执业医师备考-内科-感染-肠结核

肠结核

结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症；

发病机制：

主要由人型TB感染引起；

主要侵犯肠道的途径是经口感染，开放性肺结核患者经常呑咽含有结核菌的痰而引起本病；

由于回盲部富含淋巴组织，TB多侵犯回盲部90%；

病理改变：

溃疡型肠结核-由于免疫力低、细菌毒力高；侵犯肠壁的孤立淋巴滤泡和集合淋巴结，病变导致闭塞性动脉内膜炎（出血可能小），血供差，导致结合结节中心发生干酪样坏死，坏死物脱落形成溃疡，并融合为大溃疡；环形溃疡，边缘是鼠咬状，修复时纤维化可导致环形狭窄；病变肠段与周围组织粘连（急性穿孔少见），但可能慢性穿孔形成包裹性脓肿或瘘道；因纤维组织增生修复可导致肠腔环形狭窄；可能累及周围肠系膜淋巴结（终身病变）；

增殖型肠结核-肠壁局限性增厚、变硬；瘤样肿块突入肠腔，引起梗阻；

混合型；

临床表现：腹痛、腹泻、腹部包块

青壮年多见；

结核中毒症状和肺结核表现-增殖型病程较长，患者一般状况较好

腹痛-多见于右下腹，为钝痛或隐痛，餐后加重；右下腹有压痛点；增生型结核或并发肠梗阻时，有右下腹绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢近、胃肠型、蠕动波；

腹泻-不伴有黏液和脓血，不伴里急后重，极少有血便；有时便秘和腹泻交替；增殖型主要表现为便秘；脂肪泻是由于淋巴管受阻，脂肪吸收不畅；

腹部肿块-右下腹，比较固定，有压痛；

并发症：

多见肠梗阻-青年人出现肠梗阻，首先考虑肠结核（多为不完全性）；

肠出血-少见，溃疡侵犯大血管可能大出血；

肠穿孔-急性穿孔少见，慢性穿孔可形成瘘道（直肠子）导致严重的营养不良、慢性脓肿；

辅助检查：

一般检查-中度贫血、ESR快、PPD(+++)；

粪便找TB-阳性率低，即使阳性也不能排出由于咽下含菌的痰导致，意义小；

钡餐造影或钡灌肠-并发肠梗阻的慎用钡餐（稀钡，完事后喝2两香油），否则可能加重梗阻；特征表现是跳跃征（Stierlin征），还可见多发肠腔狭窄、盲肠上提、病变部位粘膜紊乱；

结肠镜-活检如发现干酪样肉芽肿或TB有确诊价值；

腹腔镜-可发现病变肠段浆膜面结节活肠系膜淋巴结活检，广泛粘连禁用；

诊断：

青壮年患者有肺结核；腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹部包块；PPD(+)、X线发现跳跃征、肠腔狭窄、缩短；抗结核治疗2-6w有效可临床诊断；感染科试验性抗结核治疗8w；

确诊-病理发现干酪样坏死性肉芽肿或找到TB，或病变处取组织培养出TB；

鉴别诊断：

右侧结肠癌-结肠镜活检可确诊；

    肠道恶性淋巴瘤-一般状况迅速恶化，腹部包块出现早，浅表淋巴结和肺门淋巴结、肝脾大，抗TB无效，活检可鉴别；

治疗：

    由于药物不容易到达病变部位，抗结核疗程1-1.5年，HRZ；