《伤寒论》打卡11-20

   11.病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

按：本条是辨寒热真假。

      一般而言，疾病的现象和本质是一致的，诊断并不困难。但发展到寒极、热极之时，则往往会出现假象，当仔细辨之。

     病人自觉周身大热，但欲加衣被，此为阴寒内盛、虚阳外浮的真寒假热证。在外表现为身热、颧红、烦躁，在里表现为口不渴或渴喜热饮、喜温暖、声低气微、大便稀溏、小便清长、舌淡润滑、脉沉微细或浮大无力。治宜四逆汤类方温里散寒以救逆。

     相反，若病人外在表现为恶寒、四肢厥冷，在里表现为口渴喜冷饮、不喜衣被、声高气粗、大便干结、小便短赤、舌红、苔黄燥、脉沉有力，此为阳气被郁、不能外达四末的真热假寒证，热深厥亦深。治宜四逆散、白虎汤类方清泄里热。

  12.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

  13.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

按：本条论述太阳中风的证治。

    “阳浮而阴弱”，是太阳中风证的脉象，阳为轻按得浮，阴为重按觉弱，即脉浮缓而弱之意。外邪与卫阳相争，卫阳浮盛于外，故发热、脉浮；营阴弱不能内守，故汗出、脉浮缓而弱。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”强调太阳中风表虚证的恶寒、恶风、发热症状相比较于太阳伤寒表实证要轻。鼻鸣、干呕是或然证。肺外合皮毛，寒邪客表，肺气失于通畅，则鼻气阻塞而鼻塞、流清涕。寒邪束表，正气抗邪于外，不能顾护于里，胃气失于和降，故干呕。

      此为外感风寒、营卫不和的太阳中风表虚证，治宜桂枝汤解肌祛风、调和营卫。

               桂枝三两，芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚

     桂枝配甘草，辛甘化阳以助卫阳；芍药配甘草，酸甘化阴以养营阴；生姜味辛，可助桂枝解肌散风寒邪气；大枣味甘，可佐芍药和营益阴补虚。诸药相合，颇有安内攘外之功。

     第13条仅提到太阳病，未细分是太阳伤寒证还是太阳中风证，可能是仲景让我们进一步扩大桂枝汤的应用范围，不必拘泥于中风、伤寒之名，也不论是西医诊断为感冒、肺炎、支气管炎等疾病，而是以证为主，有是证用是药。因此，桂枝汤证就是头痛、发热、汗出、恶风。

桂枝汤的服法也是非常的讲究，第一点要浓煎并且分三次服用，第二服药后要让患者喝热稀粥，并且加衣服棉被，让全身出汗，但又不能过汗，所以就有第三点得汗病解就停止服药，第四点如果服药后无汗出，可一剂药分多次服用，仍不出可再熬一到两剂服用。最后就是要忌口，不能吃生冷刺激和不易消化的食物。

     桂枝汤并非补剂，桂枝汤证是太阳病，是表证，是阳证。麻黄汤证是表证无汗，所以要发汗，而桂枝汤证是汗出不彻，所以要解肌。解肌、发汗都是发汗的方法，只是手段不同。服桂枝汤后汗出能止，是因为热退邪却，疾病痊愈的缘故，并非芍药收敛止汗。

    ☆桂枝汤适用于太阳中风表虚证，风寒外袭，郁于肌表，营卫不和所致的发热、恶寒、头痛、项强、汗出恶风、鼻塞流清涕、舌淡苔白，脉浮而缓弱。亦可用于脾胃虚弱所致的杂症。

   14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

按：本条论述太阳中风兼项背强的治法。

    在太阳中风表虚证基础上，由于风寒邪气侵袭太阳经循行所过的项背，致经气不利，津液不升，经脉失养，出现项背部的拘急不舒，治宜桂枝汤解肌祛风，加葛根疏利经气。

              葛根四两、桂枝二两、芍药二两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚

  15.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

按：本条论述太阳病误下后，辨桂枝汤可与不可与。

    太阳病应从表解，若误用下法后，只要表证仍在，还应当从汗而解。本条是误下后，病人自觉胸中有气上冲而用桂枝汤。气上冲，提示虽经误下而正气未伤，正气仍能与邪抗争，有祛邪外出的趋势；同时太阳病脉浮、头项强痛、恶寒等表现仍在，提示病邪仍在表，当用桂枝汤解肌发表，且桂枝还有降气冲的作用。

    若太阳病误下后，正气已伤， 无力与邪抗争，病邪乘虚内陷，脉证发生了变化，则不可再用解肌发表的桂枝汤，应当观其脉证，随证治之。

  

   16.太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

按：本条论述太阳病的禁忌证及坏病的救治方针。

      病在太阳当以汗法为正治，一般汗后表解则脉静身凉，若仍表证不解，头痛、发热、恶风、汗出、脉浮等表现仍在，当继续与桂枝汤解肌发表，有是证用是方。

      今汗后表证不解，医者胸无定见，乱投吐、下、温针，违反太阳病的治疗规律，不但表证不解，反而正气受损，导致外邪内陷入里而成坏病。此时病已不在表，不可再用桂枝汤治疗，这是桂枝汤的一种禁忌证。 

     另一种桂枝汤的禁忌证是太阳伤寒表实证，因寒邪束表，脉紧无汗，发热不退的表实证，误用桂枝汤，病重药轻，又有留邪之弊，恐生变证。

     因此，仲景告诫我们当观其脉证，随证治之，避免误治。

   17.若酒客病，不可与桂枝汤，以酒客不喜甘故也。

按：本条论述酒客湿热盛禁用桂枝汤。

      酒客，指嗜酒之人，素体多有湿热内蕴。若酒客之人患太阳中风证，虽外有表证，但里有湿热，若径用桂枝汤等辛甘温之剂，甘助湿、辛温助热，服之易导致湿热壅滞，胃气失于和降而呕吐。

     仲景是告诫我们，里热或里湿热之人不可运用桂枝汤。若是素体湿热之人患太阳病，需要解表可选用辛凉透解兼化湿之剂，如三仁汤。

   18.喘家，作桂枝加厚朴杏子佳。

按：本条论述喘家患太阳中风的防治。

  “佳”不同于“主之”，强调在运用原方基础上，针对兼症加用其他药物，以增强疗效。

    平素咳喘之人，感受风寒邪气（太阳中风表虚证），外邪有引动宿疾的可能，此时当防患于未然，在桂枝汤解肌发表基础上，加用厚朴、杏仁降气平喘，控制宿疾。

    这反映了仲景辨证之细致和治未病的精神。

   19.凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

按：本条论述阳热盛禁用桂枝汤。

      阳热内盛或平素湿热重者，不能用桂枝汤，因其为辛甘温之剂，甘助湿、辛温助热，服之易导致湿热壅滞，胃气失于和降而呕吐。阳热内盛，迫血妄行，损伤阳络，则可出现吐衄。“必”字应当活看，药后是否会吐脓血，取决于患者肺胃是否用痈脓，如无痈脓则一般不会吐脓血。

     阳热内盛或湿热内盛之人，感受风寒邪气，可用辛凉透解兼化湿之剂。

     以上，仲景为我们罗列出了几点应用桂枝汤的禁忌。①表证误下后，邪气内陷生变证，不能用桂枝汤（第15、16条）。②太阳伤寒表实证，不可用桂枝汤（第16条）；③素体里热、里湿热盛，不可用桂枝汤（第17、19条）。

  20.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

按：本条论述发汗太过导致表阳虚的证治。

     太阳病应以汗解，但发汗不宜太过，若用辛温发汗太过，致汗出不止、恶风，此为表阳虚，腠理不固，同时兼有表邪未尽。汗出过多，津液耗伤，不能下输膀胱，则小便难。不能濡养筋脉，则四肢微急，难以屈伸。故本条是阳气外泄，津液内耗，阴阳两伤之证。

     表邪不解兼阴阳两伤，解表用桂枝汤，因阳虚不能摄阴故汗出明显，有形之津血不能速生，无形之气所当急固，加附子温阳固表摄阴，合为桂枝加附子汤。

              桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚，附子一枚    

☆卫阳不足、表阳不固，或少阴病症见身体疼痛、汗出多、恶风寒、肢冷、口淡不渴、乏力、小便不利、舌淡苔白、脉沉细无力。

临床应用：①风寒痹痛：疼痛甚+羌活、独活、延胡索。若疼痛偏于下肢关节+怀牛膝。若腰痛甚+狗脊、杜仲。若日久兼瘀者+桃仁、丹参。若日久气虚者+党参、黄芪。②汗证+煅龙牡、党参、黄芪、五味子。