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抢越道口,锒铛入狱:3.15美国伊利诺伊州波旁道口重大事故

2022-09-15 14:04 作者:Sanitatsdienst  | 我要投稿

事故新闻报道

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请登录官网查询

事故调查报告原件

事故概况

1999年3月15日晚21:47左右美国国家铁路客运公司(Amtrak)的59次客车载有207名乘客和21名铁路职工在伊利诺斯中央铁路(IC)干线运行至利诺斯州波旁市麦克奈特路道口时,与一辆抢越道口的重型半挂牵引车相撞.事故造成2台机车和机后11辆客车脱轨.部分脱轨车辆侵入侧线与停靠的货车车列相撞.事故造成包括一名日本人在内共11人死亡,122人受伤.直接经济损失1429.5万美元;其中机车车辆损失总额为1400万美元;线路,信号等设施损失为29.5万美元;构成铁路交通重大事故

事故发生地点

事故相关新闻报道

实时信息

事故发生经过

1999年3月15日晚20:30过后不久,这起事故中的牵引车司机在伊利诺斯州皮托恩市的新濠转让有限公司(Melco Transfer, Inc.)开走了他的半挂车.该司机当时使用的是有效期为60天的暂准驾驶证.该证为1999年1月颁发的.此前他的商用车驾驶证(CDL)因在一年内三次交通违章被吊销90天”他把车开到了伊利诺斯州波旁市的伯明翰钢铁厂.这辆半挂车装载着6捆60ft长,直径3/4in的钢筋.当半挂车装载完成后司机将货物固定好并过磅.该车的总重量登记为74880磅;该车出门后右转驶入了铁路道口

牵引车司机说,当他正好开在轨道上方时道口红灯闪烁警铃响起;但他没有注意铁路道口栏杆的位置;此外司机担心制动太猛可能会导致半挂车上的货物前移砸中司机室.他说他相信如果他试图适度减速可以避免负载转移;他可能会让半挂车在道口前停车.他说因此他一时犹豫不决不知道自己是应该停下来,还是继续通过铁路道口.但最终他“只是让减速”他说当他穿过道口时他向左右看了看,看到了机车头灯“当时离道口不远”牵引车司机说他认为他的车在相撞时的车速大约为20mph

紧急制动时钢筋前移刺入司机室

与此同时一个自称在波旁市倒卖二手车的人把伯明翰钢铁公司的停车场错当成了二手车经销店.在意识到自己的错误后他在停车场掉头试图重新进入麦克奈特路.他说在等了一辆半挂车和一辆客车经过后他右转到了麦克奈特路.他说他前面的车停了下来,因为铁路道口警示灯开始闪烁,他也停车等待.此时半挂车“正在接近线路”当道口栏杆放下时,挂车已经几乎在轨道的顶部”他说在大约三分之一的路程中,车门撞到了挂车的右侧,他看到车门的一部分脱落了.目击者还说半挂车从右侧车道向道路中间行驶.他估计当时牵引车的速度约为7mph

59次客车的机车乘务员是机车司机室里唯一的人.他说他看到牵引车慢慢地驶过铁路道口,他按响了喇叭警告牵引车司机.他说当他意识到牵引车无法在列车到达前通过道口时他立即采取了紧急制动措施.此时列车以79mph的速度行驶没有足够的距离停车,最终机车在21:47撞上了半挂车的左后方并发生脱轨

航拍事故现场

列车长说,当他穿过餐车后面的车厢时,他听到了紧急制动的声音并感到了一声颠簸.他认为是列车加速了,然后车厢翻了过去.这时他帮助一名乘客打开了窗户爬了出去;一到外面他就用无线电与副列车长和机车乘务员联系.当机车乘务员说他被困在机车里时,副列车长说他会去帮忙.列车长留在车厢里帮助乘客撤离

事故发生时一名在美国西姆斯金属公司(Simms Metal America)值班的起重机操作员看到了事故.西姆斯金属美国公司位于伯明翰钢铁厂以西并与伯明翰钢铁厂相邻.根据事故发生后IC的调查,根据起重机在轨道上的位置,起重机距离铁路道口1600-1800ft间.起重机操作员说当他注意到道口的灯开始闪烁时,他正把起重机摇向东北方向.他向北望去越过停在与主线平行的侧线上的车厢,他可以看到一列向南行驶列车的前灯.据他估计,他能在离铁路道口大约半英里的地方看到驶来的列车

然后他把废料制成一个升降机并将其存放在一个桶中供钢铁厂使用.他说把材料抓起来放进桶里然后转身需要15-20s,他说当他回头看向道口时他看到列车已与挂车相撞

钢铁厂停车场的一名司机说,他第一次从后视镜看到这辆发生事故的半挂车时,这辆车正从伯明翰钢铁厂过磅正要驶出停车场.事故半挂车直接开到最西边的停车场出口然后右转进入麦克奈特路.当事故车与停放的半挂车平行驶来并进入道路时目击者正在停车场给他的货物盖上防水布.目击者注视着事故车的行驶过程,因为他对它载着超大钢材这件事很感兴趣.他说他听到事故车在路上从他身边碾过时突然刹车的声音.他还说他看到事故车刹车灯亮了几秒后在轨道上行驶,左侧轮胎略微超出了道路的中心线.这名证人说当事故车驶入道口时他没有注意到闪烁的灯光而且道口栏杆是竖着的.他表示他唯一一次看到灯被点亮是在事故发生后.在事故发生前他也没有注意到麦克奈特路上有其他车辆

钢铁厂的一名保安认识事故车司机并在事故发生前不久与他进行了简短的交谈.他表示司机的行为和谈话似乎正常,没有嗜睡或其他障碍的迹象.当听到火车喇叭声时保安朝道口望去但他的视线被钢铁厂停车场的半挂车挡住了.他说他看到铁路道口警灯亮起,警铃声大约5s后列车到达了铁路道口

这个时候保安的妻子正在地磅房里.她说她注意到铁路道口警灯在闪烁.当时她认为牵引车已经过了铁路道口,但她无法确定尾灯的位置

事故现场航拍图:①吊车司机所在地②地磅房③盖防水布的货车④事故车后的司机

事故发生时一名在与IC轨道平行的伊利诺斯州50号公路上向南行驶的司机说,当他沿着公路行驶时他注意到一辆向南行驶的美铁客运列车在他的右边,当他接近50号公路和麦克奈特路的路口时看到Amtrak的旅客列车堵住了道口.驶近后看到那里发生了一起事故.他说他看到一个人正走在事故车附近.当这个人自称是半挂车司机,他没有受很严重的伤只是手上有个伤口.事故车司机说他没有被卡在道口上,他看到了信号灯认为他可以通过道口.他援引事故车司机的话说“我没想到火车开得那么快”

应急响应

17:48分坎卡基县治安警察911接警台收到了伯明翰钢铁安全办公室发来的紧急求助电话.不久伯明翰钢铁公司又打来了第二个电话,随后又收到了来自不同来源的一些其他电话.在最初的呼叫进行中911通信调度中心派遣Bourbonnais消防区单位到事故现场请求救护车响应

晚21:51分左右波旁警局的一名警官在例行巡逻时听到了最初的无线电通知,他通过线路以西的未铺设的道路到达了事故现场.大约与此同时一名布拉德利警局的警官来到了线路东侧.波旁奈的警官报告机车起火,多辆Amtrak客车脱轨.他注意到火势越来越大,正在向机车的尾部蔓延,那里有一辆双层卧铺车(32035)停了下来,他通过无线电请求额外的紧急响应支持.他和布拉德利警官开始帮助疏散客车内的旅客,在很短的时间更多的警察部门做出了反应,警察们开始尽可能地疏散和解救被困乘客

据坎卡基县治安部门称坎卡基县的救灾计划是在第一支应急警察部队到达现场时开始实施的.波旁警局在轨道西侧的未铺设的道路上建立了一个初步集结区(残骸堆附近)被疏散的乘客和乘务员聚集在这个区域随后救护车赶到

波本奈消防区长在之前的响应电话中接到了调度电话.在前往事故现场的途中他无意中听到已经在现场的急救人员发出的无线电信号.作为事故指挥官,他通过无线电发出了“盒子警报”以召集紧急设备和人员

他大约在晚21:52到达事故现场.到达后他对情况进行了初步评估确定了机车起火和乘客疏散的必要性.大约在晚上22:05他通过无线电呼叫获得额外的互助紧急响应支持.随后警长在最初的集结区建立了消防现场指挥所

在接受安全委员会的采访时应急人员表示,当前应对工作的重点是解救被困和受伤的乘客和列车机组人员.在救援行动初期救援人员就给位于特拉华州威尔明顿的Amtrak运营中心打电话,了解救援人员预计能找到多少乘客.当时Amtrak回应称列车可能搭载多达400名乘客.然而当美国铁路公司的管理人员到达现场时,他们从售票员的票袋中确定乘客总数为196人;这一旅客人数在第二天早上被认为不可靠.事故发生几天后Amtrak和当地政府确定乘客总数为198人.又过了几天才拿出一份完整的乘客名单.随后的研究表明正确的旅客人数为207人

21:53第一批救护车到达现场.22:00左右波旁消防62队抵达现场62号救援队消防车的水量为500加仑,通过1.3 /4in的软管输送.车上还配备了5加仑的灭火泡沫容器”消防员随后开始在燃烧的机车上手动注水和喷洒泡沫但在耗尽水前他们无法扑灭大火

波旁消防局
列车脱轨后不久发生火灾

22:00左右波旁消防区61号消防站的一辆泵车载着大约2000ft长,直径5in软管到达了距离火灾现场约2600ft(约合3700m)的一个消防栓旁.消防队员把整个软管都放在车上然后前往事故现场.另一辆泵车连接了到达火灾现场所需的额外软管和灭火水源

消防官兵赶赴现场救援

当第一批消防员到达事故现场时他们看到伯明翰钢铁公司的30至35名员工赶到现场,开始了救援工作.这些钢铁厂员工在将残骸现场与钢铁厂物业隔开的铁丝网上挖了一个洞并从工厂带了一些手持灭火器和梯子来灭火.在一些钢铁厂员工用灭火器扑灭火焰的同时其他人进入一些受损的客车中救出被困乘客.这些努力持续了大约45min直到钢铁厂的员工被消防员解救出来,他们继续进行解救工作

由于脱轨的火车车厢堵住了道口的麦克奈特路,因此设立了三个单独的停靠点.第一次如上所述,在线路西边的未铺设的道路上靠近残骸堆.大约22:13第二个消防部门现场指挥所在麦克奈特路和50号公路交叉口东南角的一个空置的木材场建立起来.这里被称为“东部集结地”此后不久在同一十字路口的东北角设立了一个警察局外勤指挥所

22:22事故指挥部向各响应机构发出无线电请求寻求灭火泡沫.但每个单位都携带了少量5加仑的泡沫容器和输送系统旨在将泡沫与水混合并用于灭火

22:24左右沿未铺设的道路铺设的5in软管供应线灌满水开始在工地西侧供水,不久之后对起火机车的灭火工作又重新开始了

疏散后流离失所的乘客和受训人员被带到最初在现场建立的两个分诊区之一.然而由于那天晚上的温度估计在20℉左右,事故指挥官开始担心体温过低的威胁.因为大多数撤离者都没有保暖的衣服.当地一家零售商店提供了它的设施作为临时避难所,大约22:28开始急救人员使用这个设施作为避难所和几名后来被发现受伤的人的分诊点.22:30事故指挥部要求由当地医院医生和医疗设备组成的医疗创伤小组赶到现场

大约在这个时候警察正在从一辆颠覆的客车(34089号)的紧急出口窗户中救出乘客,这辆客车位于事故列车的东侧

曼特诺消防局的一辆泵车通过向车顶提供一股水流来冷却它耗尽了它的水箱.22:34左右曼特诺消防员通过无线电向事故指挥部发出请求,要求向“列车顶部”浇水,因为他们已经没有水了.事故指挥中心位于追尾事故的西侧,他们错误地理解了这一请求是由卧铺车32035(包裹在火机车上的那节车厢)内的人员发出的,波旁消防区长以“在那节车厢的西端”使用主水流作为回应.在现场东侧不断尝试建立消火栓

22:38左右布莱德伍德消防局的重型救援车到达了东侧集结区

22:39创伤队到达,他们被事故指挥指挥到西侧的集合区

布莱德伍德消防部门的一名官员同时也是伊利诺斯州埃尔伍德市一家石化公司的应急响应管理员,说他在22:40左右到达现场后不久就发现现场的灭火泡沫几乎用尽了.他说他也意识到灭火努力没有有效地扑灭机车火灾;据观察火灾是“三维”的:以柴油为基础火势仍然在机车车体残骸的上部范围内根深蒂固,这使得灭火格外困难.他说他认为到目前为止所使用的策略只有有限的成功,因为火会在一个地点被扑灭却会在邻近的地点重新点燃并闪回到原来的地点.此外大火直接撞击并从32035卧铺车厢下面经过

据此布莱德伍德的军官得出结论:使用大量灭火泡沫可能是一种有效的攻击策略.因此应从最近的可用设施使用一辆重型泡沫罐车.布莱德伍德警官与事故指挥官讨论了组织一辆互助重型泡沫罐车应对火灾的可能性

22:44分一个无线电信号发出要求芝加哥联合机构反应小组(CART)立即对车辆相撞的东侧作出反应,因为根据记录有两人被困在车厢内,火势正在向外冲击CART是一支战术救援队由芝加哥郊区的消防和救援部门组成

22:47布莱德伍德消防局的重型救援车到达了西侧集结区,它当时被用作灭火指挥车

布莱伍德消防局使用的消防车

22:55左右事故指挥部向所有响应机构发出请求,要求所有可用的运水车提供支援

22:19事故指挥部通过无线电说,现场东侧的大火主体似乎已被“击倒”这表明该地区的火势虽然没有被扑灭但在某种程度上得到了控制

23:30一辆来自斯蒂芬化学公司的重型泡沫车到达现场并被引导到西侧集结区.23:45分左右泡沫车到达西侧集结区在残骸堆附近停了下来.组织斯捷潘反应的布莱德伍德消防部门官员指示:将供水连接到驻扎在该地点的一辆泵车上并立即开始用手动灭火.在机车和卧铺车厢附近的火焰上喷洒灭火水/泡沫溶液直至扑灭;火在几分钟内就熄灭了

灭火后消防官兵勘察事故现场

24:05分左右在恩卡比一所学校大楼建立的一个紧急避难所,开始接收从早些时候在零售商店建立的临时避难所转移过来的没有受伤的流离失所的乘客.这个庇护所由美国红十字会和波旁奈警察局工作人员设置,一直开放到凌晨2:30.整个晚上残骸中不时发生了几次小的重新点燃事件;火势很快被留在现场的消防队员扑灭,大火在3月16日黎明时被完全扑灭

16日6:30左右,位于麦奈特路和50号公路交汇处的闲置木材场设立了临时太平间

19日晚23:00事件发生时开放的波旁奈区火灾指挥所关闭,救援结束

人员伤亡情况

59次客车载有207名乘客,17名在岗铁路职工;以及4名休息的Amtrak和IC铁路职工.根据医院记录在这起事故中,有121名乘客和铁路职工被送往当地医院接受治疗.35名被转移的病人在没有得到有文件证明的治疗的情况下接受了检查并出院.一名乘务员从普罗文纳圣玛丽医院被直升机空运到芝加哥洛约拉大学医学中心.此外据报道参与事故的半挂车司机,一名消防员和一名副警长受了轻伤;他们在当地一家医院接受了治疗并出院.11名32035卧铺车的乘客死亡

事故人员伤亡情况一览表
3.15道口重大事故遇难者纪念碑
一位遇难的父亲在事故发生前救下了自己的孩子,事故地点附近树立了这块纪念碑以此来纪念这位父亲

NTSB无法确切确定碰撞发生时卧铺车厢里有多少人也无法确定车厢里的人的确切去向.死亡的乘客都在弯道顶点的部分,那里的挤压和入侵是最大的.车厢的这部分后来也被大火烧毁了.救援人员报告说他们无法立即救出他们认为被困在废墟中的一些人;坎卡基县法医初步将11名死者中的5人归因于火灾;但无法确定如果这5人没有暴露在火灾中他们是否会死于其他伤害.

NTSB向事故幸存者发放了一份问卷但收到的表格相对较少;由于这个原因不可能确定事故发生时任何一个人坐在哪辆车里,有5辆客车停驶(未投入使用)据报道除重联机车和行李车外这些车厢在相撞时都是空的.事故中其他车上的乘客伤势严重,但也有人没有受伤

人员信息

半挂车司机

这位58岁的半挂车司机从1960年开始就一直驾驶商用车辆.在事故发生时他每周有5天穿越这个铁路道口已经持续了大约7年.该名司机自1990年以来一直在新濠国际运输有限公司(Melco Transfer, Inc.)担任所有者兼经营者

根据伊利诺斯州州务监认证的事故司机的记录,他曾因以下超速驾驶行为被引用并被定罪,以下为处罚记录:

肇事司机处罚记录

肇事司机的驾驶执照因未能支付与1998年6月18日的超速罚单有关的罚款而被暂扣但在1998年9月29日恢复

伊利诺斯州有一个统一的引用表格,表明违规者是否持有CDL.违规者是否在驾驶一辆商业车辆,这些信息被输入到机动车驾驶人的记录中.伊利诺斯州也输入来自其他州的违规信息,由于这种信息交换伊利诺伊州指出:该司机在印第安纳州一年内收到了三次传票.在此基础上1998年秋伊利诺伊州通知该司机,他的CDL将在90天后被暂停.1999年1月25日生效;当司机被告知他的驾驶执照可能会被暂停时他参加了国家安全委员会的司机改进计划.司机于1999年1月顺利完成这一课程后,伊利诺伊州向该事故司机颁发了为期60天的试用执照,从1999年1月25日开始到1999年3月25日结束

事故发生后的1999年5月,该司机的驾驶证再次被吊销60天.因为他在3年的时间里2次严重违反交通规则(4次超速驾驶中的2次)该司机的驾驶执照于1999年8月1日恢复.1999年11月同一名司机因违规移动而被传讯并接受了法庭监督.他没有被定罪,驾照也没有被吊销

最初被吊销执照的是超速驾驶而不是铁路道口违章.然而在1999年美国交通部的联邦公路管理局增加了一项规定:创建了一个新的类别的违法行为CDL持有人可能会被取消驾驶商用机动车的资格.该规定特别涵盖了六种罪行的定罪,包括未遵守立交桥交通控制装置.根据这项规定如果上有六项具体违规行为,其中一项被定罪将自动被暂停驾驶不少于60天.在3年内第二次被定罪(针对单独的事件)该司机必须被取消资格120天.如果在3年内第三次违规则被取消资格的时间不得少于1年.由于这起事故肇事司机没有被指控违反过规定

然而在事故发生后,联邦汽车运输安全办公室“对Meleo Transfer, Inc.进行了合规审查结果对汽车运输公司和事故司机都处以罚款.美国联邦汽车运输安全管理局(Federal Motor Carrier Safety Administration)决定不再追究此案而是将此案移交给运输部监督办公室(Office of The Inspector General)后者正在对这起事故的相关情况进行刑事调查.2001年10月这名肇事司机被坎卡基县大陪审团以两项罪名起诉

司机在事故发生时持有有效的法医证明,证书表明.司机只有在戴上矫正眼镜后才有资格履行职责.该司机表示他戴眼镜是为了阅读和开车,尽管他的驾照没有视力限制.他说他开车时戴眼镜因为这是光敏镜片.事故发生时他戴着眼镜将视力矫正为R=20/20和L=20/30

半挂车司机自称是社交酒徒.他说自己从未因酗酒或其他药物滥用受过治疗也从未使用过任何非法药物

事故发生后不久安全委员会的调查人员根据卡车司机的口述,日志和伊利诺伊州警方调查的材料整理了该司机在事故发生前72h内的活动.初步统计显示该名司机在事故发生前的24h内已开车约10h.然而在事故调查过程中调查人员发现了一张燃油收据与司机对事故前一天行踪的描述相矛盾:当调查人员面对证据时,卡车司机提交了一份修改过的供词.根据该名卡车司机修改后的供词,该名司机的日志,燃油收据,里程/速度估计以及与该名司机在事故发生当天参与运送货物的托运人和收货人的面谈,安全委员会编制了该名卡车司机在事故发生前72h内的活动清单:(所列时间为粗略数字)

1999年3月12日 星期五

20:00:在波旁市的伯明翰钢铁公司把他的半挂车装上钢材后抵达伊利诺斯州皮托内附近的家.司机把车停在了距离他家2mile的新濠国际.在回家的路上他在伊利诺斯州曼特诺市的一家小酒馆停了下来吃饭,饭后喝了几瓶啤酒

22:00看电视后就上床睡觉

1999年3月13日 星期六

7:00起床后白天处理一些事情,然后呆在家里;晚上在家睡觉

1999年3月14日 星期日

7:00醒来后一整天都呆在家里处理个人事务

21:30上床睡觉

1999年3月15日 星期一

12:00 饭后准备上班

2:00:抵达伊利诺斯州皮奥托内的新科转移,检查车后出发前往俄亥俄州代顿

3:20在印第安纳州的伦斯勒停车加油,喝杯咖啡休息一下

3:45:离开伦斯勒

7:30:抵达俄亥俄州代顿(210mile)在那里钢筋被其他人卸下(司机报告说卸货时他在车的卧铺上休息)

8:45从代顿出发前往俄亥俄州的康纳尔温彻斯特,取各种配件

上午10:25:到达康奈尔温彻斯特,在那里他的货物装载

(司机报告说他在装载期间在卧铺休息但托运人表示,司机通常参与装载)

11:00从温彻斯特运河出发前往伊利诺斯州皮托内的Country Supply

下午1:10:在俄亥俄州伊顿停留(112英里)购买食物和燃料

14:30:离开伊顿

19:00:到达Country Supply(251英里)协助卸货

晚上8点:离开Country Supply回家,离Country Supply大约2mile(司机说他在家里睡觉)

8:30离开家前往伯明翰钢铁公司

8:45:到达波旁在他的卡车装钢筋的时候下班了45min

21:30:把货物装在挂车上

21:45:离开钢铁厂,事故发生

半挂车司机1999年3月15日的轨迹

牵引车信息

事故半挂车由1台牵引车和1辆挂车组成;牵引车为1994年款的纳威司达9400,是一款带有卧铺的牵引车;也是1991年的雷特努埃尔48ft铝制平板挂车.该挂车装有6捆钢筋,每捆88根.这些木束以3:3的比例在床的中央被放置,4×4的木块横向放置在两层床的下面和中间.60ft长的钢筋在48ft长的挂车床的前面延伸了5ft后延伸7ft

货物用6条尼龙带固定,间隔8-10ft,总重46000磅.半挂车空重为28880磅。使车辆总重量达到74,880磅;最大载重80000磅;这辆车的总长度加上半挂车的后部全长为77ft

94款纳威司达9400重型半挂牵引车

牵引车司机室内饰
雷特努埃尔铝合金挂车

事故现场的半挂牵引车

事故列车信息

美铁59次客车由2台机车重联牵引,编组14辆;其中包括1辆行李车和13辆不同类型的客车

事故现场列车脱轨与编组情况

机车信息

安全委员会对脱轨的机车进行了检查以确定机车的设计在多大程度上保障了乘员的生存.2台机车都是GE P-40型创世纪系列准高速客运型机车;这种型号的机车配备了两个碰撞柱立即后面的前筋膜面板.与挂车的碰撞发生在机车的前部,这辆机车的前筋膜板承受了大约12in的入侵.然而尽管有这种冲击损坏碰撞柱仍完好无损.碰撞发生后本务机车与第二辆分离继续行驶了大约560ft然后几乎完全靠在了右侧

本务机车P40DC 807:1994年1月30日摄于内华达州赌城拉斯维加斯
重联机车P40DC 829:1994年3月12日摄于犹他州盐湖城站
P40DC型内燃机车司机室

行李车的一部分停在了牵引机车的顶部压碎了机车车体和车架的尾部

机后编组为一辆行李车,一辆双层过渡卧铺车(铁路职工宿营车)和32035号双层卧铺车.事故中有11人死于32035号车;由于脱轨和随后的连环相撞,卧铺车弯曲着停在重联机车尾部

据估计车身弯曲了56°遭受了严重的挤压损伤,在与第二辆机车接触的地方有一个很大的缺口.此外汽车尾部经历了约50°的纵向扭曲.左侧前侧壁移位并与后面一辆34089号客车的前端相撞,向内碾碎约6in

一段运行轨也纵向穿透了车身的下层刺穿了几个卧铺隔间.除了脱轨造成的挤压和变形损伤外从重联机车溢出的燃料,流淌到卧铺车厢下面点燃了一场大火,撞击了这辆车然后它自己点燃了.对卧铺车内部的检查显示:车厢前2/3的大部分隔板,配件和固定装置都被大火烧毁;车尾1/3的材料有被烟熏过的迹象

以下为事故列车车辆编组情况

1166号行李车
39004号双层卧铺车
32035号双层卧铺车(已报废)
被做成模型的38020号双层餐车
34089号双层硬座车
被做成G比例模型的31034号双层硬座车:上层为坐席,下层为行李车
31540号双层硬座车
33009号观光车
35001号双层硬座车
31016号双层硬座车
32031号双层卧铺车
32046号双层卧铺车
38032号双层餐车
32058号双层卧铺车

线路与信号系统

线路信息

事故列车运行在IC铁路公司的线路上,为双线非电气化线路.最西边的轨道是干线,最东边的轨道是一条经过的侧线;在碰撞点两条线路间的距离(线路道心间距离)为14ft;每天共有4趟Amtrak客车,4趟NS铁路公司的货车和16趟IC铁路公司货车在此运行.此外干线机车转线和专用线调车机车牵出,调车作业都会在此进行

波旁境内双线非电气化线路,左侧为通往伯明翰钢铁厂的岔线

IC铁路拥有,运营,检查和维护轨道和轨道结构.干线符合联邦铁路局的V类轨道标准,旅客列车限速79mph,联运列车70mph,货物列车60mph.侧线轨道被指定为II级轨道,允许所有列车的最高运行速度为20mph

在麦耐特路道口的北面和南面是附加的侧线,与主干道西侧的IC轨道平行.道口北面是兰伯特谷物公司的两条专用线,有岔线与其连接.南边是伯明翰钢铁公司的2条专用线.这起事故涉及的货车当时停靠在伯明翰1号轨道麦克奈特路中心线以南约464ft处,这是两条支线轨道中距离IC主轨道最近的一条

兰伯特谷物公司专用线
粮仓下的专用线
伯明翰钢铁公司

机车乘务员被要求在接近道口时按标准顺序鸣笛.为了通知机车乘务员何时开始鸣笛,铁路公司在铁路旁安装了称为哨子的标志以麦奈特路道口为例,对于下行的列车位于道口以北约4000ft处,圣乔治路道口以北约1400ft处.鸣笛标被描述为一个多重交叉哨柱,在数字“3”上面有一个字母“W”的标志.标志牌指示机车乘务员在接下来的三个道口按喇叭鸣笛:圣乔治路,麦克奈特路和拉里鲍尔斯路

鸣笛标W(Whistle:哨子,鸣笛)
圣乔治路道口

铁路信号

事故区内的列车交通由电子编码轨道电路控制的彩色灯光信号控制,为自动站间闭塞信号.一个装有事件记录装置的热箱/拖拽设备探测器位于事故道口以北约5.5mile处.位于伊利诺斯州霍姆伍德市的一台计算机辅助列车调度员日志记录了事故区域内列车的运行情况

道口信号系统

麦奈特路道口是一个无人看守的铁路道口,有警铃,警示灯和电动栏杆保护.道口前设有警示标志和2道震荡减速带

道口预测器是Safetran GCP-3000型,于1992年1月23日安装以取代旧的系统.GCP-3000是一种微处理器控制的系统,它可以检测驶来的列车的速度和位置并通过时间和距离计算来预测列车到达道口的时间.然后系统激活十字路口信号装置,在列车到达道口前提供预先设定的警告时间.该系统设计的目的是在道口提供相对恒定的报警时间,而不管列车的速度如何

GCP-3000型道口列车接近预警系统
通过麦奈特路道口的油龙大列

GCP-3000提供的报警时间秒数可以通过位于道口附近信号房的显示器组件设置.最大警告时间是轨道电路长度和使用该电路的列车的最大速度.在这种情况下列车的速度假设为79mph,编程电路警告时间为30s

这是麦奈特路道口GCP-3000的设定,由于该系统需要4s的时间来确定列车的速度并进行计算,30s的设置实际上会在列车到达十字路口的26s前激活警示灯.麦克奈特路信号系统事件记录器显示,该系统发出了26s的警告时间

该信号系统还配备了一个数据记录器接口组件80025,用于监测和记录GCP-3000外部16个通道上输入状态的变化.80025总成上的所有16个输入都是相互电气隔离的,允许向重要电路的方向.输入的变化通常必须包括电压水平的变化,类似于继电器触点闭合所产生的变化

1999年2月3日,铁路道口进行了年检.在年检中发现一些埋在地下的线路已经不符合要求.这些导线被替换为同一束导线中的其他导线.事故发生后安全委员会与IC铁路公司合作,对事故发生时的电线进行了测试;这些电线在测试时符合规格要求.事故发生前的最后一次月度检查是1999年2月24日没有发现任何例外

公路和铁路道口信息

麦克奈特路是一条东西方向的双车道,宽22ft的公路.它的东端是伊利诺斯州50号公路,这是一条南北四车道的州际干线.麦克奈特路一度向西延伸;20世纪70年代由于附近的57号高速正在施工,这条路被截断;现在在路口以西约2000ft处成了一条死胡同

50号公路全线路美走势图
57号高速
被封闭的麦克奈特路

从铁路路权的西部边缘到道口以西约800ft的地方,这条公路归波旁所有.在铁路路权的东部边缘和麦克奈特路和伊利诺斯州50号公路的交叉口间波旁拥有这条路.该村通过与镇政府的非正式协议来维护整条公路.麦奈特路没有设置限速,在伊利诺伊州无人公路限速55mph

路面上一次重铺是在1992年,当时状况良好.路肩为未铺设的砾石路肩,道路两侧有草堤和排水沟.北部的沟渠延伸到铁路路口,排水系统通过直径30ft的波纹钢涵洞在轨道下方通过;从道口以西600ft处为7.5‰的下坡

麦克奈特路没有路灯;然而在铁路道口的信号控制大楼的铁路安全照明灯为十字路口提供了一些照明.此外道口西南的钢铁厂停车场为东行的高速公路提供了一些照明

伯明翰钢铁公司是梅奈特路的主要交通来源.该工厂实行三班制,每天产生约150次汽车往返(300次单程)运送废钢和钢铁产品的卡车每天往返约400至600次.进出的货车通常装载到接近其最大装载限制

铁路道口信息

由联邦公路管理局出版并被各州通过为法律的《统一交通控制设备手册》(MUTCD)要求在所有通往立交桥的铺装道路的每条进场车道上设置特殊的路面标志要求的标记是“X”,字母“RR"和某些横向线.除了禁止通行区标志外在通往事故十字路口的梅奈特路上没有这些标志.铁路东行入口的禁止通行区延伸了315ft但状况很差.据波旁的官员说,该地的做法是不把这种类型和功能的道路划为条形而且自该村获得道路所有权以来,禁止通行区标志就没有重新刷过

美国铁路道口警示标志

该公约还规定在通往立交桥的道路上和立交桥处使用某些标志,但这些标志并非因实际条件而无法使用.在梅奈特路道口,最西侧的铁路以西512ft处挂着一个直径36in的铁路道口标志.在最东端的铁路以东414ft处也有一个同样的西行标志.反光交叉装置安装在铁路桅杆上用于东西方向的交通.过路标志和十字路牌状况良好,据交通部透露设置了自动闸门的铁路道口,可选择设置指示轨道数的辅助标志.在事故十字路口没有这样的标志.接近道口的司机或行人可能会被驶来列车的铃声,闪烁的红灯和道口栏杆挡住.对于这起事故的司机来说,西门在十字路口的进场侧,东门在离场侧

根据伊利诺伊州的规定:如果铁路道口安装了“停止”标志,列车正在接近并/或给出警告,如果旗手指示需要停车或如果火车激活的警报装置被激活那么司机必须在该道口停车

当接近有警示灯的道口时,司机被要求“无论如何要停下来直到安全了才能继续前进”如果闪烁的灯伴随着栏杆封闭道口,那么司机被要求停车并保持停车状态,直到栏杆抬起

事故后检查现场检查发现干线和侧线间的道口枕木上有一个约18ft长的黑色轮胎印.轮胎印的一端开始于西轨以西,也就是道路中线以北.它穿过西轨,在两轨间对角线延伸到靠近东轨的道口横梁边缘.在东轨上结束距枕木边缘约4ft

铁路道口结构图与胎痕

另外在道口南面的侧轨上发现了两个轮胎印.第一具尸体是在西轨12ft外发现的.第二个痕迹是在东轨上发现的距离枕木约18ft

东侧轨道枕木上黑色轮胎痕迹的最北端表明了半挂车被机车撞时轮胎的位置.唯一显示侧向滑动的轮胎是位于第四轴左侧的那些.因此得出结论:这些痕迹是由第四轴的左侧轮胎留下的10ft(第4和第5轴之间的距离)的测量表明第5轴在撞击时应该在南向轨道的中心.这一点通过注意到第五轴的左外侧车轮的损伤得到了证实,这与机车前车钩的几何形状一致

半挂车第5轴撞击点

钢轨上的轮胎印指示了拖车尾部前往终点的路径.事故重建研究(在本报告后面讨论)使用这些标记和上面提到的轮胎标记以确定碰撞时半挂车的位置和速度以及到达终点的路径

道口栏杆,信号灯

西门信号杆底座开裂,从事故车司机的角度来看这是在十字路口靠近一侧的栏杆

外壳金属底座上的一个法兰前缘和底座本身的一部分有一系列的凹痕.道口信号桅杆基座下的混凝土上的痕迹表明铸金属门桅杆基座已从原来位置向西和向南移动约1in

道口信号灯底座开裂

在栏杆的西侧顶端发现了一个油漆缺失的区域,在那里外面的油漆掉了.而基层或底漆还保留着,栏杆的配重,四盏大信号灯中的三盏,还有从信号杆上折断的警钟.此外门臂断裂但没有折断;门上三盏灯的座都坏了.灯头和灯底仍然挂在门臂上;安全委员会的调查人员无法找到门臂中心灯的镜头.东门在距离门尖19in处向内和向下的方向被折断了

作为事故现场清理的一部分IC更换了损坏的西侧栏杆.闸门机构被丢弃一直保存在伊利诺伊州吉尔曼的外部仓库中直到1999年9月15日.NTSB要求将其送往华盛顿特区进行测试.在1999年10月5日收到了这一机制,本报告的“试验和研究”一节将进一步详细讨论闸门臂机构的初步测试和检查细节

32031号客车与损坏的道口栏杆

能见距离

在这种情况下视线距离指的是司机在公路和铁路沿线的距离以便及时发现列车的存在从而停车并避免相撞。根据美国州高速公路和交通官员协会(AASHTO)为道路的几何设计制定指导方针,一个铁路道口的设计应该使驶近的司机能够察觉到列车对其存在的反应并在到达道口前阻止高速公路车辆

一旦确定了必要的距离就可以建立“象限视线距离”或“视线三角形”.这个象限视线距离的两边或视线三角形是由从公路车辆到铁路道口的假想线组成的.第三面是由一条从列车到公路车辆的线组成的.这个象限或三角形的内部应该没有任何视觉障碍

对于停在道口的车辆,司机必须能够在轨道上看到足够远的列车以便有时间加速车辆.在列车到达前通过道口.所需的象限视线距离根据列车和高速公路车辆的速度和停车距离而有所不同.它还受到公路与轨道相交的角度和道路坡度的影响.列车启动的道口交通控制装置,例如麦耐特路道口的那些,通常用于视线距离三角形内存在永久性视觉障碍的地方

损毁情况

列车

撞击导致2台机车和14辆客车中的11辆脱轨.本务机车停在道口以南约560ft处,与此相邻的是重联机车,行李车,餐车和双层硬座车.它们都颠覆在了一起,其余车厢要么脱轨并保持直立要么根本就没有脱轨

列车脱轨后车厢堆叠
颠覆的807号机车
脱轨的1166号行李车
清理事故现场
IC铁路公司机车经过事故现场

列车脱轨时撞上了干线以西侧线上10辆货车中的2辆.最北的货车车厢显然是最先被击中的,是一辆装满钢条的重敞车.这辆车被美铁的重联机车撞到并碾压,里面的钢筋都掉了出来.第2辆被撞的车是一辆有盖料斗车,里面大约有18.5万磅的灰;是由钢铁厂的电弧炉产生的被认为是一种危险废物.两辆车都有货物掉落的痕迹,剩下的货车显然与前两辆分离被推到南边.在距离原来位置约1300ft的地方停了下来

重联机车和被压敞车掉落的钢条

牵引车

列车撞上了半挂车左侧的最后一个轴(5号轴)该轴与挂车分离并在撞击点以南约80ft,以东约60ft处停了下来.牵引车停在麦耐特路的东行车道上,前部离东门约35ft,左轮刚好停在人行道边上.挂车仍然附着在牵引车上但绕着第五个车轮联轴器逆时针旋转了约100°

安全委员会的调查人员检查了牵引车,没有发现表面磨损或撞击的迹象.在牵引车上没有发现任何痕迹,除了司机侧视镜的外缘有一个凹痕;这个压痕的来源是未知的

半挂车的底盘从第5个轮轴连接处开始一直延伸到第4号轴前面的一点都完好无损,但有顺时针的纵向螺旋扭曲

牵引车所在位置

4号轴后面的路基部分沿着铁路路基移位并散落了约100ft;唯一的例外是左边的框架轨道,它向左弯曲了90°半挂车装载的钢筋沿着轨床散落了几百英尺远,许多钢筋都弯曲了

这辆半挂车的5号轴的左轮缘和转鼓总成受到了严重的撞击损伤,在尺寸和结构上与美铁机车的车钩相匹配

轮毂被毁,刹车片和气室被移走.这是半挂车上唯一一个有撞击损伤迹象的车轮组件.4号轴左侧双联轮胎显示胎面区域的一段表面磨损,有垂直于胎面的条纹

原因分析

总体情况

NTSB没有发现控制59次客车机车乘务员有严重或长期疲劳的迹象.此外他还在事故发生前5个月顺利通过了体检.根据1996年9月的听力和视力检查他的视力和听力没有问题.他说在事故发生前他没有饮酒或吸毒,包括非处方药和处方药.机车乘务员说他在事故发生当晚和之前并没有超劳,在事故发生前也没有分心或心不在焉.列车运行监控记录了机车乘务员活动.显示了鸣笛,功率手柄被操纵和自阀手柄被应用到列车上.这些活动不断发生直到发生事故

列车工作人员满意地完成了列车的开行前测试没有报告任何缺陷也没有报告列车运行期间的任何问题.此外事故后的测试显示,事故附近没有轨道缺陷工作人员也没有提及轨道状况.安全委员会测试了列车的空气刹车并审查了事故发生前60天的设备维护记录.没有发现可以表明设备在碰撞时受损的缺陷。

半挂车上的机械子系统无法进行测试.但是对各个部件进行了测试或检查以确定其状况并确定是否符合适用的联邦法规.在制动系统,悬挂系统或轮胎上都没有发现差异.该牵引车没有受到任何碰撞损坏,事故后的检查和测试显示:牵引车的转向,悬挂,底盘动力传动系统,传动系统,轮胎或制动系统都没有问题

位于伊利诺斯州芝加哥的国家气象局报告称,事故发生时能见度为10mile,没有降水.据报道,当时的温度是33℉.机车乘务员和其他目击者表示能见度很好,只是夜里很黑并没有提到低温对事故的影响

汽车运输公司根据联邦政府的要求对半挂车司机进行了事故后毒品和酒精测试,对非法药物和酒精的检测结果为阴性,对司机血液和尿液的进一步分析显示该司机体内存在处方药和非处方药,这些药物要么没有被证明对成绩有不良影响要么是在测试前超过24h服用的

虽然没有关于麦克奈特路的速度研究但事故后的测试确定当半挂车离开停车场接近道口时可以合理地预期其速度约为23mph.对于接近速度约为25mph的道口,MUTCD建议在十字路口前250ft处放置高速公路/铁路级十字路口环形预警标志.在减速的情况下距离甚至更小,梅奈特路东行的圆形提前警告标志在512ft开外

因此NTSB得出结论,以下因素没有导致或促成事故:美铁59号列车工程师的身体状况或行为;列车的机械状况和轨道状况;铁路运营规程和政策;卡车-牵引车半挂车的机械状况;美国铁路公司59号列车的设备;天气;酒精,毒品或处方药;以及通往立交桥的道路上的交通控制标志的位置

半挂车司机的表现

司机说,在事故发生当晚当他接近铁路道口时他看到道口的信号灯亮着;他不得不快速选择一个行动从几个选择:(1)他可以紧急刹车,停止穿越,但危险的负载转移风险,(2)他可以刹车适度,防止负载转移但风险推进太远和污垢,或(3)他可以加速,试图明确轨道火车到达之前.在司机看来最好的办法是在列车到达前加速穿过铁路

因此半挂车司机坚持认为从信号灯启动到列车到达间的时间不足以让他通过过境点.工作人员审阅了司机的证词以及事故后的所有测试和分析,以确定证据的优势是否支持司机的论点或者是否有另一种情景可以解释导致事故的实际事件.具体来说工作人员检查了半挂车司机报告的一些关键事实,包括:碰撞前的速度;当红灯第一次亮起时车头与轨道的距离;过路灯和过路门的操作;还有司机第一次看到信号灯的时间

半挂车速度

据司机说他的车在相撞时以六挡的速度行驶,时速约20mph.伊利诺斯州警察事故重建队使用一辆被描述为正常驾驶的样车进行了加速测试,该样车从大多数车辆固定货物后离开的地点出发继续通过道口.测试车辆从全速起步,在道口的平均速度达到23mph.平均用时34.6s

利用这些数据计算出在这段距离上的平均加速度为0.977ft/s

如果事故车辆的操作方式与测试车辆相同那么卡车司机引用的速度与测试结果一致.在伊利诺伊州警察局进行的测试中类似的车不可能以超过15mph的速度绕过大门

因此根据目击者的证词和模拟分析得出结论:撞车时涉及事故的卡车牵引车半挂车的速度可能在77-14mph间

该报警信号系统被设定在列车到达十字路口前26秒左右启动.如果半挂车以7-8mph的平均速度接近道口.那么在撞击前26s它将在距道口约284.5ft的地方以14mph的速度行驶时可以在26s内行驶500多英尺;这将使卡车靠近它进入麦克奈特路的车道.毫无疑问肇事车的速度随着加速然后在沿着麦克奈特路行驶的过程中发生了变化,因此当信号灯按程序开始闪烁时可能在距离十字路口285到500英尺之间的某个地方

警告信号系统激活

从警报信号激活到列车到达的这段时间不允许卡车司机在过马路前停下卡车或安全加速通过的唯一情况是信号唤醒系统发生了某种故障.例如当列车和半挂车都接近道口时一个首先启动的故障系统可能会使司机处于一种无论他的行驶速度如何,他都无法采取措施防止事故发生的情况.然而正如前面所讨论的,事故后对这些灯的测试没有发现它们没有按照设计工作的证据

然而事故目击者的陈述提出了一个问题,即道口信号是否如设计的那样工作.据肇事司机说,就在他到达道口时红灯开始闪烁.他还表示他不相信自己能在到达轨道前安全地停下车,因此他加速试图让卡车越过轨道.跟在肇事车后面的司机说他也认为当肇事车到达道口时红灯开始闪烁并补充说:列车接近时该采取接车准备

停车场的司机表示他没有看到灯光闪烁或闸门打开.钢铁厂伸缩屋的保安说在列车到达道口前5秒左右他看到灯光闪烁.他的妻子来探望他.他说当她第一次注意到灯光闪烁时她以为半挂车的司机室在十字路口

为了确定这些目击者叙述的相对准确性,安全委员会重新审查了道口信号系统的功能并研究了车辆动力学以确定碰撞是否可能如他们所指出的那样发生

首先起重机操作员说,他看到信号灯在闪烁然后他转身去完成一项被证实需要大约15-20s的任务.他看到了碰撞.这些陈述表明闪光灯提供的升温时间比司机和其他目击者所记得的要长

其次信号系统的现场测试没有发现系统的电子元件有故障的迹象.最后信号系统的事件记录器表明信号确实提供了大约26s的唤醒时间

记录仪在现场进行了测试然后在制造商的设施中拆卸和测试

实验室测试表明记录仪在新制造的产品规定的参数内运行;这表明这些事件被准确地记录了下来,控制信号激活时间的计算机GCP 3000运行正常.NTSB的结论是在列车到达梅奈特路道口前至少26d道口信号灯就开始闪烁

道口栏杆

栏杆通常在催动灯启动后的4-5s内开始下降.虽然从信号系统事件记录器中下载的数据显示栏杆已下降但事件记录器捕捉到的信息并不包括闸门的实际位置

因此调查人员进行了一系列测试以确定在这起事故中是一个门或两个门的下降发生了故障或延迟

调查人员检查了两扇门的电路图以确定是什么原因导致两扇门在灯光闪烁时被延迟或阻止下降并考虑了两种可能性:

(1)门控制电路内部故障

(2)每个门臂机构的电机控制继电器同时故障.

这个信号的维护和检查记录显示在控制电路中没有任何故障的迹象.此外事故发生后进行的现场测试显示,闸门控制电路没有问题.该电路上的XRPR继电器正常工作,切断电机控制继电器的电源,使闸门保持直立位置.因此两个闸门的任何故障都需要两个独立的电机控制继电器同时发生故障.这两个继电器没有故障历史,在事故后测试中功能正常.最后铸件(远侧)浇口顶部明显的破碎模式与撞击时浇口完全倒塌的情况相一致

排除了两个闸门同时下降的可能性,调查人员检查了一种故障模式即灯在适当的时间激活但一个闸门没有展开.根据电路图为了做到这一点只需要在其中一个门臂机构中发生故障

根据下载的信号事件记录器数据GCP 3000升温信号系统计算机21:46:59检测到59次列车的存在.4s后XRPR交叉控制继电器断电反过来又断电,打开了两个门电机控制继电器.当这些继电器打开时电源从门保持机构被移除,栏杆开启.此时如果闸门运转正常,闸门电机就会启动以控制闸门的重力辅助下降

铁路道口栏杆

司机疲劳情况

如果事故司机在新濠国际不知情的情况下自行安排了返程负荷,他可以有一定的信心这样做.新濠国际不会注意到这对他的值班/休息安排的影响,因为新濠国际司机监督程序的弱点使新濠国际不太可能审查司机的值班状态以监督其遵守服务小时数规则.事故发生两天后交通部的一项合规审查发现:公司没有保存约一半司机的值班状态记录,这一疏忽足以导致该类别的评级不令人满意.因此NTSB得出结论:新濠国际未能提供足够的司机监督以发现或防止司机疲劳的过度驾驶或值班时间

列车疏散工作

当第一批消防员到达事故现场时,他们看到大约30至35名伯明翰钢铁公司的员工已经赶到现场开始了救援工作.这些钢铁厂员工在将残骸现场与钢铁厂物业隔开的铁丝网上挖了一个洞并从工厂带了一些手持灭火器和梯子来灭火.在一些钢铁厂员工用灭火器扑灭火焰的同时其他人进入一些受损的客车从而救出被困乘客.这些努力持续了一个多小时,当钢铁厂的员工被波旁消防解救出来时·他们继续进行解救工作

Amtrak的列车应急准备计划中没有涉及在客运列车发生紧急情况时向当地应急人员提供列车乘客准确人数的必要性.联邦法规也不要求有这样的章节.然而正如这次事故后的混乱所显示的那样,缺乏合理准确的统计可能会导致救援人员不必要地冒着生命危险.1994年9月美国安全委员会发布了一份关于美国铁路公司在阿拉巴马州莫比尔发生事故的调查报告.在这份报告中安全委员会强调了向紧急救援人员提供列车乘客准确数字的重要性并建议:

制定和实施程序,向地方当局提供足够的乘客和机组人员名单在紧急情况下尽量减少延误

莫比尔列车坠河事故现场

作为回应Amtrak 计划在长途列车和公司办公室之间开发卫星和远程信息系统.这一拟议的新通信系统的一个好处是改进乘客舱单,1997年Amtrak在亚利桑那州金曼发生事故后Amtrak向安全委员会表示:这种舱单不太可能出现在不预订的列车上,因为这些列车会停靠很多站

金曼事故现场

不过铁路公司确实表示现有的计算机系统可以使他们提供预订列车的名单.由于这些通信安全委员会关闭了1994年的建议并发布了一项新的建议,敦促加快开发和实施预订列车上的乘客和机组人员问责制度.根据Amtrak2000年的回复,该公司声称已经实施了一套系统来考虑所有列车乘客,安全委员会在2000年12月将该建议归类为可接受

结论

以下因素没有导致或促成事故:

1.美铁59次客车机车乘务员的身体状况或行为;列车的机械状况和轨道状况;铁路运营规程和政策;半挂车的机械状况;Amtrak59次客车的设备;天气;酒精,毒品;以及通往铁路道口上的交通控制标志的位置

2. 事故发生时这辆半挂车的速度可能在7-14mph间

3.在列车到达麦克奈特路道口前至少26s,道口信号灯开始闪烁

4. 根据信号系统测试和物证,包括事故发生时卡车所处位置的证据.两个道口的栏杆很可能在事故车接近道口时按设计降低

5. 半挂车司机有足够的时间安全停车避免事故发生.但可能是疲劳的结果,没有对信号做出适当的反应而是决定试图在列车前穿过

6. 新濠转让公司未能提供充分的司机监督以发现或防止司机疲劳的过度驾驶或值班时间

7. 列车内部材料的可燃性和产生烟雾的特性对火势的蔓延没有显著影响

8. 由于在应对铁路紧急情况方面培训不足或资源不足/不适当或两者兼有消防部门没有准备好有效应对涉及重大柴油火灾事故

9. 没有铁路路面标志可能对卡车司机的驾驶行为没有影响

可能的原因

NTSB认定发生在伊利诺伊州波旁市麦克奈特路道口重大事故可能的原因是:半挂车司机对道口警告装置的反应不当以及他可能因疲劳而受损的判断,即他可以在列车到达之前穿过线路

造成这起事故的原因是新濠国际未能对司机提供足够的监督以发现或防止司机因过度驾驶或值班时间过多而导致的疲劳

整改措施

根据1999年3月15日伊利诺斯州波旁市道口事故的调查结果,NTSB提出以下建议:

新建议

致美国交通部:

向各州提供联邦高速公路安全激励资金以推进创新型试点项目,旨在加强在主动和被动道口执行道口法的力度

致联邦铁路局:

对于所有安装了新的或升级的道口报警系统(包括道口门)的铁路,要求这些事件记录器所捕获的信息包括部署的道口的位置

致所有地区铁路:

所有新的及升级的道口警告系统(包括栏杆及设有事件记录仪)应确保这些事件记录仪所捕捉的信息包括已部署的过道门的位置

致Amtrak铁路公司:

在履行联邦授权,帮助应急响应人员准备应对涉及Amtrak设备的事故时向这些响应人员强调:这样的事故可能导致大量柴油燃烧的可能性并敦促他们做好应对这种特定危险的准备

致国际消防局长协会:

请告知您的会员1999年3月15日伊利诺斯州波旁道口事故的紧急响应情况以及应急人员需要为可能导致重大柴油火灾事故做好准备

本报告中重新分类的建议

致美国交通部:

向各州提供联邦高速公路安全激励资金以推进创新试点项目,旨在加强被动铁路道口交通法的执行.先前被分类为“开放可接受响应”在本报告的“减少铁路道口交通违章行为”一节中被重新分类为“封闭取代”

事故调查人员

主席:玛丽安·C·布莱基

副主席:卡罗尔·J·卡姆迪
成员:约翰·A·哈默施密特
成员:约翰·格戈里亚
成员:乔治·W·布莱克

通过日期:2002年2月5日

抢越道口,锒铛入狱:3.15美国伊利诺伊州波旁道口重大事故的评论 (共 条)

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