执业医师备考-内科-呼吸科-机械通气

呼吸机的调节：

吸入氧浓度：FiO2

开始可用0.7-1.0，然后逐渐下调，维持PaCO2>60mmHg

潮气量：TV

常规10-15ml/kg；

呼吸频率：RR

可调节范围10-20/min；

灵敏度：

压力触发：

低于呼气末压力2cmH2O时呼吸机释放新鲜空气，有PEEP时为3cmH2O，没有PEEP时为-2cmH2O

流量触发：

呼气流量需要降低道某一水平才能触发呼吸机释放新鲜空气

流速率：

40-60L/min；>60L/min可以缩短吸气时间，降低吸呼比，适于COPD

20-50L/min时吸气时间较长，利于气体在肺内的分布

吸呼比：I:E

一般是1:2；I>E可以用于肺不张，利于气体在肺内的分部

吸气末暂停：

一般<2s，增加气体在肺内分布的时间；

呼气末正压：PEEP

5-20 cmH2O，用于预防和恢复肺不张

造成胸内压增加、回心血减少、CO增加；肺泡压增加、肺循环阻力增加、右心负荷增加；

最好使用较低的PEEP，达到PaCO2>60mmHg、SaO2>90%、FiO2<0.6

机械通气模式
控制通气 CV
    指由呼吸机完全控制患者的吸气和呼气。可根据产生通气的机制分为容量控制通气和压力控制通气。使用者设定呼吸频率，潮气量或通气压力后，由呼吸机在规定时间内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本身的弹性回缩力将气体呼出体外。如此周而复始地充气、呼气，完成通气和气体交换功能。
    CV具有不需自主呼吸触发，易保证通气量和可使呼吸肌完全休息等优点。待患者自主呼吸功和呼吸肌疲劳恢复后，即应采用间歇指令通气、同步间歇指令通气或压力支持通气等。

辅助通气AV
    AV是自主呼吸与呼吸机送气相结合的通气模式，呼吸频率由患者决定，并由患者触发机械通气，潮气量则由呼吸机决定。需预先设定触发压力、潮气量（VT）、吸呼时间比（I:E）。定压型则设定压力。当患者吸气并引起气道内压下降到预定值后（通常可设定触发压力低于呼气末压2cmH2O），呼吸机即开始送出预定容量或压力的气体。它与CV的差别在于：(1)呼吸频率由患者自己掌握，有利于避免过度通气；(2)由于呼吸机送气是由患者自己触发的，易于人机同步；(3)与CV比较，患者触发机械通气前的胸腔压力低，因此对血流动力学的影响较小。(4)可一定程度地锻炼呼吸肌，预防呼吸肌废用性萎缩。但患者呼吸能力弱，而且呼吸机无窒息报警及自动CV转换功能时，可出现窒息或低通气。（5）患者用于触发机械通气的呼吸功，通常可占总呼吸功的1/3，并且与呼吸机触发的灵敏度有关。如果这一呼吸功超过患者的承受能力，易引起或加重呼吸肌疲劳。(6)患者呼吸过快时，特别是超过40次/分时，由于吸气时间缩短，触发延迟时间与吸气时间的比例增大，易出现送气末即开始呼气，形成人机对抗。

辅助/控制通气(A/C)
    根据患者的通气要求，设定最小的呼吸频率（f）和潮气量。A/C通气模式可由压力触发或流量触发完成。如果患者吸气努力太弱，不足以触发机械通气，或患者触发的 f 低于设定值时，呼吸机即以设定的 f 和VT支持呼吸，成为控制通气，保证最基本每分钟通气量。
    由于允许自主呼吸的存在，故与控制通气相比，对血流动力学的影响相对较小。而且可避免过度通气，锻炼呼吸肌，预防呼吸肌废用性萎缩。但是，如果患者的自主呼吸能力太差，设定的呼吸频率过低或潮气量过小，可出现低通气，产生高碳酸血症。预先设定的通气量过大时，也有可能造成过度通气。因此，同其它通气模式一样，机械通气过程中也应密切监测血气的变化，并相应改变设定参数。

间歇指令通气(IMV)：

在自主呼吸的同时，呼吸机定时地以预先设定的较低的呼吸频率给肺送气的通气模式称为间歇指令通气，是自主呼吸与控制通气混合的呼吸模式，适用于患者有一定呼吸能力时。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。

同步间歇指令通气(SIMV)：

间歇指令通气时，呼吸机送气和自主呼吸各自独立。到达设定的送气时间时，无论患者处于吸气或呼气相，均要给肺送气。如果呼吸机送气正处于患者呼气时，势必造成人机对抗。为克服这一缺点，现代呼吸机的IMV均由自主呼吸触发，称为同步间歇指令通气。预先设定触发压力、f和VT。到规定的时间后由患者自主呼吸触发机械通气。如果此时正处于患者自主呼吸的呼气相，暂不启动机械通气，直到患者开始吸气并使气道压降至预先设定的触发水平后呼吸机才给患者送气。
与上述的控制和辅助通气模式比较，SIMV具有与 IMV相同的优点，而且克服了后者的人机不同步问题。

压力支持通气PSV：

在患者吸气时由呼吸机给予一定的压力送气，帮助克服启动吸气活瓣阻力和胸肺弹性回缩力，减少自主吸气做功称为PSV。这一通气模式实际上是CPAP和压力切换通气的结合，既保持自主呼吸的优点，又有利于克服自主呼吸能力与通气要求的差别。应用PSV时，应预先设定触发压力和支持压力水平，患者吸气引起气道压力降低到触发水平后，呼吸机即按照预先设定的支持压力通气，当吸气流量低于峰值25%时，停止送气。

PSV最主要的优点是其提供的气流形式能适应于患者的呼吸力学，调整支持压力代替患者完成适当的呼吸功，同步性能好，患者易耐受。此外允许自主呼吸，气体在肺内分布更加均匀。患者可自主调节通气量变化，气道压力为所预设压力，相对较低。与控制通气比较，可降低气道峰压，减少气压伤和机械通气对血流动力学的不利影响，也有利于预防呼吸肌废用性萎缩和帮助停机。常用于ARDS患者以及脱机时的模式之一。
    最佳的支持压力应相当于克服气道阻力的压力，然后观察有无呼吸困难或过度通气进行相应调整。存在呼吸辅助肌参与呼吸时，常提示支持压力较低，出现抽搐时则提示通气过度，CO2排出过多引起呼吸性碱中毒。只有PaCO2和PaO2均处于正常范围内才提示调节得当。如果PaCO2过高，应进一步增加支持压力，反之亦然。

呼气末气道正压 (PEEP)

任何气道本身病变或机械通气时，呼气末气道压力高于大气压均称为PEEP。气道本身病变使呼气末气道压力高于大气压时称内源性呼气末气道正压（PEEPi）。经人工气道或面罩加压机械通气时增加呼气阻力，造成气道压力在呼气末也高于大气压时，称为机械通气呼气末气道正压（此处均称为PEEP），通常仅用于机械通气时。带有连续气道正压的自主呼吸被称为连续气道正压（CPAP）。在控制通气时可加用PEEP，此外还可在IMV、SIMV、PSV、A/C、MMV等模式时加用PEEP。

可预先在呼吸机中设定PEEP水平，实践中通常使用5～15 cmH2O PEEP。 但压力超过15 cmH2O左右时，PEEP的有益作用即被耗尽了，肺泡直径将不再随着PEEP的升高而增加，而且有产生过度膨胀和肺泡破裂的危险。此外，PEEP还有以下副作用：（1）由于减少静脉回流及增加胸内压减少心输出量 ；（2）减少肾、肝、和内脏血液循环；（3）增加颅内压（减少颈静脉的静脉回流）。在逐步减少PEEP至3～5cmH2O时，可考虑给患者拔管。因为此时患者可通过声门关闭保持生理性PEEP在这一范围内。