以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1984年7月7日,美国中部标准时间晚19:34,美国国家铁路客运公司(Amtrak)60次“蒙特勒”号客车运行至佛蒙特州中部莱威基和埃塞克斯枢纽时,因路堤被冲毁时脱轨.事故造成3名旅客和1名Amtrak卧铺车乘务员当场死亡;1名佛蒙特州中部铁路的工作人员在事故发生3h后因伤势过重经抢救无效死亡,2名Amtrak乘务员和26名乘客重伤.该列车的2台机车和机后7辆客车脱轨.直接经济损失损失赔偿为6,586,312美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1984年7月7日凌晨5:05Amtrak铁路公司的60次国际列车从华盛顿站开往加拿大魁北克省的蒙特利尔站.列车到达佛蒙特州的白河枢纽后出发时比预定时间提前48min.列车在佛蒙特州中央铁路(CV)公司管内干线上运行.列车定员277名乘客,11名Amtrak铁路职工和6名CV铁路公司添乘学习的机组人员

60次客车图定在蒙特里埃站和维特克伯里站停靠.大约在傍晚18:18到达维特克伯里站.28min后也就是18:36列车经过了佛蒙特州的博尔顿.这里距离白河枢纽以北约78.6mile.距离下一站佛蒙特州的埃塞克斯枢纽站15mile

按计划列车应该在18:52到达.但列车比计划时间晚了34min.当时60次客车是白河枢纽以北的CV铁路公司管内唯一在运行的列车,上次在埃塞克斯站和白河站间运行的是61次客车.该列车于7月6日晚上22:52经过博尔顿.大约7h44min后60次客车到达那个地点,同一名CV乘务员对这两组列车进行了检查,他们说在这几次行程中没有发现线路有异常.他们也坚持说他们没有发现被淹的洼地或其他高水位的证据,尽管在两次行程中他们都看到了断断续续的小雨.从路上的毛毛雨到到达惠特河流域后的倾盆大雨.乘务员们并不知道在埃塞克斯有严重的山体滑坡,也没有被警告要当心高水位或路基被冲刷

于此同时,在接近埃塞克斯站的80次客车上,2名机车乘务员在机车司机室里,车辆乘务员在2号车厢,客运列车长和2名制动员在另一车厢里,他们正准备在埃塞克斯站下车.在埃塞克斯站以南约2.5mile处,副司机将功率手柄置于惰转位,为进站停车做准备

按照惯例,他打算在埃塞克斯站以南1.8mile处减速.列车以59mph的速度穿过左2°弯道,驶近一处堤坝(里程:MP 105.97)机车的前头灯亮着.天色很亮虽然乌云密布雾蒙蒙的但能见度并没有受到明显的大气限制

据副司机说,轨道看起来是平坦的,直的和水平的.因为机车出了弯道进入了接近MP 105.97处涵洞的切线轨道.当机车到达涵动前250ft处时,机车乘务员和副司机看到有一块黑色的区域,而他们本应该在这里看到白色的道床.但他们突然发现铁轨下面的路基已经不见了.机车乘务员立即采取紧急制动措施但制动距离不足以停车.20ft高的路堤大约有80处被冲毁;列车在撞上塌方体后瞬间脱轨

应急响应

列车脱轨约1min后,一位身份不明的市民打电话给埃塞克斯警局报告说他听到巨大的噪音,现场冒出浓烟.警局派了两名警察去调查.不久后埃塞克斯警方监测到市民对脱轨的无线电报告并派出了救援队,医疗重型救援队和急救队前往现场.第一个到达现场的人是ncarby国际商业机器公司(IBM)工厂的一名紧急控制技术员,他当时正在调查工厂内传出的枪声.在听到埃塞克斯警方通过无线电向应急单位发出警报后技术人员尽可能地开车带我们接近事发地点,然后步行走完剩下的距离.技术人员向IBM基地无线电台发送无线电报告,该电台立即向紧急情况派遣了紧急控制和安全人员

根据7月7日上午8:15公布的紧急救援计划:19个消防单位和19个救援单位对脱轨事故作出了反应.国家官员已经开始指挥紧急反应.当时佛蒙特州国民警卫队(Vermont National Guard)将Hssembling送到威利斯顿军械库(neurby Williston Armory)进行年度夏季作战

准备飞行的直升机被转移到事故现场将重伤员送往医院.此外国民警卫队还提供了人员,推土机,起重机等其他设备.上午9:00佛蒙特州警方已经建立了一个指挥所并有效地控制着事态的进展.最初的救援工作因垃圾填埋场道路和事故现场之间缺乏直接通道而受阻.这一障碍通过推土机和宽约450ft的道路跨越两点.列车上的204人在新道路与垃圾填埋道路连接处设立的分诊区被伤停;47人在IBM工厂医务室接受了门诊治疗.直升机用一个小的开阔的拱门作为跳板把重伤员送到医院.伤势较轻的人都是用救护车运送过来的.未受伤的被送往威利斯顿军械库然后乘坐Amtrak的包车从那里运到他们的目的地

分诊区的工作持续到7月7日至8日夜间,在铁路路堤开口处的各条防波堤上设置了前方医疗救护指挥所和重型救护指挥所.医疗救援部队集中力量疏散卧房车厢.这次大规模的救援行动主要是寻找和救出卧铺车乘客,每一个卧铺隔间都要单独拆开最后一名幸存者被救出后克雷恩把车厢从卧铺车厢上拉了下来.之后死者的遗体被定位和转移

损毁情况

2台机车在事故中不同程度受损,机车车身与转向架分离,油箱也漏了但燃料没有点燃.电池箱被压碎,所有的辅助动力都失去了.2915号卧铺车报废,行李车(1184)卧铺车(2083)餐车(28302)和一辆硬座车的外观严重受损;除了餐车外都被认为损坏严重.列车上其余的车厢都受到了一些损坏主要是内部装置受损,大约80ft的堤岸,涵洞被毁.线路损毁300ft

人员信息

60次客车的机组人员包括1名列车长,1名机车乘务员,1名副司机,2名制动员和1名行李车制动员,除了1名临时添乘学习的副司机外所有的人都是按计划分配的.除副司机有10年的工作经验外,其他的乘务员工作时间从34-42年不等,以下为各乘务员具体信息:

列车长弗农·哈里森·邱奇

列车长维伦·哈里森·邱奇(现年60岁)于1946年12月7日入路,成为佛蒙特州中央铁路的工长.1952年4月18日被提拔为列车长.他最后一次通过操作规程考试是在1982年4月,1982年8月通过了强制性简历体检.邱奇先生曾因与轻微事故和违规行为有关的责任而4次受到警告和纪律处分.从1982年7月7日起,他的工作记录就一直很好.1984年5月15日他参加了Amtrak紧急程序和设备布置的特别课程

机车乘务员乔戈·爱德华·盖伊

1942年9月1日,机车乘务员乔戈·爱德华·盖伊在佛蒙特中央铁路公司入路.1950年6月19日他被任命为线路工.1950年7月4日他被任命为副司机.1958年1月9日,盖伊先生被提升为机车乘务员.1984年4月通过操作规程考试,1982年8月通过强制性简历体检.他因犯了一些小的事故被处以3次记过处分.1981年10月,他因专用线列车脱轨事故而被停职7日.从那时起他的记录就没有其他问题了

副司机杰弗里·劳埃德·霍华德

1974年7月22日,31岁的杰弗里·劳埃德·霍华德(Jeffrey Lloyd Howard)被佛蒙特州中央铁路入路.1976年2月2日成为机械操作员,1978年1月30日成为起重机操作员,1978年8月11日成为制动员.1982年7月25日升任列车长,1983年3月2日调任机车乘务员负责CV铁路公司的机车乘务员培训计划.霍华德先生于1983年5月在马尼托巴省吉姆尔的加拿大国家铁路机车乘务员培训学校(Canadian National Railways locomotive engineers training school)完成了为期8周的正式培训课程.课程包括8天的操作规程指导和考试以及数周的其他培训.包括机械,制动,操作要点以及机车模拟器操作的定期考试.在正式培训结束后霍华德先生完成了为期8周的履历表在职培训,其中包括1周的堆场作业,1周的本地货物列车调车作业,4周的直通货物列车作业和2周的旅客列车作业.1983年7月6日他被提升为机车乘务员.霍华德先生上次通过操作规则豁免是在1984年4月,他于1983年8月通过了强制性简历体检.霍华德在1978年担任起重机操作员时因对起重机脱轨和倾覆负有责任而被停职15日.在他的服务记录中唯一的另一项记录是1980年发现并报告了一段损坏的而获得的有功奖,霍华德表示:他在事故发生前已经休息了23h25min.在这段时间里他在7月5日至6日晚上正常睡觉.7月6日早上起床后他带着妻子和孩子去了蒙特利尔附近的动物园玩.下午17:30回家,准备好晚餐后,他照常在晚上19:15-21:05左右报到

制车员吉尔伯特·保罗·古莱特

1947年4月2日,吉尔伯特·保罗·古利特(Gilbert Paui Goulette)在CV铁路公司入路.他没有得到晋升,古利特先生在1982年的奥托伯尔进行了最后一次考试,他最后一次通过体检是在1982年8月.他曾因违反规定和5次脱轨事故而受到严格的纪律处分,1958年他因在一次列车相撞事故中负有责任而被停职30天.自1969年1月5日以来,他的记录一直很清楚

制动员兰德尔·厄尔·希尔德

兰德尔·厄尔·希尔德于1978年7月3日在佛蒙特州中央铁路公司入路成为车辆段工人.1978年8月12日他被任命为制动员,1983年5月4日被提拔为列车长.希尔德先生最后一次通过操作规则考试是在1983年4月,他在1982年8月通过了强制性体检并于1984年5月15日参加了Amtrak紧急程序和设备的特别培训课程.他曾4次因拒不履行职责而受到记过处分,自1981年6月22日以来他的记录很清楚

制动员哈罗德·乔治·勒梅

哈罗德·乔治·勒梅,当时是60次客车上的行李员.1947年3月29日在佛蒙特州铁路公司入路成为一名制动员.1982年10月他对流动规则进行了修改,1982年8月通过强制性体检.他的服役记录显示:他曾4次因没有比较时间而受到纪律处分,一次因错过一个电话而受到纪律处分,2次因违反规定而受到纪律处分.1969年1月5日他因违反规定被停职5日.从那时起他的记录就很清楚了,勒梅先生参加了Amtrak的特别紧急程序和设备,1984年5月17日的迎新课程

事故发生时,乘务员连续执勤2h10min.中途中断执勤5h25min.他们在7月6日晚上21:05到达佛蒙特州的圣奥尔本斯站,并于7月7日凌晨24:20乘坐61次客车到达白河枢纽.下午16:40机组人员返回工作岗位.行车公寓为他们提供了单独房间进行休息.在7月6日报到前所有乘务员都休息了8个多小时

人员培训

弗蒙特中央铁路公司每两年对列车员,机车乘务员和调度员等人员进行一次规则和说明检查.列车总调度员同时也是规则审查员.他的考试包括口试和笔试,要求80分通过.然而密切关注的是员工对规则和指示的熟练程度,这对他们的工作表现至关重要

1984年5月15日至17日期间,CV和Amtrak在圣奥尔本斯进行了一次特殊的客运列车紧急转向.培训课程是由CV的总经理发起的,当他读到NTSB关于1982年加利福尼亚州吉布森的列车火灾的报告时,他开始关注他的列车机组人员和当地应急部队的准备工作.在他的要求下Amtrak为34名CV列车长,制动员和司机提供了一个由教员组成的培训课程,为期7.5h

监事还向位于佛蒙特州CV沿线的救援队和消防部门提供了2h的设备熟悉和应急程序课程.共有16个单位派出36人参加了该课程,其中7个部队对7月7日的紧急事件作出反应并直接参与其中.60次客车的列车长,额外的制动员和列车长都在参加Amtrak培训课程的简历雇员之列.虽然行李员被困在卧室里,但在他听到救援人员小心翼翼地试图撞进车窗后他能够挑选出来并告诉救援人员如何拆除车窗

列车信息

蒙特利尔号国际列车每天往返于华盛顿哥伦比亚特区和加拿大魁北克省的蒙特卡尔间.途径华盛顿和马萨诸塞州斯普林菲德间的美铁东北走廊电气化线路(362m)波士顿-缅因州(B&M)线间的斯普林菲尔德和佛蒙特州白河线(123mile)白河-奥尔堡间(132mile)以及加拿大国家铁路(CNR)连接东奥尔堡和蒙特利尔的铁路线(55mile)682英里的行程安排为两个方向的夜间运行提供了条件.Amtrak将上行列车车次为60次,下行列车车次为61次

事故发生时,60次客车由2台机车重联牵引,总重785吨,计长33.8;Amtrak在康涅狄格州的纽黑文进行了初步的终端制动试验.当CV机组人员在白河枢纽进行所需的中间制动测试和运行制动测试时,空气制动系统运行正常

该列车的机车单元是F40PH准高速客运型内燃电传动机车.额定功率3,000HP,本务机车F40PH 202,重联机车F40PH 211.2台机车均配备了26-L型空气制动机,通过混合阀,一个速度指示器,一个Vapor Plus I机组警报器

2台机车都配备了可移动的摩托罗拉Micors 8通道收音机,这是Amtrak机车上使用的标准型号.运行收音机的电力是由机车蓄电池提供的,这两辆车的钢架上印着“014”字样只能在康瑞铁路公司(Conrail)的160.800和161.070频率上运行,由Amtrak在东北走廊线和CR在宾夕法尼亚州费城-伊利诺伊州芝加哥间的线路上运行

佛蒙特州中部铁路公司为列车乘务人员提供便携式摩托罗拉无线电联控用于列车内通讯,这些无线电在最佳条件下在电池充满电时典型的发射无线电距离为1-3mile.7月7日60次客车的列车长,制动员和行李员在白河站报到时都带着这样的电台.列车到达后波士顿和缅因州的机组人员通知他们:机车的雷达在波士顿和马尔恩频道上不能工作.当他们试图进行所需的无线电测试时,CV铁路公司可以在CV的频道上通信.在列车离开白河站前,行李员把他的便携式收音机交给了机车乘务员.在途中列车员与机车乘务员沟通提醒他们慢车,在停靠蒙彼利埃和沃特伯里站前.就目前所能确定的而言在事故发生前,列车机组人员和调度员之间没有任何联系.据制动员说事故发生后,他使用了便携式无线电但没有收到任何回应

60次客车上的所有车厢名义上都是95ft长并配有H型车钩.这些载客车辆配有独立的应急照明系统和可拆卸的应急窗户.机后1-9位为1辆行李车,2辆卧铺车,1辆餐车和5辆硬座车

一般情况下Amtrak的列车都是放在列车的尾部或尾部附近的,而蒙特利尔的双向列车一般都是放在列车的尾部.在行李车后面的第2和第3辆车分别是一节重63吨,有6个双人间,10个单间的卧铺车厢(编号2915)和1辆重69吨的卧铺车厢(编号2083)两辆车都采用了不锈钢车身.2915号车厢的卧房在车的北面也就是右边,侧翼的走廊在车的南面.所有车辆的门都通向车厢的内部,7名乘客被分配到6间卧房中的5间,8名乘客和2名列车长被分配到10间卧房中的9间,列车长说事故发生时他正在那间空房间里休息

2083号卧铺车在前面有24个交错层的单人小房间,后面有8个双人房间.一半的一组房客被安排在中央走廊的小房间里.15名乘客和5名Amtrak铁路职工被分配到20个单人房,11名乘客被分配到8个双人间中的7个.几名被分配到卧铺车厢的Amtrak工作人员在列车的其他车厢值班

从列车首尾开始的第4辆客车是一辆重55吨,可容纳51名乘客的餐车.车身由不锈钢打造而成餐厅中间有一个站立的食品柜台和服务柜台.旁边是乘客隔间提供餐桌服务

气象信息

根据美国国家海洋和大气管理局(NOAA)的数据,佛蒙特州西部的伯灵顿-埃塞克斯交界处是美国云量最多的地区之一.但由于阿迪朗达克和格伦山屏障的阻隔作用这里和尚普兰湖山谷其他地方的年预降水比维尔芒州的其他地区少.夏季雷暴给该地区带来了最大的暴雨,但根据美国国家海洋和大气管理局的说法:过度的强降雨是很罕见的.最潮湿的月份是6-8月;这三个月的降雨量记录分别是3.47,3.61和3.48in.有记录的24h最大降雨量是在1927年的4.49in.据美国国家海洋和大气管理局称这导致了“历史性洪水”

1984年伯灵顿-埃塞克斯枢纽的总降雨量为35.81ft,而记录的年平均降雨量为32.97in.而在过去30年最潮湿的1983年则为50.16in.1984年7月降雨量总计5.11in.1984年6月的降雨量不到正常值一半,但在6月6日的严重雷暴袭击了谷地上部.伯灵顿位于这场风暴的边缘,当天的降雨量仅为0.09in.然而非常强的降雨袭击了更北部的地区造成了大量的冲毁,约50mile的拉莫耶山谷铁路线路.虽然风暴系统穿过了中部佛蒙特州埃塞克斯北部的平原但并没有造成破坏

事故附近的降雨

大约从7月6日下午14:00开始,伯灵顿-埃塞克斯考察队布雷亚是在一个界定明确的天气系统的影响下该系统与加拿大东部的一个低环流有关,以及一个从低空向西南延伸的冷锋穿过五大湖下游和俄亥俄河谷.当冷锋向东推进时一股不稳定的热带空气沿着阿巴拉契亚山脉从墨西哥湾被吹到现在的约克东部和现在的英格兰北部.沿着这条带形成了大量的雷暴群并以平均40节的速度向东北方向移动.在7月6日下午一个这样的风暴形成了并在阿迪朗达克山脉上空加强穿过尚普兰湖并在下午18:00后不久袭击了埃塞克斯西南约16mile的佛蒙特海岸.向狭窄的东北方向移动,风暴中心在晚19:00左右经过事故地点以东约1mile处.在晚上21:00-22:00间第二辆电池沿着几乎相同的轨道经过事故现场.有证据表明:在7月7日午夜到凌晨2:00间的较早的风暴后,第3个强风暴单体沿着与之平行的1/2到1 mile的轨迹移动

这场雷暴导致了长达一小时或更长时间的暴雨,在这些暴雨之间还伴有轻微的间歇性阵雨.到晚上22:30.据报道事故现场东北方向约3.75mile处,东北方向约7.5mile处的水路被水淹没.一条直线将这些地方连接起来,距离事故地点1mile.住在这条线上或附近10个地方的人后来报告说,一夜间非正式的降水测量值为5-7.25in.大部分的报告都是雨量计测量的结果,而且在个别情况下在第二次风暴过后也就是晚22:30到午夜间,业余的观测者们已经把他们的仪表都清空了.3个暗箱报告说他们的仪表显示在它们被清空后没有发生明显的降雨;所有这些都位于前两次风暴的预计路径沿线.然而位于第3场风暴预计轨迹上的其他3名观测者报告说,在不久后会有大雨,他们的仪表显示:排空后的降雨量高达2.75in

国家预警系统(NAWAS)

一种电话热线服务,主要设计用于直接向应急响应和民防组织发出灾害警报.反过来这些组织将从该系统接收到的信息传递给其他相关机构和人员.佛蒙特州波利中心沃特伯里,佛蒙特州的几个警察和消防部门订阅了这项服务.Amtrak 和中佛蒙特都不接受这项服务

7月6日9:20,美国伯林顿国家气象局发布预报称,下午阵雨和雷暴的降雨量将达到60%夜间阵雨和雷暴的降雨量将会很大.天气预报说第二天有60%的暴雨和雷暴天气.这个预报在上午11:30被修改,称阵雨和中暴雨“可能在下午晚些时候”.“今晚有阵雨和雷雨,有些可能是大雪”下午16:10的天气预报是“今晚温暖潮湿,有阵雨和强雷暴.“可能会刮起狂风接近雷暴”在这些预报中没有提及预计风暴的方向和速度,这是伯灵顿NWSO在美国东部时间晚20:27前发布的唯一的天气预报.据报道奥尔巴尼的新闻中心在下午16:30发布了阿迪朗达克的洪水警报.这片水域不包括尚普兰湖河谷或佛蒙特州的任何部分

伯灵顿NWSO被一名气象学家和六名气象专家刺伤;通常在下午16:00和上午8:00各有一名鉴证员值班.1984年7月6日负责气象学的气象学家从下午16:00工作到午夜,然后在气象站呆到7月7日凌晨3:00.大约在晚上22:15以后他得到了一名天气专家的帮助.他被分配到午夜到早上8:00的班次.他上岗不久气象学负责人指出,由于前一天下了1in的雨,他担心在傍晚18:25开始下第一场小雨后可能会发生洪水.强降水从19:04开始，持续到19:34.21:00恢复,22:15结束.此后小雨持续到午夜,7月7日12:50分结束的24h总降雨量为1.47in.大雨期间的官方报道如下:

气象学家表示,他知道电力公司会定期记录大坝的降雨量.他过去曾联系过大坝的工作人员获取信息.然而在1984年7月8日至7日的晚上他并没有这样做

7月6日晚上20:27,伯灵顿NWSO通过NOAA气象无线电发布了一份特别的天气声明建议强阵雨和雷暴正在向弗农北部和阿迪朗达克东部移动.据描述雨点线从魁北克的舍布鲁克斯向西南延伸到上尚普兰山谷,包括伯灵顿和周围的阿尔卡,伯灵顿已经下了大约1in的雨.据气象学家说他意识到风暴正在伯灵顿机场以东4-5mile处经过,他继续监测雷达试图测量风暴的强度.然而由于风暴距离较近,地面干扰使这一工作变得困难.结果气象学家在当晚21:30左右打电话给佛蒙特州高速公路的教师和佛蒙特州市政主任以确定风暴的情况.晚上22:00左右他开始收到来自这些方面的报告,称洪水淹没了89号州际公路12号出口以南,埃塞克斯西南的道路以及事故现场东北约3英里处的128号国道

气象学家对洪水报告的回应是,在晚上22:15发表了天气预报并发布了第二份特别天气预报.该声明建议说,强阵雨和雷暴将“发生在从伯灵顿向北到凌晨3:00的乔姆平原山谷”向西端包括佛蒙特州的拉莫略和奥尔良县.我们注意到,在黄昏期间在这个弧形地带总共超过1in的降雨是很常见的.预报说夜间还会有大雨,居住在监测点附近的居民被警告要保持警惕并准备转移到地势较高的地方.到晚上23:00气象学家了解到,在事故地点东北约7.5mile处的15号州高速公路被洪水淹没并在晚上22:30关闭.作为回应气象学家联系了在奥尔巴尼NWSPr值班的预报员,告知了这一进展.以及他对潜在洪水的担忧

据报道“在一些地方可能会有超过3in的降雨”.洪水易发地区的居民被警告要“注意天气”驾车者也被告知道路可能被淹或被冲毁.在与伯灵顿的气象学家交谈后奥尔巴尼的预报员在晚23:05

洪水蔓延到佛蒙特州的尚普兰山谷和佛蒙特州中北部和西南部.此时据报道在不到1h的时间里,纽约州阿尔斯特县的降雨量达到了2.67in.佛蒙特州西部部分地区还下了大雨

伯灵顿NWSO在23:02发布了预报,其中包括将洪水扩展到佛蒙特州的部分地区并在当晚23:15发布了第三份特别预警声明,警告说倾盆大雨可能会给佛蒙特州部分地区带来洪水.该声明还报道了15号州际公路的关闭和埃塞克斯镇12号公路的积水.当天上午6:00佛蒙特州的奇滕登,普兰克林,雷莫里奇和奥尔良县将发出洪水预警,洪水非常严重.警报下的北极圈包括佛蒙特州的整个托斯韦斯顿区,该警告援引了民防部门的报告称埃塞克斯,安德希尔和夏洛特等城镇的许多道路被水冲毁或被水淹没,这些城市都位于主要风暴路径沿线的奇滕登县.气象局要求电台和电视台经常播放这则简报

在晚间23:50分发出警告后,天文台发出以下天气警告

7月7日凌晨1:20奇滕登,富兰克林,拉莫耶和奥尔良县的洪水警报持续到早上6:00.尚普兰山谷,佛蒙特州西南部和中部的天气将受到影响

7月7日凌晨3:45奇滕登,富兰克林,拉莫耶和奥尔良县的洪水警报将在早上6:00前发出

7月7日凌晨4:15奥尔巴尼,NWSFO;洪水警戒范围扩大到佛蒙特州的康涅狄格河谷

7月7日凌晨4:30奇滕登,富兰克林,卢莫伊尔和奥尔良县发布洪水警报.佛蒙特州全境实施洪水警戒.天气预报今天有阵雨和几次大雷暴

7月7日上午6:00奇滕登,富兰克林,拉诺维利和奥里坎斯县的洪水警报已经降级

7月7日早上6:45整个佛蒙特州的洪水监测生效.发生山洪的可能性,特别是在山区和丘陵地带在天气预报和特殊天气报告中从来没有提到过.然而国家东部地区气象局发布了1984年4月1日生效的《地区气象手册》信函,授权在闪光情况下发布轻微观测和警告时使用“闪光”一词

线路及涵洞资料

佛蒙特州中部为单线非电气化线路,由100磅的连续焊接钢轨组成.顶部是9×7in交叉扣.每个钉板上有2个道钉.为了缓冲39ft的长度,有16个轨道防爬器

CV认为该轨道符合联邦铁路管理局(FRA)IV级标准,由于广泛的轨道变化,列车速度自愿限制在联邦铁路管理局规定的III级标准内,只要线路上没有阻塞信号联邦法规就会失效.把旅客列车的最高限速定为59mph.在事故现场为9.31‰向北的上坡,轨道直线与约400ft的点相切,在那里进入约900ft长的2°弯道,这是一条向左向北的曲线.在弯道的东面轨道在方向上切线约1mile

自19世纪50年代以来,CV一直在持续运行.尽管几乎整个长度上都是“水平线”级但没有任何记录显示自1927年以来,它的任何部分被水淹没.当CV向西穿越佛蒙特州和格雷森山脉时,它与怀特河和威努斯基河紧密平行.在事故现场线路在威努斯基河以南约800ft处,在河的正常水位之上约45ft处裂开.由相对均匀的堤坝组成的堤坝,坡度良好的墓葬横截面将轨道带过倾斜的地面.其高度从事故现场的9-20ft不等

往东1mile的事故路段的路基在地基处约有60ft宽,在轨道左侧约有10ft宽,这条公路在这一点上有99ft宽

铁路南部的丘陵地带被众多的溪流和河流的支流所冲刷.这些石头通过铁路堤岸由和铁路线路一样的石箱形管道输送,在事故地点以东1mile多一点的地方发现了4个这样的涵洞

这4个涵洞是用石板和墙组成的双螺旋结构但没有硬墙.在MP 105.87处的涵洞屋顶宽度约为6ft,由一对2ft的顶石组成,厚度从8-13in不等.据估计6in厚的顶岩至少重308-400磅.事故发生后在涵洞下游100ft或更远的地方发现了一些这样的石头,只有涵洞入口的石头还在

佛蒙特州中部每周检查3次干线.每年检查一次涵洞.事故发生后最后一次检查是1984年7月6日,最后一次检查是1984年6月20日,MP105-97间的涵洞

两次检查都没有发现任何缺陷,据涵洞检查组的工长说,在进行检查时涵洞是畅通的,没有任何杂物.如果已知的情况影响到涵洞或轨道,调度员或其他官员可以随时要求检查.事故发生前没有要求进行这样的检查

MP 105.97处的涵洞是红人溪河道的一部分,红人溪是一条由泉水和径流组成的小溪,在涵洞处有3-6ft的深度

这条河流从源头到公路涵洞的高度为4000ft,沿一条与铁路平行的相对较深和狭窄的峡谷下降了145ft.这条河流和罗德曼溪(Rodman Creek)引水的348英亩,其余大部分都是密林无人居住.大部分的流域是由一座小山的北坡组成的,这座小山的开凿高度比瑞路涵洞高400ft.这斜坡直通到源头.该流域唯一的道路侵蚀了铁路涵洞上方一小段距离的小溪并提供了通往两个位于铁路和河道之间劈裂地面上的小垃圾填埋场的通道,其中一个就在分水岭内

罗德曼溪上游1500-2000ft由一系列11到12个海狸水坝形成的池塘组成.这些池塘最近的地方在铁路涵洞以东2000-2500ft处;马尔恩风暴从海狸池塘的东面经过.最大的池塘大约有150ft宽,当池塘满的时候最底深度约为8ft.只有这个池塘可以从河上看到;其他的则被悬在外面的树遮住了.据一位勘测河流的水文学家说,河狸大坝可能已经截留了大约5万立方英尺的水.事故发生5天后调查人员发现了这些池塘和水坝,记录了在强度过程中出现高湿度的证据.水坝似乎最近已经超过了堤坝的上限并破裂了.而修理工已经修复了大部分的损坏,河狸坝下游的河岸非常拥挤.河岸上方,下游方向的高草被夷为平地,河狸水坝上堆积了大量淤泥和碎石

对土壤的分析表明:流域拱形的表土是一层薄薄的多孔壤土下面是致密的黏土.外表几乎像岩石,具有非常低的塑性指数和渗透性.根据水文学家的说法只需要很少的降水就能使表土饱和,任何额外的降水或水分都会在黏土底土上流失.根据3.8in/h的降水速率,他计算出铁路涵洞的径流速率为每秒379立方英尺.他估计在降雨的头30min内大约有682,200立方英尺的水以3.8in的速度到达涵洞.其中在这段时间内,有216,000立方英尺的水通过涵洞,假设它是畅通无阻的并考虑到在这段时间内通过涵洞的内部流量,因为上游水头在涵洞后面积聚起来.在同一时期通过河堤的桥段约为22500立方英尺

事故发生后未受破坏的那部分路堤的高水位线显示:上游水力水位线最高可达涵洞落点以上10.6ft.而在路堤顶部以下约7.4ft.水文学家计算河堤后的最大蓄水量约为63.2万立方英尺,比计算出的总径流和涵洞流出的水流加上河堤的碎石之间的差值(443,700立方英尺)多出18.8,300立方英尺.据水文专家说这种无法解释的短缺大约!河狸水坝的破裂造成了大量的水

根据水文专家的说法,在计算出不到1h路堤就被渗水浸湿了,管道或土壤运输开始导致路堤下游一侧逐渐滑塌.这位水文学家说当堤岸发生了足够多的塌落使堤岸减少到无法再抵抗积水的水力负荷时,剩下的堤岸就会发生灾难性的破裂或“井喷”

操作方法

佛蒙特州中部隶属于干线铁路,其中包括在美国的加拿大国家铁路系统(CNR)的其他线路.CV列车运行受加拿大运输专员委员会制定的《统一操作规则》(UCOR)和加拿大铁路总局操作指令的管理.列车由时刻表,列车订单和运行内置操作系统操作.事故发生时CV运营的是美铁60和61次客车,其中一列是定期的货物列车高速往返,偶尔还有一列货车往返于白河交汇处和埃塞克斯交汇处.旅客列车限速59mph,货物列车40mph.在埃塞克斯郡以北24mile的圣奥尔本斯的一个办公室里,调度员负责指挥CV上的夜间行动.第三班调度员于7月6日晚上23:59换下第二班调度员,一直值班到7月6日早上7:59.一名CV操作员在白河车站值班,Amtrak的列车长在埃塞克斯车站和蒙彼勒车站值班.7月7日凌晨24:01第三班调度员在时刻表上写道:圣艾班斯正在下雨,根据白河联运公司接线员的通知,该地点正在下雨.他说在去上班前他从晚间新闻中听到:佛蒙特州的杰里科(Jericho)发生了严重的泥石流和道路冲毁事件.杰里科位于斯图尔特15号公路的工地东北约4.7mile处.杰里科的两名观察员随后报告称夜间降雨量达到了5in.调度员说在执勤期间没有接到任何不寻常或令人担忧的天气报告

7月6日傍晚18:30左右,一辆向北行驶的当地货物列车经过了MP 105.97处的标志点,在接下来的4h里它在埃塞克斯郡的伯灵顿地区进行了换车操作.大约晚上20:25一辆向北行驶的货物列车经过了MP 105.97.大约22:35,Amtrak 61次客车向南行驶.当地的货物列车在上午10:45离开埃塞克斯枢纽.在晚上23:55到达圣奥尔本斯站.列车工作人员报告线路上没有任何危险情况,从凌晨24:20开始,61次客车到达惠特河交汇处,凌晨5:05,Amtrak 66次客车发车.此时白河交汇处以北的CV线路上没有列车运行

《统一操作规则》第103条规定:“在有疑问或不确定的情况下必须采取安全路线.”该规则的措辞与北美大部分拉路路的可比规则相同并可追溯到拉路路操作规则的汇编中.据60次客车的女乘客说,她懂得抱怨的规则,当遇到恶劣的天气,高水位或危险系数降低时她被要求在不违背时刻表规定的情况下操作列车.此外她说在他参加的规则课上,这条规则一直是这样解释的.副司机对108条规则的理解与规则审查员,总经理和所表达的一致

Radlo被CV广泛用于传输列车指令,其他指令到列车乘务人员以及列车乘务员间的通信.Amtrak 铁路公司有6个改装过的摩托罗拉8通道机车天线,上面印有“012”可用于纽黑文至蒙特利尔间的60和61次客车通信.这些天线安装在两个B&M频率4个CV/CNR频率(161.205)

在1984年7月6日,202号和211号机组被派去接替60次客车上的电力机车机组时,012收音机都无法取代014收音机.当时Amtrak纽黑文的收音机商店里有3台012收音机;一台修好可以用了,其他的都需要修理.华盛顿的Amtrak动力调度员允许纽黑文机车厂以014雷迪奥的速度在60次客车上使用202和211号机车.他随后通知CV调度员这是不明智的

在NTSB公开听证会上的证词表明:事故导致5次客车被召回

在事故发生前的3个月里,60和61次客车经常在没有012无线电的情况下运行

生存方面

事故发生时列车长和机车乘务员都坐在各自的座位上,机车和前2辆车都穿过了涵洞处的空隙.随后本务机车与转向架分离,颠覆,停在了轨道北面的路堤上.随着机车的颠覆,灰尘和碎石从右侧司机室窗户刮了出来,盖住了副司机,把他向后推了推.机车乘务员从座位上跳下来,躺在副司机面前.副司机此时仍然是清醒的,并清楚的记得时间是早上6:50.据副司机说机车乘务员似乎失去了知觉.当无力回应他时副司机从司机室里爬了出来,出去寻求帮助

一走出机车他就发现没有其他人走动,于是他沿着线路向西跑了大约半英里,越过维努斯基河大桥朝埃塞克斯朱诺翁方向跑去,到了住在桥西侧铁轨附近的一对老夫妇的家里.随后在这对老夫妇的帮助下,消防员随后回到脱轨现场.他们发现已经恢复了意识并在没有抵抗的情况下脱离了机车单元

列车长,制动员和车辆乘务员在前面的餐车,在脱轨前不久他们开始前往各自的车站协助旅客乘降.这名列车长显然是在28302号餐车和2083号卧铺车间经过时列车突然脱轨掉进河堤的洼地里;那个站在餐车柜台回答一个旅客问话的制动员被甩到了地上.另外2辆硬座车(4729号和4715号)经过的乘务员从后面那节车厢的门里钻了出来倒在了地上,但他没有受伤

2915号卧铺车车厢的疏散工作非常困难,车的尾部在路堤的底部;前端在顶端.有人的车厢门是关着的,许多都被卡住了使奥库普人不可能在没有帮助的情况下打开它们.底部侧舷的5个小房间的窗户正对着河堤,所以这些小房间里的人被困住了必须从上面救出来.由于应急照明设备没有启动,他们完全处于黑暗之中.在救援人员移开窗户后上层公寓的大多数住户都能通过窗户爬出.一间卧室里受伤的人只能从隔间的窗户里被救出来;住在其他卧室的人只能从狭窄的走廊爬下去到后面的前厅,由于客车颠覆,头部空间很大.在救援人员打开舱门并帮助旅客逃生时,他们从上层窗户的开口被疏散出去.行李员说过了一个多小时他才被疏散

2083号卧铺车来到了几乎与底部的轨道垂直.它向右倾斜,右侧靠在旧涵洞位置以西的剩余路堤的倾斜表面上.客车的后部陷进了车流中;车头在28302号餐车和4729号硬座车的下面,卧铺上的24个小房间都被撞击粉碎了.那些在左边的穿压缩向下通过,走廊和进入右边的滑坡的行为.10名幸存者的被困在小房间里长达10h;一些人报告说他们的车厢被挤得只容得下他们的身体.他们在一片漆黑中但能听到其他乘客的哭喊声.救援人员凿开废墟把他们救了出来

2083号客车右侧单人房间的3名乘客和走廊最前面的一名列车乘务员当场死亡.所有12名幸存的乘客都有头部,上半身和/或手臂受伤.其中6人住院治疗,在右侧的前双层硬座车的2名乘客也被送往医院;1名头部受伤,另1名胸部受伤.卧铺车厢后部的一些双层房间部分被溪水淹没了但车厢的这一端基本没有损坏,车厢里的人都是从尾部的门和齐腰深的溪水中被疏散出来的.卧铺车厢里的几名乘客被撞坏了,车厢内的玻璃镜子全部被撞碎了

4729号遗产车和28302号餐车在进入开口时遭遇了猛烈的碰撞,撞上了2083号卧铺车.2辆车都是直立着的,车上的人最终从门里爬了出来.由于在脱轨的过程中与对面的客车相撞,右侧的后半部分向内冲了大约8ft.在这一段的厕所集便器也发生侧翻,倾倒的粪便到处都是

脱轨后的撞击和快速降落导致乘客从座位上被甩到地板上或被甩到前面的座位上.几名乘客被撞到头枕支撑板上,头部和脸部受伤.这些支撑板在靠垫脱落后暴露在外,在这节车厢和其他车厢里不受约束的行李从行李架上掉了下来,砸伤了乘客也砸碎了休息室的一些镜子

28301号服务车前方大约有20人;许多人是被脱轨后的撞击从烧焦的或站立的位置抛出的.桌面与底座分离,微波炉,储物箱,咖啡壶,食品容器和食品分发区其他物品到处都是.许多碎片堵塞了过道,阻碍了重建和评估工作的进行

医疗和病理性信息

本次事故造成3名旅客和一名Amtrak铁路公司的列车长当场死亡

尸检报告显示:这三名乘客年龄分别为38岁,77岁和83岁.死因分别是胸部压迫并呼吸受限,肺水肿和挫伤均为胸部钝性初始伤,颅底骨折伴有多处内脏和骨骼损伤

这名列车长被直升机送往伯灵顿医院接受手术,但因伤势过重于事故发生后3h13min抢救无效死亡.死亡原因是盆腔及腔后出血,原因是盆腔环大面积骨折

在29名住院患者中有19人因头部,颈部,上臂,肩胛和臀部受伤而接受治疗.4人因脚底损伤住院,4人因骨盆和腹壁损伤住院,1人因脊柱受伤住院,1人因全身多处挫伤住院

由于没有迹象表明该副司机的身体状况被怀疑是异常的或与事故有关的,所以他没有住院而是被要求接受毒理检查.据这位副司机说,他知道在全国各地以前的铁路事故中,机组人员饮酒是一个很重要的因素.因此他很清楚可能有人认为他也受到了同样的损害,他坚持要对他进行血液酒精测试

7月7日上午11:50,他被送往圣阿尔本斯医院.在一名佛蒙特州骑警的见证下他被抽血.该样本于1984年7月10日在佛蒙特州斯塔托公共卫生实验室采集.分析报告显示其血液酒精含量为0,没有对药物进行翻制——对这位指挥的血液进行的死后毒理学扫描显示乙醇,麻醉剂,巴比妥酸盐,镇静剂,水杨酸酯,体组胺和抗抑郁药均为阴性.调查没有发现任何迹象表明在事故发生前任何列车机组人员都处于警觉和正常状态外

测试与研究

副司机说,他在途中检查了机车的速度指示器发现它的速度是59mph.每提升1mph需要64s.此后他在驾驶列车时将速度控制在60mph以弥补在指示器的差异.事故发生后从202号机车上取下的速度记录仪磁带显示,在59mph的最大许可速度范围内,包括接近事故地点的速度始终保持在58-59mph.按照相关规定,临时减速命令40mph是遵守全程

事故发生后,Amtrak铁路公司在F40PH 202号机车上的测速指示器和记录仪被拆除并在联邦铁路管理局(FRA)检查人员在场的情况下,按照美国铁路公司的纽黑文机车性能进行校准.校准测试显示:该指示器在40mph时慢1mph,在80mph时慢2mph.记录仪记录的正确速度是10mph和40mph;当列车以80mph的速度运行时,记录的速度为80.5mph

事故机车单元的无线电在安全委员会和纽黑文racio商店的监督下进行了检查和测试.两个无线电装置都是“014”

在Amtrak 203号机车单元安装完毕后,发射端分别在B1和B2频道的160.800和161.070频率正常接收到无线电

在Amtrak铁路公司修复了MP 105.97处的路堤并恢复了列车的正常运行后,一名安全调查人员乘坐61次客车并扩大了机车头灯在涵洞处的照射范围.该装置和前灯的类型与1984年7月6日至7日晚61次客车配备的相同.明亮的大灯被观察到完全照亮了涵洞堤岸的两侧以及垂直于轨道的至少150ft的区域

原因分析

1984年7月6日至7日晚,佛蒙特州西部的伯林顿-埃索克斯高原在7-8h的时间内遭遇了一系列强对流风暴和不同程度的降雨.一些地方降水达到5in而另一些地方据说达到了8-10in.最大的降雨明显落在穿过格林山山麓的森特瑞-沃蒙特铁路干线的一条狭窄轨道上,约为伯灵顿机场国家气象服务办公室的4-5ml.在风暴轨迹沿线的非官方观察员报告称,在三次暴雨中降雨量为5-8in,每次持续30-90min

由于前一天拱门里下了1in的雨,地面可能已经饱和了.在7月8日至7日的暴风雨前,一些河流的水位超过了正常水平.在任何情况下那天晚上下的大雨都可能导致鱼涌进溪流,特别是在地势比较平坦并不透水的地方

根据国家气象服务中心的说法,在伯灵顿-埃塞克斯的枢纽地区,过度强降雨是“相当罕见的”.伯灵顿有记录以来的100年里,24h最大降雨量是1927年的4.49吨.因此在7月6日至7日的晚上,5-8in的积水在8h或更短的时间内席卷了伯灵顿和埃塞克斯枢纽.这完全不符合地区的正常情况.事实上在24h的时间里它可能是令人作呕的纪录的2倍.据统计在一辆汽车行驶的过程中,任何地点发生这种强度的风暴的概率都不到1％

铁路和小溪

安全装载机的调查没有发现CV的轨道,路堤或涵洞的位置,结构和状况是事故的因果因素.CV线在威努斯基河泛滥平原上裂开得很好,而无论是伯灵顿-埃塞克斯-容特隆弧线还是事故发生的地点都不是不适合的.此外MP 105.97处的路堤已经被证明可以使用130多年.尽管有一段80ft长的钢轨完全没有支撑但它显然保持了足够的紧绷和笔直,在蒙特勒铁路的工程师看来是水平的,在完全正常的对齐状态下直到他们足够靠近,发现它下面没有道床

2台机车在脱轨前穿过空隙的事实充分支持了船员们在这方面的证词.但是信号系统的存在并不能证明事故的发生,因为没有对轨道的干扰:那将会导致必要的分流产生收缩信号

在铁路涵洞处只有1-2in宽,它很短虽然它所排水的流域树木繁茂但几乎完全处于未受干扰的自然状态.虽然在事故现场附近建了一个带大停车场的IBM工厂,但可以确定的是停车场并不在瑞德曼·克劳克的仓库里.在带水弧中并没有明显的变化,而这种变化会在母性上增加通常施加的流量速率.典型的夏季暴雨在这一地区可能不会造成显著的径流率增加,因为树木繁茂的水域具有回复性.在正常的降雨条件下一系列的河狸坝延伸到瑞德曼克罗克上游,也起到了蓄水和调节流域径流的作用

流域带雨的能力受到其相对较浅的表层油的限制,表层油下面是几乎不可能存在的黏土层.一旦表层油饱和,任何长时间的大雨都会大大增加流向河流的径流.同样地如果河狸大坝倒塌,就构成了严重的影响

据火车上的船员说，他们在蒙特罗勒号向南行驶的过程中没有遇到任何险情，直到他们到达白河朱雷乌斯。当他们大约在晚上10点35分经过105.97里程碑时，他们不太可能看到水被堵在涵洞后面，甚至不太可能看到水溢出了弯道。路堤下游的任何严重的塌落对他们来说也应该是显而易见的。如果他们当时站在那里，机车前灯发出的反光会使所有这些花纹都被掀翻。由于这位消防队员在1878年担任路堤维修人员时曾帮助拆除河狸坝，所以他对这种情况很熟悉，应该能理解高水位的重要性以及任何对路堤可见的影响。

安全委员会怀疑，消防队员或工程师是否会没有认出这一证据所表明的通喉，或者是否会没有将他们所看到的情况通知调度员。

根据安全委员会调查人员的报告,在向南行驶的蒙特勒尔到达MP 105.97时,红门克鲁克流域可能已经下了至少5in的雨.第二场最大的雨可能在35 - 50min前结束.当晚伯灵顿的大雨在晚上21:50结束,晚上22:00以后,贝塞克斯朱诺特电力大坝没有明显的降雨.根据水文专家的说法,68.2万立方英尺的径流到达河堤只需要大约30min.假设在之前的1h里,这个流域的降雨量达到了8in.NTSB认为雨量消耗并不是不合理的;在这段时间内,实际的重新安装的数量接近这个数字而且根据风暴轨迹沿线居民的报告和观察,可能比这个数字还要高

NTSB认为涵洞被堵塞的可能性很小,至少在前两次暴雨期间是这样.在事故发生前2.5周对涵洞进行检查时该涵洞是干净畅通的,事故发生后在仍完好无损的末端没有观察到任何碎片.即使阿特拉姆在暗渠中自由流动,估计也只有不到1/3的计算出的径流能通过暗渠.因此当那艘向南行驶的蒙特勒号从河岸上驶过时,河岸后面应该有一大股水.但如果是这样的话,当列车到达的时候,它已经完全重新记录了.因为它没有被机车的燃烬所发现.部分饱和可能已经发生但这可能还没有引起任何明显的脱落

其他因素可能推迟或减少了水文学家计算的重径流率:这些可能会影响到生产者对流域土壤的实际养护能力以及在晚上21:00左右的暴风雨来临之前,养猪池只淹了一部分水

水文学家莫尔盖的计算是在联合的西多岛上进行的;这些池塘总共可能储存了超过15万立方英尺的水.在这种情况下当第二次暴风雨过去时,所有的池塘可能都满了.在这一过程中出现了一些溢流现象,逐渐趋于饱和和虚弱

由于它们是由割下的小树苗和小树枝用干泥和草捆成的,所以贝斯弗杜马在抵抗中可能非常有效!它们身后的水压不断增加,直到水开始从它们的顶部倾泻而下.从逻辑上讲最上游的废弃大坝应该是最先倒塌的,因为它是最脆弱的,承受着最大的压力.据分析7日凌晨1:00-2:00时,在伊湖流域发生了2-3in厚的第3次暴雨.这场暴雨可能在一个多小时内就发生了,它肯定会导致从山坡到废弃的本弗大坝的溪流的积水的非常陡峭的径流.由此导致的河狸坝垮塌很可能以“多米诺骨牌”的方式迅速发生,沿着下游狭窄的峡谷引发了山洪暴发.实物证据毫无疑问地表明,大坝已经被冲垮,洪水在它们下面发生过.第三场暴雨导致河堤后面积了一些水

洪水到达的时候假设河堤已经饱和,山洪可能会导致河堤几乎立刻被冲垮.在河堤残存的浮板上观察到的高水位标志并不一定表明曾经有过那么高的水位,它可能是被一堵巨大的水墙击中堤防并暂时上升到山坡上

预报和报告

事实证明7月6日上午和下午由欧洲灵顿国家气象局预报的天气预报非常准确.天气预报中没有特别独特或不祥的东西;天气预报经常预测下午和上空雷暴,通常在盛夏发生.当负责的气象学家在下午16:30报告值日时,一股冷锋之前的天气系统已经完全关闭并开始沿着阿帕鲁契亚山脉链产生几场强对流风暴.这类风暴极有可能最终袭击佛蒙特州西部而且可能是高度局部和严重的.气象学家伯根在雷达上追踪伯灵顿-埃塞克斯交界处的风暴群,当时和以后的雷达观测都没有记录.但他在晚上10点15分左右召见的气象学家和气象专家表示:当雷达单元进入气象站2025毫米范围内时,由于雷达范围内该区域的特征性地杂波,它们不再是不稳定的.然而它应该有:不可能建立最严重的单元的标题以便在它们通过雷达瞄准镜上的地面杂波之前和之后可以精确跟踪.通过对雷达的持续监测记录下了多个风暴单元的轨迹,应该可以确定在气象站以东山脉的山麓地带有大雨的区域

气象学家说,他连续不断地监测雷达以确定风暴的强度.结果他知道强风暴正在从气象办公室4-5mile的方向经过.然而没有任何特别的天气预报或随后的洪水和洪水警报广播真正地否定了这一认识或洪水报道的重要性.而这可能是一个主要的风暴轨迹

到晚上22:00气象学家被告知:在重细胞的路径上埃塞克斯枢纽东部和南部的水冲刷.他知道埃塞克斯水坝定期测量降雨量但他没有联系水坝工作人员,他们站在气象站和被洪水淹没的道路之间.如果他这样做了他就会承认在第二次暴雨期间,大坝的降雨量是另一个站的2倍多

当晚20:27的天气预报表明:强阵雨将通过尚普兰河谷上游和弗农北部,唯一的具体信息是伯灵顿大约下了0.5in的雨,预计还会有更多降雨.风暴移动的方向和它们可能的路径都不清楚.第二份特别天气报告发布于晚上22:15,报告称北部和东部从伯灵顿到北部各县有冰雹.伯灵顿NWSO所掌握的关于向东部移动的强风暴线和洪水的详细信息无一遗漏

到了晚上23:15当第三次特别的天气预报宣告结束时,气象学家意识到15号高速公路已经在埃塞克斯·容特隆东北的山麓关闭了

这个位置与传送到他的船的洪水位置在同一条线上.尽管声明提到了关闭15号高速公路和淹过埃塞克斯128号高速公路的水但这些报告的重要性以及连接这些地点的线路上出现异常降雨的可能性并没有被提及.然而有关人员确实通知说在这个地区和弗斯农的其他地区,洪水已经开始泛滥.当晚23:10警报覆盖了佛蒙特州的整个西北地区,包括事故发生的奇滕登县.这份报告几乎没有提供任何有关地点的详细信息,只是笼统地提到了5个城镇被洪水淹没和冲毁的带状地带,其中有三个位于主要风暴路径的附近

埃尔林顿气象站的工作人员意识到在他们发布洪水预警的时候,他们已经沿着风暴轨迹测量了历史上降雨量的大小.他们可能会在预警中更加针对特定的地点.很有可能像沃尔一样他们受到了足够的警告,发出了洪水预警.这时沿着风暴轨迹的人们已经注意到雨量计已经满了,而且已经溢出来了.他们知道这是一场非凡的天气事件.然而没有一个观察员将这一事实通知气象站,可能是因为气象站未列出相应的电话号码.7月7日事故发生后的大量降雨观测表明:脱轨地点附近正在发生遮蔽现象,许多观测者愿意协助提供天气信息.NTSB要求国家安全局应争取与业余观察员合作,在可能发生人员伤亡或财产损失的恶劣天气期间及时提交观察报告

通过这样一个系统,新闻办公室可以显著增加其对当地情况的了解并提高严重天气状况报告的及时性和准确性

无论是已经延伸到佛蒙特州的洪水,还是伯灵顿西北地区气象局发布的警告都没有暗示山洪暴发的可能性.如果发布了山洪暴发警报或山洪暴发警报,美国国家海洋和大气管理局的气象无线电就会按要求发出警报.如果洪水警报也需要这样做,但是对于国家气象局来说这是不允许的:国家气象局的指示表明发出警报声的要求“不适用于”监察.此外,最近NWS东部地区的指示倾向于只在山洪暴发情况下发布洪水监测警告

然而如果CV知道晚上23:50的发出警告,它就可以检查埃塞克斯枢纽地区的轨道

NTSB认为伯灵顿NWSO可能已经用雷达充分监测了午夜后沿着主风暴轨道移动的第三次风暴或者监测了它就可以将事件与前的风暴以及它对水流的影响联系起来.洪水预警没有升级到反映第三场风暴的级别,预警被允许在早上6:00失效,也就是列车脱轨前50min.令人难以置信的是当时人们还没有意识到,继该地区先前发生的暴雨和洪水之后,第三场大风暴可能会引发山洪暴发.他们是在7月6日晚上22:00后接到当地政府的警报的

奥尔巴尼天气办公室发布预警而不是暴雨预警的决定,与山区不到1h就下2-3in雨的报道不一致.在这种情况下洪水可能会突然发生,其后果比河流逐渐泛滥和低洼地区积水所造成的后果严重得多而洪水的定义显然就暗示了这一点,自从佛蒙特州西部的格林山脉受影响纽约州卡塔基尔和阿迪朗达克山脉的天气系统扩展的影响,它们很可能也会经历同样强烈的降雨.出于这个原因NTSB认为山洪暴发的监视.最终一个地区的山洪暴发警报将是更可靠和完全合理的

列车的运作

事故后速度记录仪磁带和校准盘的检查.速度指示器和记录仪证实了消防员的陈述,车速是59mph.因此他以60mph的指定速度运行列车,以弥补误差.记录显示旅客列车在最高许可速度下的速度不超过59mph.而且在路线上遵守了40mph的减速命令

据副司机说,他在一个地方减速,因为雾霾降低了波动性,这符合他对108条规则的解释.该规则规定在有疑问的情况下,可以适当减速.该解释与简历管理人员,简历规则审查员和NTSB询问的其他简历雇员所支持的解释一致.NTSB认为如果副司机在南向的线路上看到任何异常情况,他也会谨慎地在MP 105.97处减速

调度员可以联系Amtrak铁路公司埃塞克斯枢纽的售票代理,他们会在晚上22:00前通知他大雨已经下了但之后没有通知他.这样的报告可能会使调度员失去信心,因为向南行驶的列车在晚上22:30左右就离开了

无线电使CV和其他铁路不必在整个线路的每个城镇都设置一个操作员24h值班的车站.在其他地方集中的交通控制和自动互连工厂也帮助消除了铁路曾经拥有的大部分人工辅助设施.系统维护团伙的代表地位与审查团伙曾经的总部设在铁路沿线的地位相当,甚至调度也集中在许多大型公路系统上.由于这些变化,铁路公司获得了许多经济利益但他们的调度员却失去了对铁路运输状况进行高效跟踪的方法.在埃塞克斯铁路发生脱轨的7h里,在整个铁路的北半部值班的只有白河铁路公司的操作员调度员和列车上的工作人员.NTSB认为,铁路公司应该更加认识到这种情况并采取措施克服这些缺点以减少沿线的代理商或雇员

由于CV事故后的经验,NOAA天气无线电可以成为一个有价值的工具帮助调度员了解可能影响列车安全的恶劣天气条件.如果国家气象局有一个更有效的信息收集系统,国家海洋和大气管理局的政策是在特殊天气预报和天气预报出现时向雷达用户发出警报那就更有价值了.订阅气象线路将为铁路提供气象数据流,但数据需要更具体的站点.而且根据安全委员会对这次事故的调查:在恶劣天气的情况下电线可能会在很长一段时间内失效,车祸后的经验清楚地表明:当当地发生极端天气情况时,铁路公司必须得到当地警方的通知并能延缓事态的发展

分布广泛的新闻办公室的工作人员必然常常对高度局部性的恶劣天气一无所知,直到它发生很久之后,即使它是相对较近的,就像这次事故一样.1984年5月29日,NTSB宾夕法尼亚州康奈尔斯维尔调查了与水流有关的Amtrak脱轨事故中,2.1in的降雨在该地区形成了快速径流并在一个漏斗形涵洞后面形成了回流.大约60in厚的堤坝被冲毁.直到Amtrak的列车在早上6:40到达该地点.虽然这条线路有信号系统但轨道仍然完好无损,列车在清晰的信号指示下继续前进.大约50mile外的匹兹堡的国家气象局还没有发布洪水或山洪预警,夜间预报有短时的小雨

Amtrak机车广播

事故发生的地点是在一个引人注目的地方,除了沿着铁路路权以外其他方向的人都把它遮住了.它不能从垃圾填埋通道上

然而如果有人在短暂的白天看到被冲刷的路堤并向CV调度员报告这一事实,调度员几乎不可能联系并警告列车.那里没有开放的车站也没有信号可以让列车停下来

机车没有按照CV的要求操作.机车上有5W的小型便携式收音机,在最佳条件下的有效范围是1-3mile.但收音机不太可能接收到信号,除非它们靠近其中一个基站.两个基站相距25mile或更多.便携式无线电广播代替机车上的远程无线电广播无效的一个原因是调度员没有通过他的便携式无线电广播听到额外的刹车员重复的呼救,尽管制动员离埃塞克斯枢纽的基站大约有2mile远.幸运的是一名市民在脱轨事故发生后立即通知了埃塞克斯警方,救援工作没有耽搁

60次客车没有配备机车收音机来收发CV频率,因为Amtrak铁路公司的动力调度员允许列车离开纽黑文.纽黑文有一台正常的无线电收音机但被锁在收音机店里了.有足够的时间来纠正这种情况但并没有这样做.CV是被Amtrak告知无线电故障的,过去的列车经常被没有合适的无线电的CV接受

没有任何规章制度禁止这一点但考虑到简历在很大程度上由于Amtrak铁路公司在运营中依赖无线电通信,NTSB认为这是美铁和CV双方判断失误的问题.事故发生后Amtrak铁路公司迅速采取了必要的措施以确保类似的情况不会再次发生,但Amtrak铁路公司应该确保类似的故障不会发生在其他运营中,包括在使用不同无线电频率的几条不同的铁路上运行列车

即使60次客车上的机车收音机已经配置到CV频率也不可能与调度员进行通信,因为当机车单元脱轨时,机车的电池箱被损毁了.电池的位置在机车部件的框架下,这是Amtrak F40PH型内燃机车特有的:当机车脱轨,车体与转向架分离时它们非常容易受到伤害.这种分离也发生在1984年5月28日Amtrak宾夕法尼亚州康奈利斯维尔(Connelisville)的脱轨以及Amtrak加州泽弗尔(Zophyr)列车因附近的冲刷而脱轨.1985年4月16日在科罗拉多州格伦比和艾塞克斯交界处,情况的确如此.对于列车上必须配备的无线电设备,新规定了铁路企业之间无线电设备的竞争力以及需要制定管理无线电在该行业中使用的标准.也就同样的问题向各个别物业发出了建议

自1976年起,NTSB已向联邦铁路局发出三项有关在列车上使用可操作无线电的安全建议,详情如下:

①要求列车配备可操作无线电设备并要求铁路管理层提供在正常服务和紧急情况下使用无线电的指南

②制定规定要求所有在干线上运行的列车都配备可操作的无线电

③制定规则,要求在公共轨道上运行的列车必须配备兼容的无线电设备以便进行紧急通讯

所有三项建议都处于“开放—不可接受的行为”状态.值得注意的是尽管在过去10年里PRA没有采取行动解决这一问题但在最高级别已经表达了关切.在1984年7月30日至8月1日在华盛顿特区举行的NTSB国家事故调查研讨会上,联邦铁路局局长说:

在来到联邦铁路局之前,我发现有两件事是无法估量的:其中之一是难以在所有各方之间达成一项协议以公平的方式处理酒精和毒品问题

第二个无法解释的问题是,为什么我们一直未能在铁路工业中发展出一套一致的无线电通信方案.在解决了第一个问题之后,我们打算着手解决第二个问题,我们将开始处理通信问题,铁路运营车辆间的无线电通信问题

NTSB感谢联邦铁路局局长一年前表达的关切并敦促PRA迅速采取行动,努力解决无线电和无线电通信标准的使用问题以提高铁路行业的运营安全.为了强调委员会对这一问题的关注,在安全建议R-76-8,R-79-73和R-81-81已被置于“封闭可接受的行动/被取代”的位置并在本报告中遗漏了一项新建议,涵盖了无线电在铁路运输安全中的一般问题

生存方面

出于需要,所有6名CV乘务员都位于车厢的前部.当发生脱轨时,这次事故有可能导致所有的机组人员被困住或丧失工作能力.如果本务机车掉进了河堤的空隙里而不是穿过河堤,它很可能会被后面的机车和车辆碾碎.机车乘务员们会被困在残骸中.如果从破裂的机车油箱起火的话,那么机车乘务员是否能活下来都是值得怀疑的.事实上这位机车乘务员已经失去了意识,他在事故后的反应中无法发挥任何有意义的作用.虽然副司机从机车中逃生并去呼救但他还是被吓得动弹不得.回到事故现场后副司机的身体状况已无法协助救援行动

在这些列车员中,只有额外的制动员没有受伤或被困住而且只是侥幸逃脱.当列车进入紧急制动状态时,他正从前面的两个车厢中间经过准备让乘客下车.在和车厢分开前他刚好有足够的时间爬进后面的车厢.如果那个额外的制动员还在前厅里,他也可能已经开始了.行李员迈着沉重的脚步进入了卧铺车.但由于他受过训练,他能够告诉救援人员如何拆除车厢的窗户

由于时间的关系,大部分Amtrak铁路公司的服务人员也在前面的车厢里.塞夫卡尔正在餐车里准备早餐,还有一些人正在值班或在卧铺车厢里休.一名Amtrak铁路公司卧铺车乘务员在熟睡中丧生.其他铁路职工被困或受伤,在事故后的救援行动中无法逃生

由于客车本来就比较小也比较拥挤.现在挤在一起就更挤了.这些车厢里的3名乘客和车上的乘务员死于头部或胸部受到挤压或钝器撞击.小房间里的所有其他乘客都受伤了,其中10人是经过装备精良的救援人员漫长而艰苦的努力才获救的.那些行李架不可能直接就去掉.如果发生火灾那没有人能生还.尽管卧铺车身是不锈钢建造的并且有大量的内室壁,但它还是不能完全承受一辆55吨重的硬座车和一辆69吨重的卧铺车砸在上面所产生的冲击.如果这辆车的结构不那么坚固,车上会有更多的乘客受到致命伤害

快速减速和脱轨对车厢和餐车人员造成伤害的影响与安全委员会调查过的美铁(Amtrak)列车事故中提到的情况相似.座椅被旋转,底座被拆下,靠垫从金属头枕支架上脱落.许多乘客的面部和头部受伤.因为他们从座位上被甩了下来,其他人则是被头顶行李架上没有限制的行李砸伤的.餐车内的人员受到从柜台区扔出的微波炉和食品容器等不安全设备的伤害,一些卧铺车和硬座车的乘客被甩到地板上

1984年11月29日,NTSB在对1983年Amtrak铁路公司在伊利诺伊州威尔明顿发生的铁路事故的调查报告中发布了R-84-40号安全建议,建议美国铁路公司:

纠正现有和新乘用车的内饰件设计缺陷.这些缺陷可能在事故中造成伤害,包括头顶行李架的行李滞留能力,座椅损坏不充分和餐车不充分.安全建议R-84-40在1985年2月4日,NTSB对美国铁路公司在德克萨斯州伍德隆发生的一起脱轨事故的调查报告中重申:

1985年3月13日,Amtrak回应了安全建议R-84-40.报告说在对客车进行检修的过程中,原本用于防止座椅旋转的锁定装置将被修改为一个可防止座椅旋转的积极锁定装置.此外Amtrak报告称它正在更换全套车组

框架与设计配有台阶闩锁与积极的锁定装置,防止发送从教练的墙壁以及不希望的座位旋转.此外Amtrak将为所有新建的客车配备改进的座椅框架.关于行李架上行李不固定的问题,Amtrak 铁路公司回应说,他们已经设计了一种网络式的固定装置,安装在新订购的卧铺车厢的行李架上.这个和其他行李保留装置将被评估为潜在的应用在一个新的原型车厢.然而Amtrak报告称它不打算在现有的客车上安装行李保留装置.至于食品服务车上没有固定设备的问题,Amtrak建议将在微波炉和对流烤箱的顶部增加一个额外的栅栏,以防止在高速冲击下移位从而加强微波炉和对流烤箱的安全.此次改装的实施正值餐饮服务车进行大修和120天保养计划之际

1985年7月29日NTSB通知Amtrak铁路公司:他们发现Amtrak正在努力消除车厢座椅和餐车烤箱安全设计上的缺陷,但仍将安全建议R-84-40列为“开放—不可接受的行动”.因为Amtrak不打算在现有车厢的行李架上安装保留装置.在这方面,NTSB援引了1984年7月23日Amtrak在皇后区的脱轨事故.在乘客的行李被从头顶行李架上掉落下来的松散行李撞坏了

对紧急情况的反应

在第一批紧急救援部队到达现场前这名制动员是唯一能够将乘客从列车上疏散出来并为他们提供护理的列车工作人员.他得到了那些在事故中没有严重受伤的美铁乘务员的帮助.佛蒙特中央铁路公司和Amtrak铁路公司为制动员,机车乘务员和当地救援部队提供的培训,是他们的努力得到有效指导的一个积极因素

尽管由于事故现场交通不便和需要修建通道而受到阻碍和复杂但巨大的救援努力迅速展开,并以顺利和高效的方式完成.必须找到和照顾将近300人,由于被困和必须在非常困难的条件下救出的人数较多,这一任务变得更加复杂

然而救援部队训练有素且装备精良.由于事故发生在周六而不是工作日,许多志愿救援人员都在家,能够立即对紧急情况作出反应.另一个幸运的巧合是,附近的国民自卫军正在为一年一度的夏季演习准备直升机,卡车和其他装备.国家官员在事故现场的早期出现指导了过度的反应努力,导致了警卫队迅速转移到事故现场。这提供了急需的人力和设备以便迅速建造通道和迅速将重伤人员送往医院

该地区大规模灾害计划是良好规划的杰出典范,其顺利和成功的执行标志是完全没有混乱和问题最少.伤势较重的人被有选择地送往准备最充分的医院.由于医院人员在模拟的灾害条件下进行了反复的训练,这些计划有效地发挥了作用.尽管由于出入事故现场的通道有限而造成困难但附近的IBM药房能够为许多人提供快速的门诊治疗,这也是另一个幸运的幸运者

这就省去了将未成年人送往医院的必要,因为他们距离较远,因此也减轻了现有交通工具,道路以及医院设施和工作人员的负担

警方控制进入现场“是救援行动成功的一个重要因素.如果国家警察不迅速有效地建立一个指挥所并限制现场所需人员和车辆的通行,这条狭窄的通道很快就会完全堵塞.这将严重阻碍疏散工作并将延误所需的车辆和设备到达事故现场.此外会因为不需要的人和车辆而变得拥挤不堪

调查结果

1. 7月7日~8日晚埃塞克斯枢纽东部的暴雨,与正常降雨历史不一致.此次降雨可能是该地区100年来降雨量记录的2倍

2. 佛蒙特州中部的马林索建造和维护得很好.从铁路下面流过雷德曼溪的一条涵洞大概是平坦的,没有护栏,足够把普通暴雨的雨水从路堤上输送过去

3.涵洞和桥墩受径流影响不严重.如果路堤被破坏了或者后面涨水,列车工作人员会在晚上22:35按下这个位置时发现这一点

4. 堤坝可能已经被大雨浸透了,它的后面暂时蓄水.但是7月7日凌晨1:00到2:00间堤坝发生了山洪暴发,可能是造成堤坝溃决的主要原因

5.河狸水坝为下游提供了水源,这些水坝隐藏在有人们的视线之外,但佛蒙特州中部和广大公众都不知道它没们的存在

6.雨水会在涵洞或其他地方造成问题,这条铁路线路不容易发生洪水,该地区的降雨量没有报告,树没有生长也没有报告损失或不利条件,雷德曼溪不太可能发生山洪

7. 60次客车上的乘务员们在运行途中没有遇到大雨也没有看到积水,他们也没有理由发现河堤已经决堤

8. 当副司机第一次意识到事故发生时,他紧急制动,尽管这并没有实质性地降低火车的速度但它确实提醒了额外的制动员及时到达一个安全的地方.额外的制动员是事故发生后唯一帮助疏散和照顾乘客的机组人员

9. 尽管伯灵顿NWSO只有4-5mile的风暴轨迹,但办公室的工作人员不知道在哪里

10. 伯灵顿的NWSO人员在风暴到达该地区之前和之后用雷达监测了风暴。然而，他们并没有探测到第三个密集气旋沿着主风暴路径经过，或者他们没有注意到它沿着萨莫气旋路径的带风气旋

11.由于国家气象局没有要求它们通过警报音进行处理,宽带的价值下降了.那些激进的人员一定是在监视他们才会听到广播

12.在第三次风暴来袭前,主要风暴路线沿线的一些居民知道降雨量已经超过5in.如果伯灵顿Nwso能意识到这一点,它就有理由发布山洪监测和警告而且这个警告可能更有意义

13. 由于其设备的限制和服务范围大的缺点,伯灵顿西北气象观测站需要开发一个更好的收集非官方观测数据的系统以便为地面运输充分提供准确的天气信息,这种情况在其他领域可能也很相似

14.佛蒙特中央气象局缺乏一个严密的天气探测和监测系统,沿线不再有车站和调度员,只能依靠乘务员和白河枢纽的操作员来获取不利的天气报告.即使他有国家海洋和大气管理局的无线电接收器,他可能也没有对当晚23:50发出的洪水警报产生足够的警觉,因此没有派出巡道员

15.尽管佛蒙特中央铁路公司在其列车运行中高度依赖无线电通信,但60次客车却没有在CV频率上运行的无线电.给乘务员的便携式小收音机没有足够的替代品.Amtrak的动力部门不应该让列车在没有安装合适的收音机的情况下离开纽黑文站.CV也不应该在没有安装有CV频率收音机的情况下接受60次客车

16.即使60次客车有适当的无线电设备,机车乘务员也不能用它报告事故和呼救,因为机车的电池箱被毁了.本次事故在脱轨时,Amtrak铁路公司的一些机车单元的电池的漂移使其容易损坏

17.如果客车改进了沙发安全装置,行李安全装置,食品服务设备和防爆玻璃,许多乘客受伤的情况就会得到预防或减轻

18.Amtrak和佛蒙特中央铁路公司为乘务员以及当地应急部队提供的培训,在有效及时地疏散乘客并将他们从列车中解救出来方面发挥了极大的作用

19.佛蒙特州官员领导了整个应急工作并为此动用了国家警卫队,州警察和其他州资源,这是对紧急情况作出出色反应的重要经验

20.精心构思和成功实施的大规模灾难计划为当地医院的伤员提供了快速处理和治疗.操作的顺利和没有混乱的原因是在事故发生前急救部队和医院人员进行了多次演练

可能的原因

NTSB认为:造成本次事故的原因很可能是在一段长时间的异常暴雨期间,山体滑坡摧毁了铁路路堤.这次山洪是由暴雨和河岸山上游树木繁茂的地方的一小部分水坝倒塌引起的,这些地方是未知的也无法合理地探测到的

整改措施

根据对此次事故,NTSB提出以下建议:

致Amtrak铁路公司:

消除供电电池箱的脆弱性

无线电和照明在脱轨轨道上通过重新定位

它们在车体上,在机车机组的底盘上面.将卧铺和车厢休息室现有的镜子更换为防盗材料

都是从后面受到冲击的并在其行李架上安装有效的保持装置,以防止行李和其他物品在碰撞辅助或脱轨时脱落

致美国联邦铁路管理局:

建立规章制度,解决在可选用途上使用塔迪奥的问题.列车的目的包括但不限于列车上安装无线电的要求;使用要求调度控制;频率兼容性要求;以及维护,检查和测试要求

致美国国家气象局:

邀请有兴趣的市民和合作的观测者自愿提交实时地球气象观测资料以提供偏远地区选定类型的天气参数的更完整的概览

与国家海洋局和大气管理局沃瑟·拉德洛(wother Radlo)评估调音警报信号使用标准的修订以包括由国家气象服务办公室和预报办公室在广播时发出警告警报时可能对水面运输利益至关重要的阴部天气报告,洪水监测和其他信息

事故调查人员

通过时间:1985年12月10日