17.胸腔积液（一）

7.6小悟：

1.关于左心衰为什么也是右侧胸腔积液好发，或者说胸腔积液就应该好发于右侧：1.右肺静脉压力高于左侧，因为右肺动脉跟右支气管一样比较平，位置比较低，因此血液更容易流入右肺，所以肺静脉作为容量系统，主要是看血量，因此右边静脉压高。2.右肺容积大于左肺，因为左边有个心脏，占了位嘛！这一点也参与了肺静脉血量的差异构成，右边静脉压高，容量大，血量多。3.右边表面积肯定大于左肺嘛！容积都大，突出一个能用毛细血管微循环造胸水的能力。

好，再来复习，造胸水，壁层胸膜是体循环，肋间血管插下来造的；脏层胸膜是体循环支气管动静脉系统造的，加上肺循环，肺静动脉系统造的。

2.速来理解慢支与copd，根据我实习病房的听诊，双肺呼吸音弱应该是见于病人稳定状态下，单纯的气管窄了点，肺泡里气少了，如果双肺病变不严重，病人缺氧不厉害，不使劲呼吸，那这个状态就更标准了。另外还包括呼气相延长这种东西，但实际上手还真不好鉴别时间长短。

COPD患者理因具有上述这些表现，但实际中往往较难听到呼吸音减弱，第一是住院患者都是急性加重来的，本身呼吸就浅快，第二是他们一般合并感染，支气管水肿，呼吸音比较粗，可以掩盖所谓弱的肺泡呼吸音，更不提额外的干湿罗音的影响了。大概就先想这么多。

3.来背临床常用的COPD 10大合并症：感染，自发气胸，肺动脉高压与肺心病，II型呼吸衰竭，肺癌，高凝状态与肺栓塞（我们常规一般都查住院病人凝血，其实也是对胸闷气短的高度警惕，突发呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥，肺栓塞经典表现，嗯）；红细胞增多症，骨质疏松，抑郁症，牙周炎和口腔黏膜炎症，最后与反流病也有关系。（哈哈，打的时候只记得8个了，另外来背支扩和COPD好发的感染一般是哪些细菌，支扩评价为流感杆菌，铜绿杆菌，阴性杆菌为主，COPD则是CAP的发病谱为主，肺炎链球菌，流感杆菌这些。）

4.关于重症肺炎的诊断标准疑问：还是建议背下来美国的2+9：上呼吸机和脓毒血症；CURB+WOMPT（我编的，是在CURB的基础上，加上WBC减低，PO2/FiO2＜250，M（ultiple pneumonia signs on CT）多发肺浸润灶，英语也是我编的，plt减低，T是体温减低）好了，你会了。一条主要诊断标准（2选1）或者3条次要标准（9选3），定重症肺炎。

5.小背危急值：白细胞是＜2或＞20-30（三倍上限嘛，记！）；血小板是＜30或＞600（50 30 20 10，还好，不碰不出/平时尚可，一碰就出/有点糟糕，不碰也出/非常糟糕）；血红蛋白是＜60或＞200，计数是＜2.2或＞6.6，这个计数我也不知道是什么原理，但血红蛋白你能记一个中度贫血标准，30 60 90，咱们医学生太会背数字了，也许我们不会高数。