执业医师备考-内科-消化科

慢性腹泻的鉴别诊断

腹泻指排便次数增加（>3次/日），排变量增加，粪质稀薄（含水量大）；

急慢性腹泻的分界是3w；

发病机制：

渗透性腹泻：

食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻；

乳糖酶缺乏导致糖类吸收不良，小肠疾病导致吸收不良（糖类、脂肪、蛋白质都可导致渗透压升高），胰腺、胆道疾病导致消化不良，外源性泻药（硫酸镁、甘露醇）；

禁食48h后腹泻明显缓解或停止；禁食好转

分泌性腹泻：

胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受到抑制引起腹泻；

常人24h消化液-唾液1L、胆汁1L、肠液1L、胃液2L、胰液2L；

细菌肠毒素-食物中毒、霍乱；

内源性促分泌物质增加-VIP瘤（等胰腺内分泌肿瘤）分泌过多血管活性肠肽导致水泻、低血钾、低胃酸；回肠广泛病变或切除后胆酸不能重吸收而刺激结肠分泌，脂肪吸收不良时过多脂肪酸刺激结肠分泌；

每日大便>1L/d，水样便无脓血，禁食48h后大便仍然>500ml/d；

渗出性腹泻：

肠粘膜完整性由于炎症或溃疡而破坏，造成大量渗出导致腹泻；同时肠粘膜功能受累，也有其他机制参与腹泻形成；

感染性-痢疾、阿米巴、血吸虫等；

非感染性-IBD（克罗恩病和UC）、肠道肿瘤；

左半结肠病变可见肉眼脓血，小肠病变显微镜下可见血和渗出物；

胃肠运动功能性腹泻：

肠易激综合征、甲亢、糖尿病性神经病；

粪便大多稀但无渗出物，伴肠鸣音亢进；除外以上3种才能诊断；

病因分类：

肠道感染性疾病：渗出性

肠结核、慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性血吸虫病；

肠道肿瘤：渗出性

   大肠癌、结肠息肉、小肠淋巴瘤；

非感染性炎症：渗出性

克罗恩病、UC、放射性肠炎、缺血性肠炎；

小肠吸收不良：渗透性

原发-吸收不良综合征，具体病因需要小肠活检；

继发-慢性胰腺炎、胰腺癌、胆道梗阻、乳糖不耐受、短肠综合征；

功能性腹泻：动力性

    肠易激综合征、甲亢；

辅助检查：

粪便检查：

外观、OB、镜检细胞、原虫、虫卵；

小肠吸收功能试验：

粪脂测定-粪涂片苏丹3染色看红色的脂肪细胞，粪脂多提示吸收不良；

D木糖吸收试验-反映空肠吸收能力；

VB12吸收试验-反映回肠吸收能力的试验；

胰功能试验-BT-PABA；

乳糖耐量试验-给50g乳糖后2小时，病人血乳糖浓度低于常人；

血浆激素和介质测定：

对诊断分泌性腹泻有意义；VIP、促胃液素、5-HT、P物质、组胺；

影像学检查：

BUS、腹平片、钡餐、钡灌肠、结肠镜、小肠镜、ERCP；

小肠粘膜活检：

治疗：

针对病因治疗；

止泻药-短期使用、主要用于非感染性腹泻，失水严重者；