IBD
协和IBD治疗篇训练营
Day1：腹痛、消化道多发溃疡、右眼失明——是否药物惹的祸？
协和IBD治疗篇训练营
day1腹痛、消化道多发溃疡、右眼失明--是否药物惹的祸？ 钱家鸣教授
主诉：反复腹痛7个月，加重3个月
诊断：腹痛原因待查 克罗恩病不除外
膜性肾病（服用他克莫司）
查体：颊粘膜多发不规则溃疡，右下腹深压痛
化验：尿蛋白，便潜血
针刺实验阴性--排除白塞病
病例特点：
1.中老年男性，慢性病程，有多系统受累表现
2.症状与体征不一致的剧烈右侧腹痛，腹泻，消化道多发溃疡；反复痛性口腔溃疡；右膝关节中肿痛，突发右眼失明，可以眼底小动脉栓塞；低热，伴有明显的消耗症状
3.炎症指标升高，而多种自身抗体检测均为阴性
4.36年前肠道手术史(术后病理提示非特异性炎症，无法溯源）
诊断CD
支持：
全消化道溃疡，节段性病变内镜下有纵行溃疡
不支持：
既往手术病理
内镜下未见典型铺路石表现
难以解释突发的视力下降
鉴别
自身免疫病：多系统受累，突发眼底小动脉栓塞至右眼失明
抗磷脂综合征APS：反复动静脉血栓形成、流产伴抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物持续阳性的综合征。该患者阴性暂不考虑
系统性血管炎：包括原发及继发，结合患者，考虑累计小动脉的血管炎
原发
：ANCA相关血管炎（该患者无ANCA相关血管炎如耳鼻喉、肺及肾脏表现，且ANCA阴性，暂排除，证据不充分）///及白塞病（虽有反复口腔溃疡，无外阴、皮肤病变及葡萄膜炎等，针刺阴性，不符合系统性白塞病，但是有一部分胃肠白塞病不满足系统性白塞病分类标准，结合内镜下溃疡有类圆形表现，不除外白塞病
继发
：见于结核感染（结核虽然T-spot阳性，但无法解释右眼失明，且累计上消化道少见，胸部CT陈旧性病灶，感染科会诊无活动性结核感染证据///感染性心内膜炎：可出现多系统受累，但是多发生在有心脏基础病如风心、人工心脏瓣膜置换，高患者无基础病史，且查体未闻及病理性杂音，目前证据不足，必要时完善心脏超声评估）、肿瘤（患者有低热，明显消耗症状，3个月体重下降12公斤，肿瘤本身的高凝状态可致出现血栓致突发的血管栓塞，但多累计静脉系统，且难以解释反复口腔溃疡，胃肠镜未见恶性疾病证据）、药物如丙硫氧嘧啶的应用；患者目前无活动性感染、肿瘤证据不充分，近1年唯一长期口服他克莫司导致血管炎不常见（文献查阅：他克莫司可出现可逆性后循环脑病、血栓性微血管病变等，推测机制该药收缩血管致内皮损伤、舒缩功能失调，致机体微循环紊乱和血栓形成---致血管炎，解释口腔溃疡、消化道多发溃疡、眼底小动脉栓塞#肾内科会诊意见：用药1年以上，且肾脏病情稳定时的目标浓度为3~7ng/ml，患者血药浓度偏高9，可药物减量）。
治疗及预后：
他克莫司减量，给予葛根素注射液（血管扩张药，扩冠脉脑血管，降低心肌耗氧，改善微循环抗血小板聚集）、甲钴胺及盐酸卡替洛尔滴眼液治疗
减量3天后腹痛减轻，NRS评分10--5，右眼视力逐渐恢复
1周后血药浓度5.3，视力0.01，复查眼底黄斑周围水肿，考虑视网膜血管炎、右黄斑小血管闭塞性可能性大
2周后腹痛NRS3分，右眼可看清近距离物体，腹泻、低热、关节痛缓解。口腔溃疡好转，血沉正常
院外规律口服美沙拉秦、他可维持3~5ng/ml,症状缓解，口腔溃疡消失，半年后内镜溃疡完全愈合随访三年，无复发
出院诊断：
系统性血管炎
他克莫司药物相关性血管炎
食管溃疡
吻合口溃疡
右眼失明
膜性肾病
启迪:考虑继发性血管炎的线索
与体征不相符合的剧烈腹痛
无明显诱因的右眼失明
多系统受累
服用免疫抑制剂药物同时出现原发血管炎可能性小，更应考虑继发的原因
CD合并黄疸的的原因——是药物还是疾病导致的黄疸？
day2：CD合并黄疸的的原因——是药物还是疾病导致的黄疸？ 主诉：腹痛2年，加重3个月。 诊断：克罗恩病，右半结肠切除术后 入院后诊治： 1.口服美沙拉秦缓释颗粒1gqid，2.口服泼尼松50mg（相当于1mg每kg每天），患者腹痛缓解，复查炎症指标：血沉、c反应蛋白恢复正常，出院。 出院约20天，出现皮巩膜黄染，尿便颜色无明显变化，无发热、皮疹，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无头痛及腰背痛。化验肝肾功：总胆红素升高 66.2umol/L,直接胆红素21.9umol/L. 黄疸病因： 1.溶血性黄疸：非结合胆红素占比80%以上，骨髓增生活跃，见于遗传球、自身免疫性溶血、珠蛋白生成障碍性贫血 正常网织红细胞（ret）0.5%-1.5% 2.肝细胞性黄疸：常有发热、乏力、肝区疼痛等急性肝病或肝掌、蜘蛛痣、脾大等慢性肝病表现；结合胆红素升高为主，有转氨酶、凝血酶原、白蛋白等肝功异常。 3.胆汁淤积性黄疸 该患者以非结合胆红素升高为主，口服药物治疗CD，故考虑溶血性黄疸和肝细胞性黄疸不能除外。 入院完善示HB113g/L,
RET8.03%升高，总胆88.2%，直单10.1%，LDH升高，
肝酶、铁四项、叶酸、维生素B12正常。 进一步完善溶血相关排查： coombs试验、免疫球蛋白、补体正常 红细胞渗透性试验正常 血涂片正常，未见破碎RBC 骨髓涂片：
红系增生显著，网织红比例升高。
增生活跃，大红细胞及嗜多色性红细胞易见，余正常 超声：脾大，未见肝内外胆管扩张（CD合并肝肠外表现，导致梗阻性黄疸） COOMB假阴性可见于3%-6%的温抗体溶贫（AIHA），由于RBC胞膜上抗体水平低或存在其他自身抗体如IGMIGA等--所以考虑溶血性黄疸可能性大 那么疾病诱发？药物诱发？ 文献指出CD合并溶贫少见，0.2-1.7%，若是疾病诱发，原发病治疗方案有待进一步加强 若为药物：考虑原因可能与服用药物相关，停用可能导致溶贫的药物后观察病情变化进一步验证；激素为AIHA治疗药物，且该患者溶血出现于激素减量后，因此考虑可能与服用美沙拉秦相关。 后续诊治：停用美沙拉秦，HB上升、RET下降；更换为纤维素膜控释载体美沙拉秦制剂，多次查血常规+RET、胆红素未见异常； 2月后再次皮肤巩膜黄染，查总胆、间胆升高，随访嘱患者停用纤维素…… 停药后续等胆红素降至正常后加用硫唑嘌呤维持治疗。 可见患者HB和胆红素水平随美沙拉秦的用药及停药而波动，进一步证实溶贫为药物所致 最后诊断： CD（A2L3B2，缓解期） 右半结肠切除术后 药物诱发的免疫性溶血性贫血 启迪：此患者出现黄疸原因：1.药物副作用导致；2.CD合并自身溶贫；3.CD合并肝肠外表现
