【空难CVR】悼念逝者--Comair 5191航班事故

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２００６年８月２７日，美国东部夏令时清晨0606:35，编号为Ｎ４３１ＣＡ，机型为庞巴迪ＣＬ－６００－２Ｂ１９的Comair 5191航班，在美国肯德基州列克星敦市的蓝草机场起飞的时候坠毁了。虽然这次航班接到指令从２２号跑道起飞，但是最后鬼使神差的对准了２６号跑道，并且开始滑跑。由于２６号跑道比２２号跑道短一半，飞机最后冲出了跑道，先后和机场周边的护栏，树以及地形发生碰撞。包括机长，飞行乘务员，和所有４７名乘客在这次事故中丧生。副驾驶员身负重伤。飞机由于碰撞和之后的大火，完全报废。此次飞行根据美国联邦规则第１４款第１２１章的条例管制进行，计划从列克星敦的蓝草机场飞往佐治亚州亚特兰大的哈特菲尔德－杰克逊亚特兰大国际机场。事故发生时的时候当地处于夜间目视天气条件。

在代号为“阿尔法”的自动机场信息服务信息中，包括22跑道是使用跑道的信息。5191航班的座舱语音记录仪在0536：08开始启动。在0549：49，空管通知了5191机组此次航班的航线信息。副驾第一次没有听清到达航线的信息，空管又重复了一遍。这一次副驾听清后确认了。

大约0552：04，机长开始和副驾商量由谁来飞这段到亚特兰大的航程。机长主动提出由副驾来飞，副驾同意了。大约0556：14， 机长告诉副驾可以开始检查清单。

大约0556：34，副驾开始做起飞简报，这是开车前检查清单的一部分。在简报中，副驾说道，“他（指空管）说是哪条跑道。。。24跑道，”（看来副驾当天不在状态），机长马上提醒，“是22跑道。”副驾继续作起飞简报，在这当中他又三次提到了22跑道。

大约0558：15开始，副驾开始念开车前检查清单的头两项内容。这时机长指出他们已经做过开车前检查清单了，副驾反问，“我们做过了？”（看来副驾当天确实不在状态）这之后，副驾报告起飞决定速度是137节，起飞拉起速度是142节。

0558：50，5191航班的飞行数据记录仪开始工作。数据记录仪显示，在记录仪开始记录之前的某个时刻，飞行员的方向指示虫被设定到了227度的位置。这和22号跑道的指向是吻合的。

大约0559：14，机长报告飞机做好从登机门出发的准备。飞行数据显示在大约0600：08和0600：55的时刻，左右两台发动机分别启动。

大约0602：01，副驾通知空管飞机做好滑行的准备。空管随后指示机组滑行到22号跑道。这个指令给与了机组不用停留之间穿过26号跑道的权力。副驾回答，“滑行至22跑道。”飞行数据记录显示机长在0602：17开始操纵飞机滑行。

大约0602：19，机长要求开始滑行检查清单。从0603：02开始，副驾作了两个连在一起的陈述，“雷达地形显示”和“滑行检查完毕，”这两句话带有打哈欠的声音。（看来副驾睡眠不足）

从0603：16到0603：56，机组开始和无关本次航班的闲聊。大约0604：01，副驾开始做起飞前检查清单，这里他又一次提到本次航班将从22号跑道起飞。

飞行数据记录显示，在0604：33，机长将飞机停在了26号跑道的持有线前面（机长也不在状态了）。这之后，副驾通过公共通告系统对本次航班乘客表示欢迎，然后他完成了起飞前检查清单。大约0605：15，在飞机仍然停在26号跑道持有线的时候，副驾通知空管说“Comair 121 航班”（副驾把航班号都念错了）做好准备，随时可以起飞；大约3秒钟之后，空管回答，“Comair　191航班。。。顺跑道方向起飞。跑道清除。”在副驾请求起飞和空管准许起飞的这次通信中，双方都没有提到使用跑道的数字。飞行数据记录显示在０６０５：２４，机长操纵飞机跨过了２６号跑道持有线。座舱语音记录仪显示机长此时要求做跑道对准检查清单。

大约０６０５：４１，飞行数据记录显示５１９１航班开始转向２６跑道。大约０６０５：４６，副驾宣布跑到对准检查清单完毕。

大约０６０５：５８，机长告诉副驾，“都是你的了，”副驾回应，“我的刹车，我的控制。”（这是飞行员交接控制的标准对话）飞行数据记录显示在那一时刻，飞机的磁场指向是266度，这和26号跑道的磁场指向相吻合。大约0606：05，座舱语音记录仪记录下类似发动机加大转速的声音。这之后，副驾说道，“请设置推力，”机长回应，“推力设置完毕。”大约0606：16，副驾说道，“奇怪，没有灯，”２秒钟之后机长回应，“是啊。”

大约０６０６：２４，机长呼叫，“１００节，”副驾回应，“验证。”（这说明副驾前面的速度指示和机长的速度指示吻合）大约０６０６：３１．２，　机长呼叫，“速度１，拉起，”紧接着在0606：31.8又喊了一声，“啊，”飞行数据记录显示机长对速度1和拉起速度的呼叫比实际要求的速度1和拉起速度分别提前了6节和11节。在飞机速度为131节的时候，机长同时呼叫了这两个速度。飞行数据记录显示操纵杆在大约0606：32的时刻拉到了期限，此时飞机以10度每秒的角速度抬头。

5191航班撞到了距离26号跑道尽头大约265呎的一个土丘。座舱语音记录仪记录下一个在0606：33.0发生的撞击声。飞行数据记录仪的速度和高度数据显示飞机在和土丘撞击之后短暂的升空，但是离地不超过20呎。

在0606：33.3的时刻，座舱语音记录仪记录下一个机组成员难以分辨的惊呼声。飞行数据记录显示飞机在0606：35时达到了最高速度137节。对此次事故飞机性能的分析显示在这个时刻，飞机和距离26跑道尽头900呎的一棵树发生了撞击。座舱语音记录仪记录下在0606：35.7时刻机长发出的一声难以辨别的惊呼。在0606：36.2，座舱语音记录仪停止了工作

事故的调查和分析

美国国家运输安全委员会立即对这次事故进行调查。调查结果发现许多人为因素导致了这起事故。这些人为因素可以分类位为机组人员因素和空管人员因素。这些人为因素所构成的事故链导致了5191航班事故。对于机组来说在事故之前有很多线索和信号。如果他们能够及时的识别出任何一个线索并且采取相应的纠正措施，就可以打破事故链，从而避免这次事故。此外，对于空管来说，在事故发生之前还也有两个宝贵的行动窗口为发行问题采取措施避免事故提供了机会。然而，很不幸，无论是机组和空管都错过了发现问题，即使采取措施的机会。 

以下分析是笔者根据美国国家运输安全委员会的调查报告所归纳总结的，其中有不少笔者自己的见解。

我们现在分析一下在这起事故中所涉及的包括机组和空管的人为因素。然后我们再来看一下当时如果那些机会被抓住了就可以避免这次事故。

首 先看一下涉及到机组人员的人为因素。机组人员所犯的最大错误是在起飞前未能检查确认所处的跑道。很明显，这是导致这次事故的决定性错误。按照飞行规范，机 组在起飞之前要对照飞机指向和和所要使用跑道的指向。两者一致说明飞机处于正确跑道之上。事后对残骸的分析发现飞机机组已经在方向指示器设定了22号跑道的方向。机组在飞机指向和跑道方向不一致的情况下起飞只能说明机组在起飞前没有检查两者是否一致。在没有确认跑道的情况下，机组将26号跑道当成了22号跑道只能说明机组当时失去了位置感。更确切的说，是机组形成了错误的位置感。因为如果只是失去位置，机组一定会对照飞机指向和跑道指向。实际情况是机组固执的将26号跑道当成22 跑 道。这说明由于某些原因，机组成员头脑中形成了一个偏见。一个事实是，机组人员对列克星敦机场不是非常熟悉。前面我们已经看到，机长在列克星敦机场只有两 次夜间起飞的经验。而副驾只有一次在这个基础夜间起飞的经验。可以想象，如果机组具有在列克星敦机场上百次起降的经验，这次事故就不会发生了。从另一个极 端来说，如果机组从来没有在列克星敦夜间起飞的经验，这次事故也有可能不会发生。为什么呢？因为按照常理来说，人在处于自己不熟悉的环境当中时，一般要本 能的提高注意力，注意辨别自己所处的位置。但是在飞机滑行过程中机长和副驾之间那持续的40秒钟的聊天说明机组当时并没有集中精力辨别位置。这说明机组并没有把这次任务特别对待。可能机组在此之前都有在此机场夜间起飞的经历，所以导致了他们的疏忽。

从心理学角度来说，人在带有偏见的状态下会对接受的信息进行不自觉的过滤。只有印证偏见的信息能够被吸收，而所有和偏见不相符合的信息会被过滤掉，就是所谓的 “视而不见，听而不闻”。我们可以猜测，机组成员似乎要想尽快完成这次任务。从图三可见，要想到达22跑道，就要穿过26跑道。机组将飞机停在滑行中遇到的第一个跑道持有线，即26号跑道的持有线前进行起飞前的检查和通信。反过来我们设想一下，假如26号跑道是他们当天应该使用的跑道，他们有没有可能把22号跑道当成26号跑道，进而穿过26号跑道，到达22号跑道呢？这种可能性不是不存在的。但是可以想象，如果机组成员处于一种“赶”的心理状态，就是想早点起飞完成任务的话，这种可能性微乎其微。还有一个事实可以从心理学角度稍作分析。22跑道的数字比26跑道低，这是否使得人会在下意识中会将首先遇到的跑道当成22跑道？

从 生理学和心理学上说，许多因素可导致一个人对于时间的忍耐力降低，产生“赶”的情绪。疲劳，情绪波动，身体不适，或者时间紧迫等等都可以使得人对于时间的 忍耐力降低。一个人可能被动的进入这种“赶”的情绪状态，也可能主动的寻求这种状态。在疲劳，情绪波动，或者身体不适的情况下，一个人会不由自主的被动的 进入这种状态。但是如果一个人感到时间很紧迫，或者感到无聊，或者轻视傲慢，他可能会自主的进入这种状态。在这种“赶”的情绪影响下，人的行为特征表现包 括加快手头的工作，抄近路走捷径，以及违反操作规程等等。5191机组在他们遇到 的第一条跑道，即26号跑道前停下来，在没有确认跑道的情况下，转入并且对准26跑道，是否说明机组当时处于这种“赶”的心理状态呢？

根据我们前面对事件的回顾，我们已经注意到副驾当天的状态不好，接二连三的发生错误，在通话时打哈欠。这是否跟凌晨0103左右副驾收到的那两个神秘的电话有关呢？副驾明显当天不在状态，我们可以推断他处于疲劳状态。而机长呢？他在开始阶段比较清醒，能够及时发现副驾的疏忽和错误。但是在他和副驾进行了那次闲聊之后，他也开始“犯迷糊”了。就是他，亲手将飞机停在了26号跑道的持有线之前，并随后转入了26号跑道。

我们这里还要分析一下在做起飞检查清单之前副驾和机长之间持续了40秒 的聊天。报告中没有说明这次闲聊的内容。这次聊天是副驾引发的，当时机长正在滑行道上面操纵飞机滑行。此时机长应该履行他作为座舱领袖的职责，利用他的权 威制止副驾的聊天。但是机长没有这么做，他不但没有制止，反而和副驾聊了起来。有两个可以想到的因素大概是机长犯下这个错误的原因。第一，这次飞机是机长 和副驾的第一次配对，机长不想对副驾过于严格？第二，副驾比机长年长11岁，美国人虽然不太讲尊老，但是一般来说对年纪大于自己的人还是要客气些，这会不会也是机长没有运用权威的一个原因？

不管这次聊天的内容是什么和为什么机长没有制止副驾的行为，但是我们推断这次闲聊很可能分散了机长的注意力，使得他在26号跑道之前停了下来。

5191航班当时所处的机场环境比较简单，飞机活动不多。这可能反而成为了一个对安全不利的因素。因为如此简单的环境有可能使得机组放松警惕，疏忽大意。

我们再看一下在这起事故中涉及到的空管的人为因素。首先，当天的这名空管完全没有料到5191航班在滑行到正确的跑道上面会遇到任何问题，所以他没有注意到5191航班停在了26号跑道的持有线前面。当时这名空管正在进行雷达监测的工作，把他认为不会出现问题的塔台工作放到了一边。更为严重的是，在5191航班从26号跑道加速滑跑起飞的时候，这名空管根本没有目视监测5191航班。在这个关键的时刻，他在履行一个重要等级很低的行政手续。这个手续完全可以等到他把5191航班交接到下一个空管控制中心之后再履行。

这名空管已经在列克星敦机场工作了17年。在 这次事故之前，没有发生过从错误跑道起飞的事故和事件。这名空管说在他的日常塔台工作中，他不需要每次都监视飞机的起飞。

我们要强调一下在出事之前，从0300到0545，在列克星敦机场的空域内没有任何飞机活动。这名空管依靠收听广播和来回走动保持清醒。我们在联想到这名空管在这之前的一天早上0540就 起床了。下午虽然睡了一个两个小时到两个半小时的午觉，但是质量并不好。然后就开始值夜班。既然他需要来回走动保持清醒，说明他已经很疲倦了。我们知道， 人在疲倦的时候，最有效的恢复精力的办法就是睡眠。来回走动虽然使得他还没有睡着，但是在如此疲劳的情况下，他的判断力，警惕心和反应能力已经极度下降 了。可以推断，疲劳是导致这名空管做出错误判断（不去监视5191航班的起飞，而去从事一些无关紧要的工作）的原因。

和对机组成员影响类似，当时机场毫无难度的调度任务也可能是导致空管警惕性下降的原因。设想一下，如果当时有两架飞机同时在滑行，空管肯定要监视它们的运动。这样，这起事故就不会发生了。

我们最后总结一下可以避免这起事故的机会。在通往22号跑道的路线上，有很多标志可以顺利的将机组引领到22号跑道。如果机组能够及时注意到其中任何一个，这起事故就可以得到避免。在事故发生之后，一架CRJ-100飞机在夜间进行了一次仿照5191航班的滑行。这次模拟滑行发现滑行道的位置标志在整个滑行道的长度上清晰可见。在26号跑道附近，有一个26号跑道持有线的标志，清晰可见。上面的跑道数字26同样清晰可见。证据显示在事发时，所有沿着滑行道的关键性标志都处于照明状态，5191机组应该可以看到它们。

机组在座舱内还有其它的资源可以帮助他们到达22号跑道，包括杰佩森机场图（Jeppeson Airport Chart）。

在座舱内另外一个可以利用的资源是各种仪表，包括方向标示虫（heading bug）。正像前面已经提到过的，方向标示虫已经被设定到了227度的位置。这个位置和22跑道的指向正好对应。

如果机组真的在滑行道上迷路，他们随时可以呼叫塔台。

机组错过了一个又一个辨别正确跑道的机会，固执的将26号跑道当成了22号 跑道。可以说，机长和副驾都没有严格的旅行飞行操作章程。这种两个人同时犯同样的错误的情况在实际生活中也并不少见。在这种情况下，虽然机长有可能和副驾 互相检查对方的操作，但是因为双方都“犯迷糊”了，所以互检也不起作用了。当然也有一种可能性，就是有一方疏忽职守，没有检查对方的操作。在这种情况下， 空管的作用就至关重要了。可以说空管成了保证飞行安全的最后一道保险。

从塔台望出去，可以在两个阶段内注意到5191航班滑行过程中 所犯的错误。第一个阶段发生在5191航班停留在26号跑道的持有线前面。这次停留持续了50秒钟。在此期间，副驾呼叫声明飞机准备就绪，要求起飞。空管随后发出起飞得到允许的指令，这相当于一个死亡指令。实际上5191航班应该从22号跑道起飞。在5191航班滑行之前，空管给航班的指令是通过26号跑道，不必停留。如果在这漫长的50秒钟之内，空管能够望一眼窗外，他就会注意到5191停在了26号跑道之前；他就会询问机组为什么停在那里；就会发布进一步的滑行指令并且密切注意5191航班的动向。5191机组就会醍醐灌顶，这次事故就可以避免了。

尽管空管给5191航班下达了死亡指令，5191航班已经开始在26号跑道上加速起飞，但是还有最后一个机会挽救这次航班。确切的说从5191航班开始在26号跑道上加速起飞，在28秒内可以放弃起飞，全力刹车使飞机停在26跑道之内。过了这28秒，飞机的速度就超过了一个临界值，这时候哪怕是全力刹车，飞机仍然会冲出跑道。就像俗话说的，拉弓没有回头箭。如果在这28秒之内，空管能向窗外看一眼，就会注意到飞机正在错误的跑道上加速起飞，他会立即呼叫机组放弃起飞。但是这时候空管正在埋头整理当晚的业务，直到被一声巨大的爆炸声打断。

空管在事发之前对于手头工作轻重缓急的严重错误判断和决定都证明他当时处于一种疲劳的状态。睡眠的缺乏严重的影响了他的判断力。

根据我们前面对机长，副驾，和空管的履历介绍，我们可以发现他们在这次事故之前，都是非常称职的。5191航 班事故是这三个人同时犯错误导致的。只要其中之一没有犯错，这起事故就可以得到避免。比如说，如果当天的空管在上夜班之前得到充足睡眠的话，可能就不会发 生这个悲剧了。所以说，我们从这起事故中得到的第一个教训是要严格恪守安全飞行准则。这起事故还有一个地方值得我们思考。如果说一个优秀飞行员或者空管犯 错误的可能性是1%的话，那么三个人，机长，副驾和空管同时犯错的可能性就是一百万分之一。这个数字乍一看很小，但是如果考虑一下单在美国2008年就有超过1300万的的航班，这个数字就不小了。如何最大限度的保证在大家都犯错误的情况下飞行的安全，是需要我们的智慧的。