以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1980年10月16日下午15:06左右,联合太平洋铁路公司(UP)货物列车Extra 3749 West (NPH-16)撞上了UP Extra 3557 West (SGTLB-635)次货物列车的尾部,当时该车正停在怀俄明州赫尔莫萨附近5517号中间信号以西约100ft处.事故造成2名乘务员死亡,另2人受伤.NPH-16次的3台机车和SGTLB-635次的16辆货车(包括守车)脱轨.直接经济损失约为99.3万美元;构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1980年10月16日,联合太平洋铁路公司(UP)的西行谷物列车Extra 3557 West (SGTLB-635),由3个机车单元,76辆货车和1辆守车组成,于上午10点从怀俄明州夏延站出发,前往怀俄明州罗林斯站.在怀俄明州的夏延和戴尔交界处,SGTLB-635在3号主干线上运行.在戴尔枢纽,SGTLB-635被调度员调入2道,继续驶向怀俄明州的东赫尔莫萨

根据在本务机车司机室里的机车乘务员和前制动员的说法,怀俄明州东赫尔莫萨和西赫尔莫萨的主信号分别持续显示清晰和前进的接近信号,当SGTLB-635接近时,直到本务机车通过每个信号.机车信号适当地重复了这些

下午13:32,列车在东赫尔莫萨被调回3道,在机车乘务员确认西赫尔莫萨的机车信号限制更严格后不久,列车就出现了未经要求的紧急刹车.列车长当时和后制动员一起在守车,他立即用无线电向机车乘务员询问列车为何停车.这位机车乘务员说,这可能是由于他在进入下降坡度时刹车造成的.后制动员随后用无线电通知夏延的调度员紧急刹车并确定是否有列车在邻近的轨道上接近.调度员确认了这一无线电信息并告知没有列车靠近.与此同时,列车员已经开始走向机车检查列车但当他听到空气开始给列车管充电时,他回到了守车

下午13:45左右,机车乘务员开始让列车沿着下降18‰的坡度驶向怀俄明州的红丘.机车乘务员和首席制动员说,当列车接近下两个中间信号5503号和5517号时,信号分别连续显示接近和停止和继续.这些方面被机车信号适当地重复并得到了机车乘务员的认可

当列车接近停止信号时,机车乘务员可以看到几英里远的地方,他注意到在红丘附近的轨道上似乎停着其他列车.在停车并通过5517号信号机后,机车乘务员以20mph的速度驾驶列车,直到在距离前面一列列车守车约500ft的地方停了下来.这次停车发生在下午14:00左右,SGTLB-635的守车位于5517号信号保护的街区以西约100ft处.列车长说,他没有让后制动员向东保护列车后部,因为在信号区域不需要保护,而且守车车顶的红色信号灯是亮着的

在接下来的1h里,列车长一直呆在守车的圆顶上,而后制动员则一直呆在下面的列车长桌前

下午15:06,列车员说他在收音机里听到一个声音说:往守车看.当他站起来向东看时,守车被西行的Extra 3749 West (NPH-16)次货车的车头撞到.碰撞的冲击力将列车长推离了守车.仍坐在列车长桌旁的后座制动员在碰撞中当场死亡

NPH-16次货车

NPH-16于上午10:25左右从内布拉斯加州的北普拉特开往夏延,在那里进行了500mile的检查和制动测试.到达的机组人员告诉接替他们的机组人员,他们在旅途中没有遇到任何问题.在离开夏延前不需要进行制动测试,即将离任的机车乘务员对列车的状况也没有例外.NPH-16上午10:35左右从夏延向西行驶,前往罗林斯,放行表上显示的最高授权速度为50mph.这列列车由3台机车,68辆货车和1辆守车组成.机车乘务员和前制动员在本务机车,由机车乘务员从右侧操作,列车长和后制动员在守车.在夏延西,当机车通过测试电路时,机车信号正常运行

在夏延和戴尔交界处间,NPH-16在3道上运行.途中,列车曾3次停车以配合停车信号.在停止信号前的信号分别显示进近和进近两个方面.这位机车乘务员说,机车信号正确地重复了这些信号.在下午13:30分接近戴尔枢纽时,NPH-16被紧急制动拦下.机车乘务员用无线电通知列车员,当在戴尔枢纽以接收停车信号时,机车信号识别装置可能已经发出了处罚申请.机组人员没有通知调度员这一紧急申请,因为空气开始迅速地重新注入列车管

从戴尔枢纽出发,NPH-16在2道上行驶到东赫尔莫萨,下午14:00左右在东赫尔莫萨以东停了下来,因为home信号显示了停车信号.下午14:0019分,调度员启动了NPH-16在3道上前往红丘和拉勒米的路线.家里的信号立刻变成了一个清晰的方向,表明列车可以继续行驶了

下午14:45,调度员试图用无线电联系NPH-16的机组人员,因为他的列车图表显示NPH-16尚未移动;机组人员后来说,他们没有听到无线电信息.下午14:58,列车曲线图显示NPH-16已经开始移动,因此调度员没有试图联系机车乘务员以确定列车为什么没有早些移动.这名机车乘务员后来告诉调查人员,首席制动员感觉不舒服,他去了重联机车上厕所.他说他一直等到主制动员回来才开动列车.这名机车乘务员说,他没有试图通知调度员头制动员的病情,列车员也从未就东赫尔莫萨的晚点问题联系过他

机车乘务员说,在离开东赫尔莫萨后,他在西赫尔莫萨的十字路口附近按要求进行了一次最小的电阻制动测试,然后达到了18‰的下坡.他说,西赫尔莫萨的信号显示了一个清晰的方面,机车信号也相应.他回忆说,当时他的车速约为25mph,能见度很好.根据机车乘务员的说法,下一个信号5503号,显示了一个清晰的方面,在通过信号后,他最小限度地应用了制动来控制列车在下坡上的速度.这名机车乘务员说,当第5517号信号出现在前方大约1000ft处时,它显示了一个清晰的侧面,他还立即看到了信号后面一节车厢的红色标志灯.他说,虽然他在紧急情况下刹车但他可能很快用无线电警告机组人员离开守车

他回忆说,当NPH-16的本务机车与SGTLB-635次的守车相撞时,他的列车速度约为35mph.NPH-16的主制动员死亡,机车乘务员受重伤.这位机车乘务员不记得在从东赫尔莫萨出发的途中,车头制动员的动作,也不记得碰撞后发生了什么.事故发生后不久,SGTLB-635的列车长爬上NPH-16的重联机车,用无线电向SGTLB-635的机车乘务员询问是否有救护车在路上.然而,机车乘务员并没有立即意识到事故发生了,直到他听到了救护车的请求.他回忆说,在收到无线电信息的几分钟前,他的机车向前移动了几英尺,在紧急情况下,列车的空气刹车已经启动.然而,他并没有过分担心,因为列车早些时候在西赫尔莫萨没有被要求使用紧急刹车.当机车乘务员正在评估列车的状况时,他听到了列车长的消息.他迅速用无线电向拉勒米的接线员和调度员报告了碰撞的情况.时间大约是下午15:10

UP主管立即通知当地紧急救援人员,SGTLB-635和NPH-16的未受伤机组人员前往事故现场救助伤者.救护车和一架直升机很快被派往现场,UP还从拉勒米派出了一辆可以在雪地里运行的车辆,车上有两名公司主管.这辆车被用来协助急救人员将伤者运送到直升机和救护车上,由于下雪,救护车不得不与现场保持一段距离

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

SGTLB-635次的守车和3辆后车厢脱轨.大部分的撞击力被守车吸收了,守车被摧毁了.只有部分圆顶和右侧的窗户完好无损.后面的两节谷物车厢在脱轨和翻倒时严重受损,一节在轨道的南面,一节在轨道的北面.第3节后车厢的粮食直立在轨道上,后面的转向架脱轨了

NPH-16的3台机车和13节车厢脱轨.领头的列车向南偏离轨道,向左侧翻车,停在5517号信号以西约155ft处.先导机组的前引擎盖和操作舱受到中度损伤.后面的两个单元弯折起来,与轨道交叉.第二个单元在被后面的单元和脱轨的车辆撞击时严重受损.第3个单元只受到轻微损伤.13辆脱轨车厢中有10节被摧毁.大约360ft的铁轨被毁.西行5517号信号和东行5318号信号被撞倒,分别位于轨道的南北两侧.信号继电器箱损坏躺在轨道的北侧

人员信息

NPH-16次

机车乘务员伦纳德·E·罗特曼

机车乘务员罗特曼现年51岁,于1950年6月23日入路在夏延被UP聘为学习副司机.1950年7月13日,他被提升为副司机.1954年7月30日任站务员,1969年5月1日通过机车乘务员考试

罗特曼的档案记录显示,自成为机车乘务员以来,他曾4次受到纪律处分:1971年,他因为损坏了一个调车场的机车而被记过4次.1974年4月,他的货场里的机车与另一台机车和洒水车相撞,他被追究责任.1974年11月,由于两起事故,他被解雇了6个月:未能正确控制他的列车在拉勒米和梅迪辛堡间的速度以及他的机车倒车时撞上了另一列列车.他最后一次受到纪律处分是在1978年4月,因为他未能将列车的速度控制在50mph并以61mph的速度通过了一个地点.1978年5月2日,他通过了公司体检,值班时被要求戴眼镜.1978年5月18日通过最后一次气闸规则考试,1980年4月10日通过最后一次操作规则考试

列车长基思·d·雅各布斯

列车长雅各布斯现年60岁,于1941年11月20日在夏延入路被UP雇佣为一名制动员.1950年9月25日,他晋升为列车长.雅各布斯的服役记录显示,他在成为列车长后曾3次受到纪律处分.1958年4月22日,他因为醉酒和拒捕被解职约19个月.1978年10月5日,因缺勤,再次被解雇约14个月.1980年9月9日,由于列车长没有通知机车乘务员或调度员,他的列车上有两节车厢限速为40mph,而他的列车允许时速为50mph,他受到了警告.他在1979年10月10日通过了最后一次空气制动规则考试并在同一天通过了最后一次操作规则考试.1980年10月13日,他没有任何限制地通过了最后一次体检

前制动员艾赛·K·奥尔蒂斯

前制动员奥尔蒂斯殁年22岁,于1977年9月21日入路,成为UP工务段的一名额外帮工.1978年3月3日,他被调到夏延的扳道工岗位.他于1978年8月15日晋升为列车长,后于1978年12月21日放弃司车长的权利,成为一名列车长.他于1978年12月26日开始接受制动员训练并于1979年1月13日成为一名制动员

奥里茨的服役记录显示,他在成为一名制动员后曾3次受到纪律处分.1979年7月,他因未能正确地安排脱轨导致机车脱轨而被记过30分.1979年7月,他因未报到而被记过30分.1979年8月,他因对导致列车脱轨的直通开关负责而受到谴责.1978年12月21日,他毫无限制地通过了最后一次体检.他于1979年1月13日通过了入职和最后一次气闸规则考试并于同日通过了最后一次操作规则考试

后制动员雷·a·费尔南德斯

后制动员费尔南德斯现年26岁,于1973年8月7日入路在夏延的UP工务段被雇佣为一名额外的帮工.1977年8月11日,他成为赫尔莫萨公司的一名分修工,1978年12月11日,他被夏延公司重新聘为一名制动员

费尔南德斯的服役记录显示,他作为一名额外的帮派和部门人员曾四次受到纪律处分,一次是在成为一名制动员后.1975年5月15日,他因擅自离开工作岗位而被开除.1978年6月因上班迟到被记过30分,1978年7月因不报到被记过30分,1978年7月31日因不报到被记过30分开除.作为制动员,1980年6月因未报到被记过30分.1978年11月9日,他最后一次体检顺利通过,没有任何限制.他于1978年12月11日通过了入学考试和最后一次气闸考试并于1979年11月1日通过了最后一次操作规程考试

列车信息

NPH-16起源于北普拉特,列车的原始组成从未改变过.事故发生时,列车由3台机车重联牵引;本务机车SD40-2 3749重联机车SD40-2 3363+3521;编组69辆(68辆混合货车+1辆守车)总重约5450吨,计长110.8.它被授权以50mph的最高速度运行,除了有速度限制的地区和根据特殊指示的下降等级.3749号机车向前开着短低罩并配备了功能良好的头灯,速度指示器和一个可操作的盒式事件记录器,能够记录经过的时间,速度和距离,电流,运动方向,功率手柄位置,空气制动应用,电阻制动和独立制动.该单位还配备了一个可操作的UP无线电,超速控制,地板上安装的警惕踏板,和机车信号与确认杠杆和警告装置.如果没有接收到限制性更强的机车信号,则会自动启动空气制动系统.警告装置安装在靠近司机室中心的机车信号指示器附近的前壁上.从机车乘务员和制动员的位置都可以看到机车信号.制动手位置装有紧急气制动阀.守车用凸窗代替了圆顶.领班和守车都有使用UP频率的永久性无线电

SGTLB-635次由3台通用汽车公司型号SD40-2型机车牵引,编组77辆(76辆装载粮食的料斗车厢和1辆守车)总重约9400吨,计长118.6;本务机车配备了有效的机车信号,速度指示器,速度记录器,地板上安装的警惕踏板和一个可操作的UP无线电.被授权以50mph的最高速度运行.守车为圆顶型,车顶上安装了红色标记灯

操作方法

列车在夏延和拉勒米间的3条干线上运行,由中央交通控制系统(CTC)的自动路旁信号和机车机车信号补充.列车乘务员也由夏延的调度员通过无线电发送指令来指导他们的工作.轨道从北到南分别是1,2,3号.1号和2道从夏延到拉勒米平行.3道沿着1号和2道以南一段距离的另一条路线行驶,位于夏延和戴尔交界处间.在戴尔路口,3道与2道会合.只有1号和2道在戴尔枢纽和东赫尔莫萨间.在东赫尔莫萨,3道再次开始并与1号和2道平行于西赫尔莫萨.在西赫尔莫萨,3道开始沿着1号和2道以南一段距离的不同的西南方向行驶.大约5mile后,3道向西北弯曲,再次与1号和2道交汇,进入拉勒米

通过使用交叉轨道,调度员可以将列车安排在控制点间的3条干线中的任何一条上以允许列车超车并超过另一辆列车.轨道有双向信号,中间信号为进近灯,四向灯,彩灯型

中间信号直到列车通过前面的信号或前面的模块中的电路被分流时才亮起.每个信号都安装在轨道右侧的单根电线杆上.东赫尔莫萨和西赫尔莫萨的进路信号安装在3条轨道的桥上但东赫尔莫萨的2道的西行进路信号除外.这个信号控制从2道到2号或3道的移动,安装在一个单极上.一旦调度员在称为控制点的交换位置的主信号间确定了列车的路线,控制路线的中间信号就会自动为该列车建立起来.只有在间隙点绝缘接头间的开关和轨道未被占用的情况下,调度员才能通过开关改变列车的路线.但是,除非信号之外的闭塞未被占用,否则道岔位置和主信号不会改变

NPH-16 3749号机车的自动机车信号系统(ACS)被设计为重复列车遇到的四个基本路旁信号:放行,进近,进近和停车.每当机车信号改变为更严格的方面时,机车乘务员就需要将3位置的确认装置从正常位置移动到确认位置.如果机车乘务员做不到这一点,就会导致位于前司机室窗户上方和中间的喇叭不断鸣响.如果机车乘务员未能在6s内确认,空气刹车将以正常速度自动启动;夏延的一名调度员列车长事故发生地区的行动.当列车到达和通过控制点时,他通过CTC控制台面板上的灯光来监控列车的运动.此外,控制台上还配备了一个记录图形,可以按时间和地点跟踪列车的运动.根据UP关于列车调度员的第100和101号指令;调度员需要对照标准时钟检查图上的计时装置,调整图上的任何时间偏差并在图上识别和指示每列列车的运动情况

夏延的调度员的工作时间是早上7:00到下午15:00,下午15:00到晚上23:00,晚上23:00到早上7:00.根据UP第145号指令,在换班前,出站调度员需要向接站调度员作简要说明.调度员必须保证列车以快速,安全的方式运行.如果列车不动,或遇到困难,调度员必须确定是什么问题.根据第一条指示,调度员必须为所有列车提供适当的保护并防范列车运行中的危险情况.第12号指令要求,当天气条件危及列车运行安全时,调度员应当发出适当的减速或警示令并安排列车停车或间隔行驶以确保运行安全

1980年10月16日,对《系统时刻表》第3号第148页上的表格进行了补充的《主管公告令A-9》生效.(见附录d)公告列出了3道上从赫尔莫萨到拉勒米间向西行驶的列车的速度限制以每个运行制动器的吨数为基础.列车时刻表上的特殊说明列出了UP上各种类型的机车单元的马力.从赫尔莫萨到拉勒米的列车运行速度不得超过时间表规定的速度,列车的运行制动器重量在60到80吨间,提供动力制动的单元的有效电阻制动器每拖吨1HP.从赫尔莫萨到红丘,提供有效电阻制动的列车每吨提供小于1HP的有效电阻制动单元不超过30mph

UP在机车乘务员的第2643号许可表上注明了列车的授权速度.1980年10月16日,NPH-16的最高授权速度被列为50mph.这个最高速度不适用于有速度限制的地区和下降的坡度,除非有特别指示授权.

UP空气制动器操作规则和说明,每两年对学生机车乘务员进行一次检查和机车乘务员重新检查,其中包含10条电阻制动器使用规则和2条等级制动规则.(见附录E)在赫尔莫萨至拉勒米间的3道上,列车下行时的制动操作规则如下:

气象信息

1980年10月16日下午13:50,位于事故现场以西15mile的拉勒米气象站记录到阵雪;小范围的雾;气压,29.63in;风速,18节;能见度8mile;温度25℉.据列车乘务人员介绍,事故区域的能见度没有大气限制

生存方面

由于碰撞,SGTLB-635上的守车完全被压碎.然而,列车长在事故中幸免于难,受伤相对较少,因为他显然是通过圆顶窗户弹出并降落在雪堆上.圆顶的屋顶从列车长所在的右侧被掀了回来

守车的后制动员是在守车前部的列车长办公桌附近被发现的,事故发生时他就坐在列车长办公桌附近.他多处严重的挤压当场死亡

NPH-16的车头单元左侧受损最为严重;前制动员被发现躺在机组休息的左侧司机室壁上.他头部和胸部多处严重受伤当场死亡

测试和研究

检查了调度员CTC机的记录图(见附录F)以确定1980年10月16日,事故发生前后,西行列车的路线及其通过各个控制点的时间.该图显示,在SGTLB-635前面的3道上停了7列列车.由于夜间的一场暴风雪,拉勒米以西的一个岔道结了冰,导致SGTLB-635等列车在几个街区内停止并关闭

图表显示,SGTLB-635在下午13:18到达戴尔枢纽,守车在下午13:24通过信号.列车在下午1点29分到达东赫尔莫萨,守车在下午1:32分通过信号.列车在下午13:32到达西赫尔莫萨,守车在下午1点54分通过信号

图中显示,NPH-16于下午13:36到达戴尔路口,其守车于下午13:42通过信号;该路线在东赫尔莫萨由2道转至3道

1NPH-16于下午14:58到达东赫尔莫萨,守车于下午15:02通过信号;NPH-16到达西赫尔莫萨的时间是下午15:02,它的守车在15:04通过信号

检查了NPH-16的列车运行监控打印输出以确定列车在Dale Junction和碰撞点间的实际运行情况.(参见下图)打印输出显示,在山谷枢纽停井大约4min后,功率手柄逐渐从怠速增加到第8次入井位置.戴尔和东赫尔莫萨间的最高速度为22mph.然后功率手柄逐渐减少到怠速并在大约10mph,电阻制动被应用.很短的时间后,最小列车管申请,直到列车停了下来.列车停下来后,列车管又减少了4磅,总共减少了10磅.松开制动阀,开动机车刹车.列车停了大约1小时6min.然后独立刹车被缓解,功率手柄在第1次和第2次运行间增加,直到获得大约28mph的速度

此时功率手柄降至怠速位置.列车在经过西赫尔莫萨的信号后,立即漂移了大约0.8mile.然后在5503号信号以东约1mile处应用电阻制动并逐步增加到完全电阻制动,同时列车在接下来的0.5mile内加速到35mph左右的速度.在5503号信号处,车速已提高到42mph.在5503号信号以西约0.35mile的持续电阻制动后,进行了最小制动管减少.这个动作持续了大约18s.在这个时候,速度大约是47mph.然后,又减少了4磅的列车管,总共减少了大约10磅;这个动作持续了大约20s.然后再减少4磅的列车管,总计约14磅并保持约21s.然后列车管减少额外的2或3磅并保持约5s.随后,在5517号信号以东约0.25mile处,列车的刹车进入紧急状态,当时列车的速度约为40mph.列车在紧急状态下持续了大约18s,在此期间,事件记录器上的速度信号完全消失,这将表明撞击点

事故发生后不久,对NPH-16 3749号机车机组司机室进行了检查,发现自动制动阀处于完全缓解状态,独立制动阀处于缓解状态,制动人一侧的紧急制动手柄未使用,警惕踏板被金属物体压下,使踏板失效,制动管截止阀被切断,制动应用阀被切断.处于导通位置.机车信号.控制阀被切入司机室控制系统并密封.列车运行监控由脉冲电子公司(Pulse Electronics, Inc.)制造,位于机车左侧甲板下的一个隔间内.位于机车左前方走道下方的电池在事故中被摧毁,导致列车运行监控,司机室照明和其他辅助电路失去电力

1980年10月17日,在未脱轨的NPH-16列车上对空气制动装置进行了试验.这次试验是在UP的夏延车场进行的并由调查人员观察.在对55辆车的测试和检查中,有4辆车在完全服务减少的情况下不会进行制动申请,1辆车缺少一个死杆销,这使得该车的制动无效.在被检查的55辆车中,9辆有ABDW制动设备,19辆有AB制动设备,27辆有ABD制动设备.

事故发生后不久,所有用于西赫尔莫萨信号和5503号和5517号中间信号的控制继电器和电路都由UP和联邦调查人员进行了测试.设备被发现没有缺陷,没有发现被篡改的证据,设备按设计功能运行,信号显示正常.信号箱和继电器均有损坏.信号号为5517的信号箱被带到拉勒米进行单独测试;没有发现例外情况.对机车机车信号的电路进行了测试,发现其运行与道旁信号一致.

1980年11月17日,在3道上进行了信号测试.东赫尔莫萨和红丘.这些测试是由合格的UP信号员在联邦调查人员的陪同下进行的,模拟了与事故发生当天相似的各个街区的列车占用情况.所有信号运行正常,无异常.

1980年11月19日,用一列模拟NPH-16的试验列车进行了3次停车距离试验,试验列车的吨位大致相同,机车单元的类型和数量大致相同,车辆数大致相同.(参见下图)试验列车由3747,3673,3773号UP机车机组组成;67节载货货车和3节空车货车;拖曳吨位估计为5436吨.每个单元都配备了脉冲磁带事件记录装置,能够在磁带上记录过去48h的以下功能:经过的时间,速度和距离,行进方向,负载或安培,自动制动应用,功率手柄设置,电阻制动和独立制动

第一次试验预先安排模拟事故当天从3749号机车机组取出的脉冲磁带事件记录数据.在这次测试中,列车的速度被允许达到30mph,然后在西赫尔莫萨以西约0.8mile处开始使用动态刹车.在38mph的速度下,功率手柄在电阻制动状态下被调到第6位,距离信号约0.5mile.在5503号信号,功率手柄是在第8动力位置和速度是46mph.在信号以西五十分之一mile处,39s后,列车管减少了6磅;32s后,又减了4磅;35s后,又减了4磅,总共14磅;22s后,紧急情况下空气刹车启动.根据速度指示器显示,在碰撞点,测试列车的速度为每小时25mile.测试列车的主要机车单元停在5517号信号以西1500ft处,距离碰撞点约1400ft

第二次测试是为了确定如果在东荷莫萨和西荷莫萨间测试电阻制动的有效性,列车将如何反应,然后应用电阻制动以防止以不超过40mph的速度通过5503号信号并立即应用空气制动以降低到30mph的速度,准备停止5517号信号.测试列车在东赫尔莫萨启动后,在西赫尔莫萨信号以西0.25mile处以28mph的速度施加了电阻制动.当列车以40mph的速度通过5503号信号时,在第7位用电阻制动器控制速度并制作了一个6磅重的制动管.在2490ft的距离内,车速从40mph降至每小时26mile,然后列车管又减少了4磅,总重量增加到10磅.测试列车的车头停在5503号信号以西4980ft处,5517号信号以东2194ft处

第3次测试是为了确定是否符合1980年3月12日的UP督学公告A-9,该公告是UP系统时间表第3号148页上表格的附加列表.该表格要求,在赫尔莫萨和红丘间,每辆60至80吨的列车,仅使用空气制动器,不得超过30mph.NPH-16的每个有效制动器的吨数是通过列车的吨位(5450)除以列车上的汽车数量(69)得到的.测试列车在东赫尔莫萨启动后,机车乘务员允许速度提高到30mph;在西赫尔莫萨信号以西约0.4mile处,减少了6磅的列车管.列车在刹车的情况下,通过了5503号信号,功率手柄处于第6位;以32mph的速度行驶

在5503号信号以西3,960ft处,功率手柄逐渐降至怠速.列车在2000ft处停在5517号信号以东1214ft处

空气制动协会强调,当电阻制动不起作用或部分电阻制动器不起作用时,立即对等级采取行动的重要性.根据该协会的说法,一种安全的做法是迅速停车.该协会指出,在重型列车上,列车速度可能在很短的时间内失去控制,当紧急制动的使用明显时,机组人员应该毫不犹豫地使用它.服务应用程序通常反应太慢,允许太多的速度增加前,制动变得有效.电阻制动在25mph前和大约25mph时最有效

1980年10月19日,在夏延,NPH-16的3749号机车单元进行了一系列测试以确定机车信号是否正常工作.还检查了机车信号放气阀,看看端口是否打开并无阻塞.虽然机车受损但这些测试结果表明,机车信号和安全功能正常运行.UP信号和机械人员与联邦调查人员一起进行了这些测试

1980年10月21日,UP信号官员和联邦调查人员进行了视距测试以确定5517号信号将在何处进入视野以及守车将在何处进入视野.信号面在1300ft处清晰可见,船尾在距撞击点1200ft处清晰可见

其他信息

NPH-16的机车乘务员说,他明白公告命令a-9中列出的特殊指令表,他有一辆时速50mph的列车.然而,当被问及他是如何知道这一点并解释这张表时,他却无能为力.此外,他还表示,他之所以挡住警惕踏板是因为脚有问题,同时也是为了让他在遇到相邻轨道上的列车时能够站起来,因为相邻轨道上可能有突出的,移位的负载

事故发生约20min后,一辆向东行驶的列车经过事故现场,列车上的一名机车乘务员说,他回头一看,看到西赫尔莫萨3道的西行信号黄灯闪烁,而NPH-16就站在旁边的街区.调查人员无法确定为什么会显示这个信号面.事故发生后,信号本应显示稳定的黄色.事故发生约40min后,跟随NPH-16进入事故区域的一列列车上的机车乘务员说,信号正常工作

在东,西赫尔莫萨间,2道上一列向东行驶的列车经过了3道上行驶的NPH-16列车,该车的首席制动员说,他看到机车乘务员和首席制动员都坐在车头的司机室里

原因分析

列车的延误

根据SGTLB-635的运行情况,正常情况下戴尔枢纽和东赫尔莫萨间的运行时间约为10min,因此NPH-16在下午13:36离开山谷枢纽后,应该在下午13:46左右到达东赫尔莫萨.因为SGTLB-635直到下午13:53才离开西赫尔莫萨,因为紧急刹车应用,东赫尔莫萨的信号将显示接近NPH-16的停止方面.由于东赫尔莫萨的信号是一个主场信号,机车乘务员适当地将NPH-16保持在信号的东面并且在SGTLB-635在前方街区时没有关闭.然而,当东赫尔莫萨信号在下午14点19分变为绿色时,NPH-16直到下午14:58才开始越过信号,这表明机车乘务员和列车长可能都没有注意到他们的职责.

首先,根据UP操作规则269 -16的机车乘务员和列车长员都应该互相联系,然后用无线电向调度员报告以确定为什么东赫尔莫萨信号在停止指示下保持了这么长时间.第二,当机车乘务员看到方向变成绿色时,他应该通知列车长和调度员他决定不移动NPH-16,因为主制动员生病了,不在车头单元.如果机组人员互相沟通并与调度员沟通以确定为什么东赫尔莫萨的信号停留了这么长时间,他们可能会被告知列车停在前面的3道上.在离开东赫尔莫萨后,机组人员可能会更小心地操作他们的列车并可能试图联系SGTLB-635以确定其停止位置.此外,如果机组人员知道SGTLB-635的位置,信号方面的任何问题都会对机车上的机组人员变得明显

在调度员清除了东赫尔莫萨信号后,调度员无法与NPH-16的机车乘务员或车长取得联系,而且机车和守车都有可用的无线电,因此,机组人员对通信职责的疏忽变得更加明显.l然而,调度员在他注意到列车在下午14点58分开始运行前和后都没有再次用无线电呼叫NPH-16,这表明他对列车运行的关注不足.这是由于处理拉勒米附近的其他列车问题,也可能是由于下午15点值班的下一班调度员的简报,使得NPH-16的机车乘务员在停了一个多小时后,没有注意到所有停在前面轨道上的列车.调度员对NPH-16的这种不恰当的关注是造成事故的一个因素

NTSB认为,在一场已知的风暴和停运的情况下,继续从夏延向西调度列车,由于UP无法解救机组人员,最终导致一些机组人员在继续服务的20小时内仍留在列车上,这是一种操作做法,将使调度员和列车机组人员在安全水平上工作的能力受到压力.在这种不利的条件下,机组人员和调度员间更多的沟通成为信号系统的必要补充,该系统将使列车在可能疲惫或焦虑的机组人员的监视下继续行驶.此外,这种沟通应包括机组人员和调度员遇到的任何问题,如果可能的话,应自动记录下来以便采取纠正措施

1976年2月4日,两列宾夕法尼亚中央货物列车在俄亥俄州佩蒂斯维尔附近迎头相撞,调查结果显示,NTSB建议联邦铁路管理局(FRA)要求列车在有信号的轨道上行驶时,机车乘务员向列车员传达固定信号方面的信息以帮助彼此保持警惕.联邦铁路局回应说,这样的要求很难管理,联邦铁路局并没有制定这样的要求

信号操作

SGTLB-635的机车乘务员说,他在西赫尔莫萨处收到了一个闪烁的黄色信号,在5503号信号处收到了黄色信号,在5517号信号处收到了红色信号,然后他的列车越过5517号信号,停在另一列列车后面的街区内.1980年10月16日上午,前的列车中没有一辆报告东赫尔莫萨和拉勒米间的信号有任何问题,尽管当时的风暴更猛烈.在SGTLB-635的守车停在5517号信号以西约100ft处约1小时后,NPH-16的机车乘务员在离开东赫尔莫萨时应该收到与SGTLB-635相同的信号.跟随NPH-16的列车的机车乘务员说,他在5503号信号以东停了下来,因为该信号显示为红色;NPH-16的后部当时可能已经占据了前面的街区.事故发生后对信号系统的事后测试表明,信号系统运行正常.因此,NTSB得出结论,信号系统在事故发生时工作正常

NTSB无法确定为什么NPH-16的机车乘务员会看到西赫尔莫萨信号和5503号和5517号中间信号的绿色部分,就像他说的那样.此外,NTSB无法确定,为什么东行列车的机车乘务员在回头看西赫尔莫萨3道的西行信号时,看到的是闪烁的黄色,而不是恒定的黄色.在西赫尔莫萨闪烁的黄色将表示第5503号信号正在显示黄色方向,而第5517号信号正在显示红色方向.事故发生后,信号灯应该一直是黄色的,而这显然是3道上东行列车的机车乘务员说的.

在全国各地的各种铁路上,每年都有多次报道和证实信号显示所谓的误清现象.然而,这种情况是罕见的,经过调查发现,在报告的情况下,信号将继续显示不正确的方面.这些情况通常是由信号设备中的继电器或触点磨损引起的,有时是由于修理或重新布线不当造成的.在这起事故中,事故后测试没有发现任何故障的信号设备或条件,NPH-16后面的列车没有遇到任何不正确显示的信号方面

列车处理

由于观察到NPH-16的机车机组人员在东,西赫尔莫萨间被相邻2道上东行列车的机组人员坐在他们的领导单元中,更重要的是,因为这是一种不安全的做法,违反了UP的规定,NPH-16的死警惕踏板需要被封锁和无效以允许机车乘务员出于安全原因站在他这边的列车上,这是值得怀疑的.然而,正如列车运行监控所显示的那样,由于机车乘务员一直处于清醒状态,因此警惕踏板的无效并不是导致事故的原因

由于NPH-16是从东赫尔莫萨站出发的,当机车经过西赫尔莫萨信号时,车速仅为28mph,因此无法从事件记录器中确定列车是在绿灯(允许时速50mph)行驶,还是在闪烁的黄灯(应该显示,允许40mph)行驶.然而,无论在西赫尔莫萨站显示的是哪方面的信号,机车乘务员都应该在西赫尔莫萨站以超过30mph的速度进入平均下降1.8%的坡度前进行测试并开始使用动力刹车.与机车乘务员的陈述相反,由于列车运行监控表明,他直到列车以超过35mph的速度行驶时才使用电阻制动,到那时他已经失去了超过30%的有效制动能力.在5503号信号以西0.35mile处,当车速增加到47时,这种mph制动能力也会继续下降到大约50%.根据UP空气制动规则,如果电阻制动功率小于1HP/吨,那么像NPH-16这样的列车在赫尔莫萨的下行斜坡上的最大允许速度将为30mph.因此,机车乘务员应该在达到25mph前开始应用电阻制动以便更好地控制坡度并在30至50mph间移动时等待空气制动器的使用,或者他应该更早开始使用空气制动器,而不允许列车在下降坡度上获得超过30mph的速度.在任何一种情况下,根据事故后的制动测试,机车乘务员都能够在SGTLB-635的守车附近停止列车

由于列车运行监控显示,当列车通过5503号信号时,其行驶速度约为每小时42mph,因此,如果信号显示为绿色或黄色,没有正确告知电阻制动器的使用及其在下降速度为1.8的情况下停车的能力,机车乘务员仍然可能认为他没有超过规定的速度.根据列车运行监控,只有在通过5503号信号后,机车乘务员才可能意识到控制列车速度有困难.当机车乘务员开始只使用电阻制动时,这一点很明显,即使电阻制动已经迅速增加到最大,列车的速度也继续增加到47mph左右.如果5503号和5517号信号显示的是允许50mph的绿灯,那么机车乘务员就没有必要在5517号信号前迅速地连续不断地使用列车的空气制动器,使列车的速度降低到40mph.由于10磅或更少的空气制动器应用将足以保持列车的速度低于50mph,超过10磅的空气制动器应用表明,机车乘务员正在刹车列车停止,从他看到信号5517以东约0.5mile开始

事故后的视距测试表明,NPH-16的机车乘务员能够首先从大约1,200ft的地方看到5517号信号和SGTLB-635守车的红色标记灯,这是他第一次申请紧急刹车的地方.由于机车乘务员无法再做任何事情来降低列车的速度,他很可能是在碰撞发生前用无线电通知SGTLB-635的机组人员离开守车的人

由于NTSB认为信号运行正常并且由于事故后对3749号机车单元的司机室控制的测试表明它们运行正常,NTSB得出结论,当列车通过西赫尔莫萨闪烁的黄色信号方面和5503号信号的黄色方面时,机车乘务员正确地识别了限制性机车信号.NPH-16的机车乘务员显然认为,在列车通过5503号信号后,他最大限度地使用机车的动态刹车,会降低列车42mph的速度.相反,刹车是无效的,使列车的速度实际上增加了.美国NTSB的结论是,当机车乘务员第一次意识到动态刹车不会使列车减速时,列车已经进入了大约7,000ft(约合7,700米)的区域,在到达5517号信号前,列车已经无法使用空气刹车系统停车

气闸规则和速度说明

作为一名经验丰富的机车乘务员,NPH-16的机车乘务员应该知道,动力制动在25mph的速度下是最有效的,这是列车在东西赫尔莫萨间行驶的速度.如果他当时按照1042 (RW)规则的要求,对动力制动进行了初步应用,他就会知道动力制动的有效性.因此,他就会知道需要采取什么行动来适当地控制列车的速度下降

如果动力刹车不能正常工作,就会降低1.8个百分点的坡度.由于NPH-16的机车单元大面积受损,因此无法确定碰撞前电阻制动的有效性.然而,在重复机车乘务员对列车处理的制动试验中,具有有效电阻制动器的测试列车也无法在5517号信号前减速或停车.因此,NPH-16的电阻制动显然是正常工作的

很重要的一点是,机车乘务员要懂得如何确定列车在下陡坡前,每个制动器的重量是多少

然而,UP的空气制动规则并没有充分解释电阻制动何时有效,时间表特别说明也没有充分解释如何确定列车每次操作制动的吨数.NTSB认为,如果机车乘务员和其他机组人员应该知道如何解释和应用与使用电阻制动有关的特殊说明,则应该有额外的列车操作和空气制动规则来补充这些说明

规则及测试

NPH-16的机车乘务员无法解释他将如何将特殊指示应用到他的列车上,这表明UP规则和机车乘务员对规则的审查可能是不够的.由于UP要求其机车乘务员每两年才对空气制动器操作规则和说明进行一次重新检查并且因为NPH-16的机车乘务员自1978年5月18日以来没有收到这些规则的指示或检查,很明显,NPH-16的机车乘务员可能没有得到充分的指示或及时了解诸如空气制动器协会强调的变化.自1979年3月以来,NTSB已经调查了UP上的其他四起事故,目前正在调查UP上的另一起重大事故,所有这些事故都涉及列车操作不当,设备检查不当或人为因素,NTSB得出结论,UP员工显然没有得到充分的指导也没有得到适当的规则检查

列车运行监控系统

NTSB赞扬UP在其机车上安装列车运行监控.列车运行监控在确定NPH-16的实际速度,电阻制动的使用,空气制动的应用,功率手柄位置以及列车接近碰撞点时经过的时间方面非常有帮助.然而,当这些限制性信号通过时,它并没有记录下机车乘务员对这些信号的承认.如果确认杆的运动被记录下来,就有可能确认哪些信号具有限制方面.在对1979年10月2日发生在堪萨斯州劳伦斯的美国铁路公司(Amtrak) 4号列车脱轨事件的调查中,NTSB还发现,如果事件记录器被改装以记录该事件,则有可能确定机车乘务员是否已经确认了列车自动停车(ATS)感应装置.由于这些信息将有助于确定信号系统或ATS设备是否正常工作,NTSB的结论是,应记录对此类安全系统的确认

虽然列车运行监控在这次碰撞中没有损坏但它位于3749号机车单元的前部区域,在碰撞中很容易损坏.此外,机车电池在事故中被毁,导致录音设备,收音机和司机室灯断电.即使机车乘务员能够通过无线电呼救,他也不可能这样做,因为电池没电了.在对堪萨斯州劳伦斯事故进行调查后,NTSB建议联邦铁路局在客运列车设备上安装应急灯和电源.联邦铁路局回应说,它正在评估必要的紧急需求并希望在不久的将来完成研究.NTSB认为,机车也应提供应急电源和照明

调查结果

1.NPH-16次货车的机组人员在东赫尔莫萨停留了大约1h,没有注意到他们的通信职责,应该就信号延迟和任何其他问题与彼此和调度员进行无线电通信

2.调度员应该表现出更多的关注并尝试更频繁地与NPH-16机组人员进行无线电通信以确定为什么在信号被清除后列车没有迅速移动到东赫尔莫萨

3.机组人员和调度员间的无线电通信记录下来以识别和记录问题可能是有益的

4.由于暴风雨和列车延误,工作的负担增加了,调度员可能无法以他的工作所需的专业水平发挥作用

5.其他列车运行和信号测试表明,控制NPH-16从东赫尔莫萨向事故地点移动的道旁信号和机车机车信号运行正常

6.NPH-16的机车乘务员在离开西赫尔莫萨后没有充分利用列车的电阻制动和空气制动来控制列车的速度

7.NPH-16的机车乘务员没有意识到,他在进入西赫尔莫萨的下降坡度很久后才延迟使用电阻制动,这要求列车的速度不能超过30mph

8.UP列车操作规则不包括何时使用app的说明!在下坡时的电阻制动,在什么速度下电阻制动最有效以及在下坡时电阻制动失效时应遵循什么程序

9.NPH-16的机车乘务员取消了死人安全控制踏板,对事故没有影响

10.NPH-16的机车乘务员在要求的前2年内没有接受过UP规则的检查,他没有充分了解UP的特殊指令

11.在过去的两年中,在UP上发生的人为故障类型的事故表明操作人员的指导,培训和规则考试不足

可能的原因

NTSB认定,事故的可能原因是联合太平洋公司在解释列车操作和制动程序方面的规定不充分以及机车乘务员对这些规定的理解不足以及他对列车刹车的处理不当,导致他未能按要求在到达5517号信号前将列车停下来.此外,列车乘务员和调度员间缺乏必要的沟通

整改措施

作为调查的结果,NTSB提出了以下建议:

致联合太平洋铁路公司:

制定规则和程序,规定列车在有信号的轨道上行驶时,车务人员向列车员传达固定的信号

修订和澄清规定,要求调度员和列车乘务人员就影响列车运行的情况相互沟通

扩展电阻制动的使用规则和说明,包括在下坡时何时使用电阻制动,在什么速度下制动最有效以及当电阻制动在使用前或同时失效时应采取什么行动

改进对列车乘务人员的培训,评估和考试,使他们在其管辖范围内熟练掌握列车操作和特殊指导

修改列车运行监控,记录机车信号的激活

重新安置列车运行监控以减少其在事故中损坏的可能性

为机车司机室提供应急电源以便在失去正常电源时应急灯,收音机和列车运行监控继续工作

致美国铁路协会:

鼓励成员铁路公司制定规则,要求列车在信道上行驶时,机务人员向列车员传达固定信号方面的信息

鼓励成员铁路安装列车运行监控,记录出租车信号,列车自动停车或其他类似安全系统设备的激活情况

鼓励成员铁路安装或重新安置列车运行监控以减少其在事故中损坏的可能性

鼓励成员铁路为机车车厢提供应急电源以便在正常电源丢失时应急灯,收音机和列车运行监控继续工作

除了这些建议外,NTSB重申并再次强调以下建议的重要性,这些建议是由于其他列车碰撞而向联邦铁路管理局提出的:

“颁布规则,要求列车在信道上行驶时,机车机组人员向列车员传达固定信号方面的信息

颁布规定,要求干线货物列车有足够的后备系统以确保在机车乘务员未能按照信号系统的要求控制列车

颁布规例,规定在车场范围以外的干线上使用的列车机车须装设列车运行监控

事故调查人员:

发布时间:1981年4月7日