以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2021年5月19日当地时间下午14:15左右,泛美铁路公司(PAR)D01次列车在新罕布什尔州纽明顿的SubCom Industries(SubCom)设施附近进行调车作业时将61岁的列车长戴尔·詹金斯夹死.他在试图将一对未制动的轨道车厢连接到固定的车列上时,该列车列车长被夹在两车中间,这名列车长被救出后送往当地一家医院.随后因伤势过重于当晚抢救无效死亡.事故发生时天气晴朗,气温72℉,东南风10mph

实时信息

事故发生经过

事故发生当日列车乘务人员(包括一名机车乘务员和一名列车长)正在取走3辆空车并将2辆满载的车厢运往次通讯中心设施.3辆空车被放置在连接纽明顿和SubCom的专用线上,最靠近专用线的空车需要与第二第三节空轨车连挂.这2辆空车已经挂在了一起

根据机车乘务员的说法,工作人员试图使用重力车钩组装列车:利用轨道坡度(重力)让非列车一部分的轨道车厢滚向列车的末端并结合.Subcom支线轨道等级从西向东下降,这意味着没有制动的车列会向东滚动.在这个地点如果没有制动的轨道车无法与列车对接,机车乘务员可以将列车向东(下坡)移动,远离没有制动的轨道车.这就在列车和未连接的车辆间产生了一个间隙.然后没有制动的轨道车又开始向东行驶,填补了空隙,允许再次尝试机械连接.在重力连接过程中与其他连接方法一样,列车长有时会进入这些间隙来操纵车钩.例如确保车钩是打开的,对齐的并准备连挂.在这种情况下需要在车辆间移动的连接员必须遵守PAR安全规则

美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)调查人员对机车乘务员的问话以及对监控摄像头图像和机车运行监控数据的查看显示:下午14:05左右,机组人员将Local D01(当时由2台机车和2辆装载货物的车辆组成)连接到第一节空轨道车厢,在成功对接后工作人员5次试图将列车与两个空轨车厢连接但均以失败告终.这名机车乘务员告诉调查人员,列车长对2辆车未成功连接感到越来越沮丧,在这5次尝试中列车长没有进行额外的介绍.根据监控摄像头的图像,在每次尝试中列车和未连接的车辆间出现了约5ft的间隔

在第6次尝试时,列车长詹金斯违规操作,直接站在了道心上,挤进了静止的列车和未制动的2辆货车间的空隙,当没有制动的车辆向下坡的列车驶来时,列车长躲闪不及被夹在停着的最后一辆货车和较近车列的车钩中间

此时詹金斯还活着,用无线电把他的受伤情况通报给机车乘务员,让他把机车往前开.这个动作使列车长得以从车厢间脱身,躺在附近的草地上,机车乘务员迅速拨打了911报警,不久后纽明顿消防部门和纽明顿警察局都做出了反应,1辆警车和一辆救护车在5min内赶到了现场.列车长詹金斯被迅速送往当地一家医院,后来因伤势过重,失血过多于当晚抢救无效死亡

事故发生前

工作人员于2021年5月19日上午9:00左右开始值班,本地D01到达.下午14:02左右在专用线进行调车作业,列车工作人员在试图摘取空车前完成了工作简报.列车长把机车下到正线从纽明顿工业专用线到侧线指导挂车操作

人员信息

列车长

列车长戴尔·詹金斯于2020年7月14日完成了最近一次规则训练.从2020年7月14日至12月7日该列车长完成了13个认证课程,被认为符合执行指定任务的条件.这位列车长的医疗记录还显示他最近一次完成了联邦铁路管理局(FRA)要求的视力和听力测试是在2020年12月7日

机车乘务员

根据培训记录,该机车乘务员在2020年6月23日至6月26日期间完成了9次培训课程:其中包括机车乘务员再认证,他曾多次从事SubCom工作但从2020年11月开始定期处理任务.在采访中他说他和詹金斯断断续续合作了大约30年

线路情况

SubCom工业专用线是一条沿东西方向运行的弯曲支线轨道,其等级从西部的SubCom设施下降到东部的PAR Newington工业领先轨道,为泛美铁路公司所管辖

在与调查人员的采访中PAR员工表示:由于SubCom支线轨道的曲率,在支线轨道上进行连挂操作存在挑战

PAR机组人员(在事故发生前)被允许使用多种策略来挂车,例如将轨道车推入SubCom设施或将轨道车推到PAR专用线上,那里的轨道是直线的.PAR允许机组人员决定如何进行这些操作;如果符合铁路规定,靠重力挂车是允许的

联邦铁路局的规定要求PAR维护和运营事故现场附近的轨道为一级轨道,货运列车的最高运行速度为10mph

毒理学和尸检结果

根据《联邦法规》第49篇第219.2016部分对该导体进行了酒精和其他药物的事故后毒理学测试.所有测试物质的结果均为阴性

新罕布什尔州首席法医办公室进行的尸检确定,这名列车员的死因是钝器伤

操作规则

在事故发生时PAR的规则手册允许重力连挂但要遵守一些安全规则”具体来说PAR的规定禁止员工在设备之间走动时发出移动机车或轨道车辆的信号

严禁在移动的轨道车辆间行走,不得站立在道心处;不得将身体伸进两车钩间;以及当车列或机车即将连挂前手动调节车钩时,必须确保车辆是安全的以防止意外的移动.必须尽可能使用钩提杆以避免进入轨道车厢之间的空间.任何手动调整联轴器都必须在轨道车静止且联轴器间至少有50ft的距离时进行

原因分析

PAR列车Local D01的列车长被夹在2辆没有制动的车辆间,这2辆车在调车过程中沿着下降的斜坡向东滚动,向静止列车的最后一辆车驶去.工作人员正试图用重力挂车完成列车编组

在列车长被夹在两车之间前,他曾5次尝试利用重力来连挂列车但均以失败告终,对PAR员工的采访指出:在弯曲的线路上挂车是困难的,这可能是导致重复尝试的原因

这些重复的尝试发生时并没有暂停进行额外的工作简报.这些简报本可以确定替代挂车程序或提供机会重申安全措施.列车长随后进入移动的轨道车厢之间的小空间(约5ft)这一行为违反了PAR的安全规则:该规则禁止在间距离小于50ft且没有制动的车辆间行走

重力挂车涉及自由滚动的轨道车辆.因此存在着固有的安全风险.PAR的规则为这些风险提供了行政控制,禁止在没有制动的轨道车辆间移动,除非它们的移动是安全的.工作人员对没有制动的车的控制是有限的而安全则取决于与任何自由滚动的电车保持距离,在这起事故中未制动的列车出现时未能遵守程序导致列车长死亡

事故发生后PAR改变了规则:现在禁止SubCom专用线上的重力挂车.PAR还与SubCom合作改变了它的时间表和程序以改进挂车操作.这些变化包括每周增加一次提车时间以及在必须同时提车超过两辆的情况下修订提车程序,消除重力挂车并提供替代方案是为了减少与未制动设备之间潜在的不安全相互作用

调查结果

可能的原因

NTSB确定:2021年5月19日泛美铁路公司员工死亡的可能原因是连接员没有遵守泛美铁路公司的安全规则,挂车期间在未制动的移动设备间移动,导致乘务员被夹死在车辆间

整改措施

事故发生后PAR和SubCom官员会面讨论了相关的安全问题:包括安全调车,轨道检查和维护以及安全步行条件.PAR的一些事故后行动包括:(1)SubCom停止使用重力挂车(2)每周增加一次拾取以便一次只挂2辆车.此外SubCom已经安排,只要有3辆车需要联挂就会关闭其设施内的一个区域,允许PAR拾取把轨道车推回SubCom的设施让它们在直线轨道上连接

后记

美国国家运输安全委员会(NTSB)是美国的一个独立的联邦机构,该机构致力于促进航空,铁路,公路,海洋和管道安全.该机构成立于1967年,由国会通过1974年的《独立安全委员会法案》授权,负责调查交通事故以及确定事故的可能原因,发布安全建议,研究交通安全问题并评估与交通有关的政府机构的安全有效性.NTSB通过事故报告;安全研究特别调查报告,安全建议和统计审查公开其行动和决定

美国国家运输安全委员会不会将事故或事件归咎于过失或责任;相反,正如NTSB规定的那样“事故/事件调查是事实调查程序,没有正式问题也没有敌对方……并不是为了确定任何人的权利或责任而进行的”(《联邦法规法典》第49篇第831.4节)责任或法律责任的分配与NTSB通过调查事故和事件并发布安全建议来改善运输安全的法定使命无关.此外法定语言禁止将NTSB报告中与报告中所述事项引起的损害赔偿民事诉讼中事故有关的任何部分作为证据或使用(《美国法典》第49编第1154(b)条)

有关本报告的更多详细背景信息,请访问NTSB调查网站,搜索NTSB事故ID RRD21FR010.最近的出版物可以在美国国家运输安全委员会的网站上完整查阅,有关可用出版物的其他信息也可以从网站或联系NTSB获得

西南儿童广场490号,华盛顿特区20594

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通过时间:2022年7月19日