BN拥有ARES,一种有效的列车分离系统.当BN放弃ARES时,NTSB非常失望.用于路边、机车和调度员控制的ARES方法与aar提出的ATCs非常相似;然而,ARES使用连续的GPS信号而不是航迹应答器.通过这些信号,车载计算机计算出列车的具体位置,并通过160兆赫的高频数据无线电传输到中央办公室.根据罗克韦尔国际公司的接收器,列车位置可以确定在150ft以内.

无论是ARES还是ATCS,一个完全实施的列车分离系统将向调度员的计算机显示器提供信息,以表明机车乘务员是否控制列车.如果机车乘务员未能遵守速度限制或遵守信号,机车计算机可以让列车停下来.

NTSB对ARES和ATCS等系统非常感兴趣,并知道系统技术的存在,因为它的工作人员有机会看到ARES演示程序.然而,唯一正在进行的ATCS项目仅限于工作订单报告、跟踪授权和超高频无线电系统的安装.这些活动与列车正段分离或其效益无关.应该更加强调列车正分离,特别是因为联邦铁路局的记录显示,从1987年到1991年,发生了1483起头部、追尾和侧面碰撞.

ARES给铁路行业的许多承运商留下了深刻的印象.美铁要求在客运列车运行的BN轨道上安装ARES.Amtrak还要求在印第安纳州波特和密歇根州卡拉马祖间的轨道上安装ARES.BN指出,如果采用ARES, Ledger事故的区域,即第四分区,将包括在内.先进的、经过现场测试和演示的ARES技术已经被废弃,取而代之的是尚未经过现场验证的ATCS.

NTSB认为,联邦铁路局应与AAR和RPI一起制定一个明确的时间表,至少包括最终开发的日期:所需的ATCS硬件,完全开发的ATCS的实施日期,以及ATCS准备安装到一般铁路系统的承诺日期.

调查结果

1. 天气,列车设备,轨道,酒精或非法药物的使用既不是造成碰撞的原因,也不是造成碰撞的原因.操作人员有资格按照BN程序履行职责.

2. 603次货车的列车长依靠的是读数,而不是要求重复8851的轨道许可权限限制.

3.第一班调度员未能发现并纠正603次列车列车长重复的轨道权证8851权限限制.

4. 伯灵顿北方铁路公司尚未实施安全建议R-85-43中所述的员工选拔计划,该计划将确保被考虑担任安全关键职位(如调度员)的个人能够满足职位要求

5. 第一班调度员零碎地用计算机制定和传送轨道保证的方法,以及调度员和603次列车乘务人员糟糕的无线电程序实践,都不是孤立的事件.伯灵顿北方铁路公司的管理层已经知道存在这样的做法,并形成了对轨道权证8851权限限制的误解.

6. 如果联邦铁路管理局或伯灵顿北方铁路公司跟进1987-88年全国列车调度员安全评估对无线电程序的关注和建议,这次事故可能就不会发生.

7. 在没有明确了解8851号列车的权限限制的情况下,603次列车的列车长“听到”了他希望听到的声音.

8. 第一班调度员没有纠正603次列车列车长的读数,这是由于几个问题造成的,当发出8851号轨道令时,她的注意力下降了.

9. 第一班调度员在8月27日开始侧线岗位之前,已经认识到她需要对计算机跟踪保证控制设备进行进修培训;然而,伯灵顿北方铁路公司的主管不鼓励这样的要求.伯灵顿北方铁路公司没有为轮班调度员提供定期的计算机轨道保证控制操作培训和无线电技能计划.

10. 这位第一班的解约员在轮班期间唯一的舒适休息可能并不是

足以维持一个完整轮班所需的精神能力,而伯灵顿北方铁路公司也没有定期安排换班或额外的调度员.

11. 伯灵顿北方铁路公司管理层既没有提供专门的人员来解除、帮助或监督调度员,也没有在使用计算机设备方面对主管进行充分的培训.

12. 伯灵顿北方铁路公司有一个不充分的调度员质量控制程序和无效的调度员测试程序.

13. 如果在事故区域安装并运行先进的列车控制系统,事故可能会被阻止.

14. 实用的列车正分离系统的开发并没有像它应该的那样迅速进展.

可能的原因

美国国家运输NTSB认定,这次正面碰撞事故的可能原因是第一班调度员与603次列车列车长沟通不善,以及伯灵顿北方铁路公司未能在其列车控制操作中建立适当的管理监督和质量控制程序.造成这次事故的原因是伯林顿北方铁路公司和联邦铁路管理局没有按照联邦铁路管理局1987-88年全国列车调度员安全评估的调度问题和建议采取后续行动

整改措施

致伯灵顿北方铁路公司:

加快并实施调度员候选人的客观识别,选择和筛选计划以确定他们是否适合担任调度员

要求调度员在将跟踪令传送给列车乘员之前,完成计算机可接受的调度命令的编制和输入

为调度员和乘务人员传授和执行适当的无线电程序,以遵守适用的联邦和铁路规则

在资格认证计划中,为间歇工作的调度员和主管建立正式的再认证计划

评估每个调度员的位置以确定保持最佳思维能力所需的适当休息次数;提供足够的人员和设备资源,以有效地监控,测试,评估,帮助和减轻轮班调度员的工作

建立调度员审核/质量控制程序,实施有效的调度员定期测试程序

致美国联邦铁路管理局:

在你的安全评估和要求中对铁路提出的关注和建议.对所发现的安全问题的回应

与美国铁路协会和铁路进步研究所合作,制定一个严格的时间表,至少包括所需的先进列车控制系统硬件的最终开发日期,完全开发的先进列车控制系统的实施日期,以及将先进列车控制系统安装到一般铁路系统的承诺日期

致美国铁路协会:

与联邦铁路管理局和铁路进步研究所合作,建立一个严格的时间表,其中至少包括最终开发所需的先进列车控制的日期!系统硬件,完全开发的先进列车控制系统的实施日期以及在一般铁路系统上安装先进列车控制系统的承诺日期

告知你的会员这次事故的事实和情况并鼓励他们安装先进的列车控制系统

致铁路进步研究院:

与联邦铁路管理局和美国铁路协会合作,制定一个明确的时间表,至少包括所需的先进列车控制系统硬件的最终开发日期,完全开发的先进列车控制系统的实施日期,以及将先进列车控制系统安装到一般铁路系统的承诺日期

通过时间:1993年1月