李玲：中国的医改向何处去？（上）
李玲教授谈中国医疗改革的内容 上
李玲 ：北京大学国家发展研究院教授
贾梦霞：资深媒体人 《聊一波》总制片人
前言
李玲：阿马蒂亚·森（1998年诺贝尔经济学奖得主）讲过一句话：GDP只代表这个国家改善人民福利的潜力，而不代表他的程度。他在北大演讲的时候，他就说，你们不用到处去学了，你们学你们前面的就行了。一个国家，能不能给老百姓保障健康，代表的其实就是一个国家的能力
贾梦霞：首先非常开心邀请李老师做客《聊一波》
李玲：我也很开心有机会来参加
PART 01
贾梦霞：那我们就接下来聊一聊这个医保的事儿 全世界三种主流的医疗体系 医疗制度，中国属于哪一种呢？我们好像也学了一点美国，也保留了很多我们原来的特色。
李玲：中国医疗保障制度，它不归为那三类 因为这三类第一类就是国家医疗服务模式。国家医疗服务体系，这是前苏联1917年十月革命胜利以后创立的。苏联1917年创立了人类社会第一个社会主义国家，一切生产资料归全民所有。所以苏联人说，那我还要找全民收钱干嘛？我就直接办医院啊，医院是免费的，看病是免费的。然后医生免费培养，高薪养着。所以苏联当时的福利制度不光是免费医疗，还有教育，还有八小时工作制，还有这个住房、副食的补贴等等。他的一切发展真正是保障人民生活，对当时的资本主义国家造成了巨大的震撼。
第二种就是社会医疗保险或者国家医疗保险。比如德国是社会医疗保险的原创国，俾斯麦政府的时候，是在全世界第一个开始推国家来介入医疗。因为在那之前，医疗都是个人的责任，有钱看病，没钱烧香拜佛进教堂。中国外国都是一样的。德国当时是后发的工业化国家，为了追赶英国。俾斯麦我觉得他是铁血宰相，就是必须制度的创新，你才能够赶超先发国家。所以他的制度创新就是德国是第一个国家政府去干预医疗，建立了医疗保险，人人都能看病。这是一个伟大的创造，现在加拿大 我们的台湾地区 日本都是这种国家医疗保险或者社会保障的模式 我们现在有一点这个模式：我们的职工医保，就是医疗保险模式
第三种就是以美国为主的商业保险。其实也只有美国这一个国家，就以商业医疗保险为主的国家。
贾梦霞：因为我也查了一些资料，它可能还有一个就是在卫生支出上，美国是全世界最高最高的占GDP的19.71％（2020年数据） 中国还有7%，我们怎么看这个差距？
李玲：美国在全世界都被称为是最没有效率的体系，就是健康和卫生支出并不呈现性关系。美国就是最好的反例，因为他花了最多的钱。他的人均的医疗费用超过我们的人均GDP。但是他的邻居古巴和他就是两个极端的例子，古巴你看经济对吧，被他封锁了近半个多世纪了，经济一塌糊涂，人均收入低。但是古巴的人均预期寿命超过美国。所以当年奥巴马不是在当总统的时候推医改嘛，他也是第一个美国总统去访问过古巴的。他在古巴时，就说美国要向古巴学习医疗。
古巴真正建立了一个保障人民健康的医疗卫生的体系，而且他建这个体系是高水平的。古巴热带病的治疗世界第一，他为全世界提供最多的无国界医生，为全世界培养医生。另外他在医学医药方面他也是领先的。
贾梦霞：您到古巴去看过没有？
李玲：没有去过，但是我认识很多人去过古巴，他们也都认为。因为数据在那儿。古巴(确实经济不太好)，你想他就是一个岛国，而且被长期封锁，他的经济水平确实不行。但是我觉得他就是靠制度，他是巨大的资源铺在社区，社区的医生24小时服务。家家户户都是有家庭医生的。
贾梦霞：他为什么能做到这样呢？它收入也不高
李玲：曾经和我一起讲课的专家，当时就去古巴，去考察过古巴的医疗体系。他回来，也是说真的非常值得我们学习。他去的时候还比较早的时候 那个时候还是卡斯特罗在，是卡斯特罗亲自领导的。他说古巴的领导跟他讲，他说如果我们不能给老百姓提供免费的医疗和教育，我们革命为了什么？古巴人就讲，他说这个模式是你们中国人发明的，我们只是把它完善，坚持下去，是你们放弃了啊。中国50年代，60年代，70年代，其实就是社区。每个我们的社区不见得是现在能住在社区，你每个单位都有医院医务室，它起的作用就是保护人民健康。农村的赤脚医生，我们那时候花极少的钱啊。
1949年的时候，中国人均需寿命只有35岁，东亚病夫。我们到改革开放的时候，我们中国人均需寿命到了68岁，这是人类历史上没有过的奇迹。没靠钱！1978年全国医疗费用就100个亿，人均十块钱都不到，没有靠钱，不要忽略了组织起来的工人。
这三种模式，大家看到中国都有。我们既有完整的公立医疗体系，我们又有职工医保，我们也有商业保险，所以中国就是中国式的医疗保障。
PART 02 医疗制度的问题
贾梦霞：现在全世界230个国家和地区，有193个实行的是国家医疗制度。有比我们穷的，有比我们富的，也有比我们人口不少的，比如说印度，那为什么中国就一直迟迟没有推进国家医疗制度？
李玲：就是我们在03年非典以后考虑医改的时候，就应该像当时我们的公立学校——我们的教育把老师的工资财政拨，军队不要经商了，财政给你保障，我们就应该走这条路。但是，可能当时的那个大的国际环境或者当时的这个管理这些的人，他们他走了另外一个路，就是保险这个模式。所以我们现在就是说中国特色的医疗保障制度，在中国这个制度里面，其实是把各种保险的钱集中起来花。所有其他国家的这个国家医疗服务模式是税收，那我们现在可以是一种保险的模式，然后直接把钱投给医院，就是换一种方式，其实最终走的也是中国特色的国家医疗模式。
我们现在改革从如果从09年算到现在已经14年了，还是步履艰难。就是我们这个医改，老百姓不满意的地方。还很多，其实核心点，其实我觉得我们还是没有真正认识到，医改最核心的是建一个符合我们国情的政策制度。这个制度一直没建起来。所以就各路神仙打架，医疗医保医药就是各唱各的号，各吹各的调。
然后这么多年，其实国家真的是非常尽力。投了很多的钱，各种改革的政策也频出，但是似乎效果都有限，他最大的难点在哪里呢？我这难点还是在我们政府的这样的一个执政体系和执政能力，就是你的这一套体系能不能让你的好的政策能落地，其实我们现在去年大概是过了7万亿吧，我们医疗费用这个钱足以给老百姓提供高水平的免费。但是你重新分配这个资源可不是一件容易的事儿。
贾梦霞：总的医疗费用7万亿是足够了，还有那么多老百姓在储蓄，在准备自己生病的时候用。
李玲： 我们的储蓄率世界第一，近50％的储蓄率。那为什么老百姓有钱不花呢，不去消费呢。其实中国老百姓他还是保障不行，比如医疗，比如教育，比如养老。所以你看最近的改革
贾梦霞：它利益已经这样划分，你要改这个既有格局就很难。他原来他一年他这个账户里边儿少2000块钱，他有可能去门诊报销4000块钱，那就跟小孩儿这个压岁钱似的，你把我的拿走，我怎么知道你以后(会不会给我)
李玲：但是我觉得这个政策不是今年才推的，其实是2021年国家就认识到这个问题。就是说我们现在为什么老百姓看病还是贵，其中一个原因就是我们报销比例低，包括很多门诊都不报。那也就是说其实门诊要加大。
首先，我们当时政策第一颗扣子没扣好。我们等于就是有个人账户。门诊就靠个人账户，然后住院再报销，最开始的政策是这样的。但是医院要创收。完全是门诊的，我都推给住院去，个人也高兴，门诊我是不报销的，住院我就能报销其实浪费了医疗资源。
所以国家发现这个问题就开始改，那么就开始叫门诊也报销了。但是门诊报销都搁你个人账户上哪有钱来报销呢？所以必须要把个人账户那钱挪一部分出来。所以其实这个就是国家的文件，2021年四月份就出台了。就是个人账户你自己交的那部分还是放在你个人账户。但是企业给你交的那部分现在都到统筹账户，不到你个人账户。就你说的就会出现你个人账户是少了，但是门诊的报销是增加。
但是门诊报销确实苦乐不均，我要不去看病我就没有。我看不看病，我那个人账户都有，我觉得其实这个改革在去年已经在北京、上海、广州、深圳都推了，一点问题都没。就是你要让老百姓知道这个改革是为了什么。
总体来说，大家的福利是提升的，因为我们降低了浪费。过去要住院的，现在到门诊都能报销，我们就可以省下钱来。最终大家的报销比例都是可以提升的，像是整体，就是人人都会，未来就是我们把很多过去不合理的制度改掉，一定是为大家好。
第二个我觉得背后也有别有用心的人操纵。老人是最大的福利受益者。
老人第一，他不交个人账户，门诊又是他们用的，因为老人就疾病多嘛，就是你去门诊。那你要各种报销也是他们享受态度的。我觉得还是跟政策的操作，就是宣传不够，没有让他们真正明白我们改革是为了什么，如果我们把这个体制机制理顺了，那老百姓就可以释放他的消费潜力了。不需要去攒钱，也不需要焦虑。你看只要一个家庭得了癌症，其实不是贫困户，就是一个中产阶级，基本上就被灭掉了。
贾梦霞：这个执政理念如果说转变的话，相对来说还不是那么难的话，那执政能力这个考验是一个挺大的（考验）
李玲：所以二十大里面提出要协同。
贾梦霞：因为它是一个很细的事儿
李玲：就是你看我们国家医保局成立了，这些年给老百姓带来了非常大的福利。这个集采，这个包括他还有就是包括调这个医保政策，还有就是飞行检查等等，他这些医保的诈骗，其实都省了很多钱。
但是他的问题就是他现在医保局和医院是个平行的对冲。他们之间的博弈就越来越尖锐。因为医院这块儿肯定想从医保这多掏钱，医保这要克扣他，他们是在博弈。而这个博弈的双方应该是医院是优势，因为信息在这医院这边，医保任何监管这边其实都是有破解的。
所以必须要让他们变成合作方，而不是博弈方。那就是得在国家层面成立健康委员会，下面医保、医疗、医药、公共卫生，一家。就是我们要有用一个部门对全民的健康负责任，其实包括医学院都应该由他管。你看我们现在医学院是归教育部管，所以你看我们医学教育的，为什么基层也缺人才，我们教育的培养，其实中国每年培养的最多的医生，很多人没有去就医去，没有去当医生，变成了卖药的或者去干别的去了。就在于我们的培养现在学校医生的培养和需求也是脱节的，因为他不会卫生管嘛，他是在教育部门管嘛。这部门并不知道你卫生这块儿需求什么。
所以真正的，其实我们应该成立一个大组织，把涉及人民健康的这些部门集中在一起，然后你就可以对他问责了呀。
贾梦霞：您再说一说这个国家医疗，等不等于免费医疗？
李玲：它就是一个俗称。国家医疗服务模式，它符合了医疗的这个规律性，就是说国家来办医院。因为医疗最重要的是信任，它严重的信息不对称。我去看病是求医生啊，医生既是医疗服务的提供方，又是我医疗服务的决策方。我信你那就没商量；不信你的，那问题就很多。
所以国家以国家的名义来办医院，国家用税收养的医生，老百姓就信任了呀。我知道我去看病你是给我服务的，不是看的我兜里的钱的。所以一旦有了这个信任关系，它可以极大的降低交易成本。
所以这也就是为什么大部分国家都是采用的。国家医疗服务模式它不见得是免费，因为税收也是钱啊，你不交了税吗？而且大部分你可以设个门槛，比如你去看一次门诊，你得交个100块，或者交200块；住院一次，你给他一个固定的数。但是。不要让他因为一场疾病就因病返贫，因病致贫就家破人亡。他得拼命攒钱去来应对他可能未来的风险。就人人都攒那么一包钱在那，你这个社会就没有活力了。所以国家医疗服务模式俗称叫免费医疗，但是我觉得确实在我们国内很多人把免费医疗把它妖魔化了，把它变成了就是好像便宜没好货，这个免费也是没好货
