成年哮喘患者的诊治— 加治疗好的方法

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病例介绍

女，47岁。

主诉：喘息气短3天

现病史：近2个月哮喘间歇发作。万托林（沙丁胺醇气雾剂）使用约每周1-2次。近3天喘息气短。自觉有喘鸣音，伴咳嗽黄痰，有胸闷感，无胸痛，无发热。昨天出现流清涕。否认咽痛，耳痛，鼻窦区疼痛，无头痛或腹痛。食欲睡眠欠佳，乏力，二便正常。昨天用万托林每次2喷，共3次，仍有喘鸣音和呼吸困难，故来诊。

既往史：哮喘，剖腹产，荨麻疹。

用药史：万托林如上所述过敏史：磺胺类，灰尘等。

体检：

体温：36.9 ºC 血压：116/74 mmHg

脉搏：81次/分，呼吸频率：18次/分

血氧饱和度：96 %

一般状态：神志清楚；无毒性面容；外貌整洁；与所述年龄相符；有气喘。

头眼耳鼻喉：眼结膜粉红湿润；巩膜无黄染；鼻腔通畅，黏膜稍红，有少许清鼻涕。无口唇发绀，口咽部稍红。

呼吸：左肺下野可闻及散在的细小湿罗音，双肺遍布哮鸣音，呼气相延长。

心脏：心率81次/分,心律规整无杂音；腹部：柔软无触痛；无肝脾肿大。

检查：

胸部X线（正侧位2017-07-27）：肺纹理增强，心、肺、纵隔、胸膜、胸廓等未见异常。

评估：哮喘急性发作（不除外左肺下野肺部感染）

治疗方案

• 泼尼松：40 mg，qd，口服，连用3-5日。

• 氟替卡松气雾剂：125 μg/喷，2喷/次，tid，连用1周；而后逐渐减量（1喷/次，tid，1周；1喷/次，qd，1周）。

• 阿奇霉素：第1日500 mg，qd，口服；第2～5日，250 mg，qd。

• 万托林：100 μg/喷，在24-48小时内，可以2-4喷/次，可3-4小时一次，必要时应用（喘息，呼吸困难，哮鸣音）；而后2喷/次，必要时应用，可每4-6小时重复。

• 建议哮喘环境纪录，寻找可疑过敏源并避开过敏源，建议适当休息。

• 若呼吸困难无缓解，气喘加重或其他症状和其他病情变化及时随诊。若此次急性发作缓解后，沙丁胺醇气雾剂应用超过每周2天，建议复诊。

案例解析

该患者哮喘急性发作，在应用了沙丁胺醇气雾剂平时治疗剂量后持续不缓解，所以将沙丁胺醇气雾剂加量，大剂量吸入糖皮质激素，超短期口服糖皮质激素治疗。

患者咳黄痰，肺部有湿啰音，考虑存在肺部感染，而肺部感染可以使得哮喘发作恶化。所以在治疗上应更积极一些，故给予阿奇霉素口服治疗。并对患者健康教育，让患者了解自己的疾病，即哮喘是呼吸道对过敏原和刺激因素的高敏感反应，表现为可逆性的呼吸道黏膜分泌增多和呼吸道痉挛水肿和狭窄，可以有效治疗和预防哮喘其发作。

帮助患者回忆查找可能的过敏原，如新的房间，衣物，床上用品，洗浴用品，食物，药物，化学气体/烟雾，花粉，气候变化，运动，细菌，病毒，真菌，寄生虫，宠物等。患者怀疑近期房间内有许多霉斑可能与这次发作相关。

建议患者清除或避免可疑过敏原，并作哮喘记录，总结每次发作时的自身及环境因素，积极总结查找可能过敏原或刺激因素，避免过敏原是防治哮喘的最有效方法。

患者买了一个峰速仪，能便携使用，可记录患者最高峰流速无发作时的最佳值，和定期检测在哮喘时进行随时监测。和医生一起设定峰流速最佳值(也可以根据性别，身高和年龄进行设定)，将绿黄分界指针设定在最佳值的80%位置，红黄分界指针设定在最佳值60%位置，如果指针在最用力呼气时高于绿色范围，表明基本正常，停留在黄色区域表明警戒状态，应加大沙丁胺醇气雾剂频率/用量，若在红色区域应该及时就诊。和患者仔细讲解沙丁胺醇气雾剂和氟替卡松气雾的使用方法。如果两者均要应用，则先用沙丁胺醇气雾剂，帮助扩张气道，然后使用氟替卡松气雾剂这样便于其更好的进入气道深处。

在应用气雾剂时，首先摇匀，然后先呼气直到无空气从肺内呼出，将咬嘴放入口内，合上嘴唇含着咬嘴，开始通过口部深深地，缓慢的吸气，马上按下气雾剂并继续吸气。尽量屏气10秒，然后缓慢的呼气。在应用完糖皮质激素类气雾剂（如氟替卡松气雾剂）后应用清水漱口，预防口咽部念珠菌感染。

告知患者若病情改变或加重应复诊。确保随身携带沙丁胺醇气雾剂和氟替卡松气雾剂并留有自己医生的门诊电话，熟知急诊科和急救电话，便于紧急情况时及时救治。

在上述治疗后患者的病情迅速缓解。

3天后随访时患者已呼吸平稳并继续完成治疗方案。患者对这次治疗也非常满意。

参考文献：

1）林江涛王文雅，支气管哮喘的流行病学和发病相关的危险因素，中华结核和呼吸杂志，2007年第7期538-541页。

2） Michael B. Weinstock MD etc., The Resident's Guide to Ambulatory care 6th edition.

3）Toronto Notes 2016_ Essential Med Notes

4）陆再英，钟南山，中国内科学第7版，2008，北京人民卫生出版社

5）From Medscape: http://reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa

作者：谷建 沈阳市徳济医院全科医学国际门诊