基于RCA降低医院不安全事件发生率
根本原因分析 (RCA)的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。具体操作如下：
第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题
医院应针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。确认问题时，需问4W1E。即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Ex一tent)，并确认事件发生的先后顺序.问题定义应简单明确，要说明做错了什么、造成了什么后果，要避免在事实完全厘清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规定流程一致。
第二阶段：找出直接原因
可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且通过这些指标评价干预措施的效果。
找出直接原因后，应在第一事件采取针对性措施，以避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。
直接原的确定方法有鱼骨图、原因树和推移法等。直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的外在环境和其他因素等。
第三阶段：确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要问3个问题：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？
确认根本原因关键在于能够清楚看出原因与结果的关系。但是要注意，对于人为因素和流程差异的原因应继续往上追溯原因。如流程执行的失败，可以进一步探讨流程设计的合理性和严密性。
第四阶段：制定并执行改变计划
第四阶段为:根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据；(3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订和执行可采用PDCA循环法。
