5.第五讲 君臣佐使法-小建中汤

原文

《至真要大论》云:有毒无毒，所治为主。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使。一法，力大者为君。凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。气薄者，为阳中之阴，气厚者，为阳中之阳;味薄者，为阴中之阳，味厚者，为阴中之阴。辛、甘、淡中热者，为阳中之阳，辛、甘、淡中寒者，为阳中之阴;酸、苦、咸之寒者，为阴中之阳、酸、苦、咸之热者，为阴中之阳。夫辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味中之阴阳 ，又为地之阴阳也;温、凉、寒、热，乃气之阴阳。，又为天之阴阳也。气味生成而阴阳造化之机存焉。一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉，主对治疗，由是而出。假令治表实，麻黄、葛根;表虚，桂枝

黄芪。里实，枳实、大黄;里虚，人参、芍药;热者，黄芩、黄连;寒者，干姜、附子之类为君。

 

白话

《素问·至真要大论篇》中说:“药物的有毒无毒，以治疗疾病为主。”方剂的组成，对主病或主证起主要治疗作用的药物为君药;辅助君药的药物或主治兼病或兼证的药物为臣药:适应臣药需要的引经药或能调和方中诸药作用的药物为使药。另一种说法，在方剂中用量最重，药力大的为君药。在组方中，凡是药物的应用，都是以它的气、味为主，如在补法的方剂中多用甘味药，在泻法的方剂中多用苦味药，还要随时依据病情的变化调换气厚或气薄的药物相配伍。气薄的药物为阳中之阴药，如麻黄之类;气厚的药物为阳中之阳药，如附子之类;味薄者为阴中之阳药，如茯苓等;味厚者为阴中之阴药。“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”(《素问·阴阳应象大论篇》)。辛、甘、淡味药物中性热的为阳中之阳药，如牛姜、肉桂等药，辛、甘、淡味药物中性凉的为阳中之阴药，如车前、滑石、芜蔚等药。酸、苦、咸味药物中性寒者为阴中之阴药，如芍药、黄连、芒硝等药;酸、苦、咸味药物中性温者为阴中之阳药，如山茱萸、补骨脂、肉苁蓉等药。这是因为辛、甘、淡是呋之阳药，酸、苦、咸是味之阴药，也就是以大地上生长的药物五味即辛、甘、酸、苦、咸来分辨阴阳，药物的四性中，温、热是气之阳、寒、凉是气之阴，这是以药物的四性来源于自然界四时而分辨阴阳。“味归形，形归气”(《素问·阴阳应象大论篇》)，气味的生成，存在着自然界阴阳四时变化的机理。一种物质中，有味有气;一味药物中，也有它的药理和性能。药物主要是针对脉证而运用的，有效的药物处方是在临床经验中总结出来的。假如治疗表实证，用麻黄、葛根为君药以发其汗;治疗表虚证，用桂枝、黄芪为君药固表止汗;治疗里实证，用枳实、大黄为君药泻腑通便;治疗里虚证，用人参、芍药为君药以补中益气;热证用黄连，黄芩为君药清热燥湿;寒证用于姜、附子为君药以温中散寒。

 

原文

君药，分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。如《伤寒论》云:“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。以芍药之酸，于土中泻木为君;饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣，水扶木势亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂大辛热，佐芍药以退寒水。姜、枣甘温，发散阳气，行于经脉皮毛为使。建中之名，于此多焉。有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑之类非一，以权立法于后。

 

白话

君药即主药，用药的剂量在方中最大，臣药的用量次于君药，使药的用量更次，不能把臣药的用量超过君药的剂量，君、臣、佐、使以此为序，相互宣散和收敛，才能防御。病邪祛除疾病。正如《伤寒论·少阳篇》中说:“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;……。”方中以芍药为君药，性味苦酸，微寒 ，寓制肝于安脾之中;饴糖甘温质润，益脾气而养脾阴，温补中焦，兼缓肝急，炙甘草甘温益气，助饴糖益气中，并为臣药;脾土虚弱，肾水阴寒独盛，遂挟其“所生”肝木妄行之势，反来侵侮脾土，出现脉弦、腹痛的肝木乘脾之证、故用桂枝辛热协助芍药消退肾中寒水;生姜温胃，大枣补脾，合而升腾中焦生发之气而行津液，和营卫，并引药力运行于经脉、肌表之间。以上六味配合，于辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，共奏温中补虚，和里缓急之功。建中汤的名称，由此而来。但是，方剂的立法，有缓有急，有收有散，有升有降，有浮有沉，有涩有滑等等，都要根据病情的变化灵活运用，不是一成不变的，要按照本方配伍权立于立法之后。

 

原文

如皮抟，肌肉之阳"不伸，无大热，不能食而渴者，加葛根五钱。躁"热及胃气上冲，为冲脉所逆。，或作逆气而里急者，加炒黄柏、知母。觉胸中热而不渴，加炒黄芩。如胸中结滞气涩，或有热病者，亦各加之。如食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益气补胃自行矣。

 

白话

如果病人的皮肤、肌肉的阳气不能伸展，则表现为酸胀不舒，没有高热，不能进饮食而渴想饮水者，加葛根五钱，以解肌退热升阳，鼓舞脾胃青阳之气上行，清阳得升，津液上承，以达到比渴的作用。胃内燥热，气上冲心，嗳气不止，以至腹内急迫，是冲脉火气上冲逆，加炒黄柏、知母以泻阴火，制约油脉的逆气。如果病人自觉胸中烦热，但觉们不渴，火郁于肺，加炒黄芩以清肺火;如果胸脘痞闷，气不通顺，或有身热口苦现象，是火郁上焦之证，亦可各加黄芩。若饮食减少，小便短涩，为津液不足，不要用淡渗利尿药，以防重伤津液，必须用益气养胃的药物，津液充足而小便自然会通利的。

 

原文

如气弱气短者，加人参，只升阳之剂助阳，尤胜加人参。恶寒"发热而躁?渴、脉洪大，白虎汤主之;或喘者，加人参;如渴不止，寒水石，石膏各等分，少少与之，即钱氏方中甘露散，主身大热而小便数，或上饮下溲，此燥热也;气燥加白葵花，血燥加赤葵花。

 

白话

如因肺气虚弱、气短、语言不能接续的，加人参益气，只用升阳的药物资助阳气，尤其是加人参效果更佳。恶热高热、烦躁、口渴、脉洪大，为阳明气分热盛，热灼津液，故用白虚汤主治，方中石膏为君，取其辛甘大寒，以制阳明(气分)内盛之热。以知母为臣。苦寒宜润、一以助石膏清肺胃之热，二以借苦寒润燥以滋阴。用甘草、粳米共为佐使，既能益胃护津，又可防止大寒伤中之偏。如果气虚而喘，宜保肺气，用白虎汤加人参汤。如果口渴不止，用寒水石，石膏各等份，少少服之，清解内热。这就是宋代钱乙所制的甘露散。此方主治身之高热、小便频数，或口消引饮、下消多尿等，都是由于燥热劫伤脾胃津液所致。脾虚不能散

精干肺而气燥，故上消多渴;胃弱对肾关只开不合而血燥。故下消多尿。甘露散中加白葵花以治气燥的上消多渴，加赤葵花以治血燥的下消多尿。

 

原文

如脉弦，只加风药，不可用五苓散。如不便行，病增者，此内燥，津液不能停，当致津液，加炒黄柏、赤葵花。

如心下痞闷者，加黄连一、黄芩三，减诸甘药。不能食，心下软而痞者，甘草泻心汤愈。(痞有九种，治有仲景汤五方泻心汤)。

如喘满者，加炙厚朴。

如胃虚弱而痞者，加甘草。

如喘而小便不利者，加苦葶苈。小便不利者加之，小便利为禁药也。

如气短气弱而腹微满者，不去人参，去甘草，加厚朴，然不若苦味泄之，而不令大便行，如腹微满而气不转加之。

中满者，去甘草，倍黄连，加黄柏，更加三味，五芩散少许。此病虽升宜汗，如汗多亡阳，加黄芪。

四肢烦热肌热，与羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草则愈。

如鼻流清涕，恶风，或项、背、脊背强痛，羌活、防风、甘草等分，黄芪加倍，临卧服之。

如有大热，脉洪大，加苦寒剂而热不退者加石膏。如脾胃中热，加炒黄连、甘草。

 

白话

如果口渴多尿，脉象弦，是风邪的反映。风邪化燥，可加风药如葛根、柴胡升发清阳，鼓舞津液上行。不可用五苓散中茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利尿药，更不能用肉桂辛热劫夺津液。如果小便通利，病反增加，这是脏腑津液涸竭不能中止的表现，应当清化燥火，运行津液，故加炒黄柏苦寒清火，赤葵花甘寒滋液。

如果胃脘部痞闷不舒者、主方中加黄连一成，黄芩三成，减去饴糖、炙甘草等甘味药，避免助痞动呕。倘若不能饮食，心下痞满，阻塞不舒，是胃中空虚，邪气上逆，阳陷阴凝的病机，用甘草泻心汤之甘草、大枣补虚缓急，便邪气去胃虚得复，逆气自平，则痞满除。半夏辛温以降逆，黄连、黄芩泻阳陷之痞热，下姜散阴凝的痞寒，胃气一转、升降有权而痞满自愈。痞证有九种，仲景《伤寒论》五个泻心汤都是治疗痞证的方剂。

如果病人呼吸喘促，胸脘痞闷，在主方中加炙厚朴治之。

如果胃气虚弱而痞满的，方中甘草加重剂量，因为甘能缓中之急而治虚痞。

如果呼吸喘促，小便短涩不利，是肺气不能清肃下行，加苦葶苈以泻肺平喘。但必须考虑小便不通利时才能加用，否则，葶苈苦寒泻肺，当肺气虚弱、气短似喘非喘、小便清利，当为禁用，误用更损肺气。

如果由于肺气虚弱，气短不足以息，而腹中自觉痞满的，前文所加人参仍不可去，必须去甘草恐助其痞满，加厚朴理气清痞。但不如加黄连苦以清胃热而消痞。用药不要影响大便泄泻。如果腹内自觉胀满而不矢气，加黄连。

中焦胀满不舒，必须去掉甘草，倍加黄连，加黄柏，更加三味，用少量的五苓散，借以化气利尿，中气一转，痞满自消。这种病虽然应当升阳发汗，如果汗出过多，导致亡阳，应加黄芪固表止汗。

如果自觉四肢发热，烦闷不舒，全身肌肤发热，当给以羌活，柴胡、升麻、葛根、甘草等辛甘发散剂清热除烦。解肌疏表，病可自愈。

如有鼻流清涕、畏风、项背脊柱强硬疼痛，是肌表空疏，风寒袭表，病邪侵袭太阳经，故出现上述症状。加羌活、防风、甘草各等分，直人太阳经驱散风寒，黄芪加倍以助羌，防逐邪达表，以上诸药于临睡前煎服。

如果身发高热，脉象洪大，为里有热邪，加用苦寒药如。黄连、黄芩等味而身热仍不退，应加用石膏甘辛大寒于苦寒中，直清阳明而解肌热。如果脾胃有热，表现力口苦、心烦、加酒炒黄连、生甘草，以泄脾胃之热。

 

原文

凡治此病，脉数者、当用黄柏、或少加黄连。以柴胡、苍术、黄芪、甘草，更加升麻，得汗出则脉必下，乃火郁则发之也。

如证退而脉数不退，不洪大而疾有力者，多减苦药，加石膏。如大便软或泄者，加桔梗，食后服之。此药若误用，则其害非细，用者当斟酌，旋旋加之。如食少者，不可用石膏。石膏善能去脉数疾，病退，脉数不退者，不可治也。如不大渴，亦不可用。如脉弦而数，此阴气。也，风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣。已上五法，加减未尽，特以明大概耳。

 

白话

大概治疗这种病，脉数的，应当用黄柏以泻阴火，并加少量黄连以清心除烦，同时用柴胡、升麻以升阳，苍术以发汗，黄芪益卫固表，甘草以和营。营卫调和则汗出热解，脉象必由数转缓。因为火郁于内，得宣散而外解。

如果身热已退，仍然脉数如故，虽不洪大，而按之疾数有力，应该因势利导，多减去苦寒药，加用石膏辛甘大寒以清热解肌。如果大便软源或泄泻的，加桔梗开提肺气，肺气肃降，大肠传导才能正常，食后煎服。桔梗为舟楫之剂，引诸药上行人肺。如果不是因肺气肃降失常影响大肠，误用桔梗，反而会使浊气上攻，可引起呼吸喘促、胸脘痞满等证的发生，为害非小。用药时应慎重斟酌病情，必须使用时，剂最逐渐加大，并在服药后密切观察病情的变化。如果饮食减少、胃气匮乏，不能用寒凉沉降的石膏等药，重损胃气。石膏善于清解阳明冒热，使疾数脉趋于和缓。假若热退脉数仍在，是热伤津液之故，不能用石膏寒凉来治疗。如果身热，脉泄大疾数，但口不渴，也不能用石膏治疗。如果脉较而数，是阴火上乘之证，当用柴胡、升麻、葛根等药升阳气散阴火，郁火宣散，脉象就会很快的平缓下来。以上五种用药加减法，不能概括用药的法则，只能说明治病的大概情况而已。

 

启发

“如大便软或泄者，加桔梗，食后服之。”朱良春老师“仙桔汤”，以仙鹤草、桔梗为主的方子，能治疗顽固性腹泻。