执业医师备考-内科-呼吸科-肺栓塞

急性肺源性心脏病

肺栓塞PE，由多种原因导致，最常见的是肺血栓栓塞PTE（90%）；血栓栓塞的主要原因是下肢深静脉血栓形成DVT；合并慢性心肺疾病者可能发生肺梗死PI

危险因素：

原发性危险因素-易栓症，年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓；有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史

如PC、PS、AT3缺乏、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征

    继发性危险因素-手术、骨折、创伤、制动、肿瘤、肥胖、偏瘫、妊娠、口服避孕药、高龄、DVT

病因：

来自外周静脉-下肢深静脉血栓（外伤手术等损伤血管壁，长期卧床、骨折导致血流缓慢，真红、血小板增多、同型半胱氨酸血症导致的高凝）；由于中心静脉插管的应用，来自上腔静脉的血栓有所增加；

右心血栓-右心房房颤形成附壁血栓，心内膜炎肺动脉瓣的赘生物

其他-癌栓、脂肪栓塞（长骨骨折）、气栓、羊水栓塞；

病理生理：

由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭；室间隔左移，左心功能受抑制；冠脉供血改变；

肺的通气血流比失调；梗死区死腔样通气，其他部位血流增多但是气体不足形成肺内右向左分流；

临床表现：

症状：

多见于长期卧床、手术后、心衰患者；

突发胸痛（胸膜炎样、心绞痛样）、呼吸困难、咯血（3联征）

发绀、心悸、咳嗽；

体征：

呼吸急促、心率加快、颈静脉怒张、P2亢进、三尖瓣返流

下肢静脉曲张、色素沉着、周径差>1cm；行走后易疲劳、肿胀

辅助检查：

可能性预测：

D-dimer <500ug/L不高基本可以排除肺栓塞；患者出现症状时如果没有其他疾病的可能、具有危险因素就是高度可能性；可能由其他疾病导致、无危险因素就是低度可能性；无其他疾病可能或有危险因素为中度可能；中、低度可能时，D-dimer不高可以排除肺栓塞；

CXR-肺不张、一侧膈上升、部分肺透亮度增加（没有血流了）、驼峰（梗死征）、肺动脉段突出、心影增大；也有的病人完全正常

ECG-心电轴右偏、右室劳损、肺性P波、右束支传导阻滞；

Bus-下肢超声可作为临床型DVT的首选检查；对中央型PTE敏感性和特异性达80-90%；同时排除室间隔破裂、主动脉瘤夹层、心包积液的可能

血气-没有COPD、间质纤维化等慢性肺疾病史，而突然血氧低多<80mmHg，PaCO2由于过度通气可能降低；

确诊的检查：

CTPA-基本取代了动脉造影；

核素肺灌注扫描V/Q-通气正常、没有血流；需要病人无心脏病史、肺栓塞史、X线正常，否则说不清灌注异常是如何导致的；在外周型PTE中较有价值

选择性肺动脉造影-明确栓塞部位和范围，使用很受限；

分型：

大面积PTE-2个叶或七个段；收缩压<90/比基础值降低40且维持>15min；

非大面积PTE-次大面积PTE，超声心动图标准：右室壁运动幅度<5mm，RV径/LV径>0.6；出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压升高

鉴别诊断：

    冠心病、主动脉瘤夹层、心包积液

治疗：

病因治疗

吸氧、止痛（胸痛）、绝对卧床、通便（防止栓子再次脱落）

溶栓-主要用于大面积栓塞2周内都可以使用，5日内效果最好（尿激酶+低分子肝素钙），无血流动力学异常者也可不溶栓

抗凝-预防复发，肝素（低分子肝素好，APTT1.5-2.5）治疗48h后加口服华法令（华法令起效慢）INR 1.5-2之间；肝素过量用鱼精蛋白拮抗、华法令过量用新鲜冰冻血浆拮抗；无基础疾病抗凝3-6月（如再次发作要终身抗凝），有基础疾病终身抗凝；动脉系统的血栓可以用抗血小板药物，静脉系统的血栓用华法令；

手术治疗；