以下内容摘自NTSB的调查报告,预知具体内容请登录官网查询

实时信息

事故概况

当地时间2018年6月5日下午14:50左右,一列西行的BNSF铁路公司S MEMSCO1 02L次货车在中央交通控制(CTC)区域的多条干线上运行时与一列缓行的WNEESGMI 05次路用列车相撞.这列路用列车在向西驶出两条主轨之一前为了让一名员工下车,正在向东反向行驶.两列车均以列车正控(PTC)方式在限制速度下运行.事故发生在位于亚利桑那州金曼以东约33mile的克罗泽峡谷地区MP 480.2的1道上.下图显示了碰撞的位置和两列车的方向.事故导致路用列车上的工作人员1死1重伤,重伤的工作人员被空运到拉斯维加斯的一家医院

这列载有29节车厢的路用列车正在反向运行.事故发生时克罗泽峡谷的车速约为9mph.列车的操作人员由机车乘务员,列车长和制动员组成刹车装置安装在列车后部卸轨机(RUM)司机室的机车乘务员座位上以监视推动过程中的危险.有2名赫尔佐格公司的员工在RUM的一个单独的控制驾驶室里操作铁路卸载附件.BNSF承包了赫尔佐格RUM装置的连续焊接轨道(CWR)卸载操作还有另外3名BNSF员工占据了捆绑平台上的轨道车厢,捆绑平台是用来从轨道车厢的一侧穿过到另一侧的走道同时卸载钢轨

这列西行的多式联运列车由4台机车重联牵引,本务机车ES44C4 4683,重联机车C44-9W 4919+ES44C4 6613+ES44AC 6219;列车编组72辆,总重8186吨,计长159.1,调度员要求一条路线,允许1道上的西行多式联运列车在工作列车后面行驶.根据采访调遣员的理解是一辆工作人员的货车被安排在工作地点以西的墙边接路用列车上的工作人员,路用列车正在向西行驶在他们完成工作时离开干线

西行多式联运列车在1号主轨上显示停开指示的中间信号处停车,等待较好的指示在等待过程中两车超过了相邻2道上的多式联运列车.在相撞事故发生前大约10min这列西行多式联运列车的机组人员从广播中听到路用列车将在45min后通过;据机车乘务员说这表明路用列车正在向西行驶.多式联运列车乘员以操作规则允许的限制速度驶过中间红色信号.这列西行的多式联运列车在到达峡谷的8°弯道前仅以15mph的速度通过了下降的15‰的坡度.尽管最高授权限制速度可以达到20mph但限制速度要求列车工作人员能够在一半的视野范围内停车(联邦法规第49号法典236.812)在接受NTSB调查人员的采访时,列车长和机车乘务员说他们认为15mph的速度是安全的,事故地点的视线距离受到弯道内侧(西面)的高大树木的限制

根据列车运行监控的数据,这列西行的多式联运列车在以14mph的速度行驶时,机组人员实施了紧急制动;在行驶了约363ft后的24s内与路用列车相撞.在西行的多式联运列车制动15s后东行的工作列车在以9mph的速度行驶时,机组人员启动了紧急制动.碰撞发生时西行的多式联运列车以10mph的速度行驶,而东行的路用列车以5mph的速度行驶

BNSF的轨道监督员当时在一个站台上,他说他在相撞前从1号主轨的南面跳下,然后落在轨道的南面.另外两名BNSF道路维护(MOW)员工坚持住安然无恙地度过了碰撞.坐在RUM控制室里的两名赫尔佐格员工留在司机室里

这名铁轨工人说,碰撞发生后他看到主管试图把在RUM司机室里的一名工人救出来.这名铁路工人跑到西行多式联运列车的乘务人员面前请求他们协助救出被困在朗姆酒公司驾驶室里的赫尔佐格员工.他们把赫尔佐格公司的一名员工从废墟中拉了出来并进行了急救直到救援人员赶到.另一人则当场死亡

塞利格曼分局

塞利格曼分局是组成BNSF西南铁路局的10个铁路分局之一,线路从亚利桑那州的东温斯洛延伸到加利福尼亚州的尼特斯,为双线非电气化线路.全长286.6mile,部分为三线非电气化线路,全长7.3mile共有7条侧线.该分局配备了一个CTC信号系统与叠加PTC系统塞利格曼路段的时间表方向是东西方向塞利格曼分局同时经营客运和货运列车服务,平均每天有2趟Amtrak铁路公司的旅客列车和79趟货物列车

线路情况

通往事故地点的1道MP 480.2处的干线由左右急转弯(曲线)组成,这些急弯穿过一个又深又窄的山谷.事故地点的南面是一处有高大树木的陡峭堤岸,北面是一个高大的岩层,周围有树木和灌木丛阻碍了列车的视野

塞利格曼细分时间表列出了在MP 479.0和MP 480.6间的两个干线上的永久速度限制,由于轨道等级和曲率的下降.2条干线都有25mph的永久速度限制.根据联邦铁路管理局(FRA) 49 CFR 213.9(a)规定:被归类为II 类轨道货物列车的最高允许速度为25mph,旅客列车的最高允许速度为30mph.两条干线按照49 CFR 213.233(c)的标准进行检查和维护,达到II类轨道标准

实时信息

事故发生经过

这列多式联运列车的机组人员包括一名机车乘务员和一名列车长.2018年6月5日上午6:00在加州的尼特斯机务段出勤.两名机组人员在报到前已超过法定休假时间.这列多式联运列车是工作人员当天运营的第二列列车.此前他在当天上午运营了另一列从亚利桑那州弗兰科尼亚开往加利福尼亚州尼特斯.机组人员随后被派往亚利桑那州的桃泉,接管多式联运列车.工作人员到达后他们控制了列车并联系BNSF的调度员,启动了PTC,在一个清晰的信号指示下向西行驶

列车从桃泉1道发车后他们遇到了三个信号需要他们做出反应.第一个是进场信号(闪烁的黄灯)切诺基控制点MP 473.7他们的第二个信号指示是接近(黄灯)在一个中间信号在MP 476.第三个信号是一个中间信号显示MP 478.7的限制相位(红灯)操作规则允许列车乘务人员以限制速度通过红色中间信号.在BNSF轨道上限速不超过20mph.列车工作人员在红灯时停下了列车而不是继续限速行驶,因为他们说:“克罗泽峡谷几乎有3mile长,且有盲弯

当这列多式联运列车即将停下来时,机组人员听到路用列车乘务员用无线电向调度员说他们还需要45min才能工作.这列多式联运列车在MP 478.7处的限行信号前等待了大约1h

当他们被拦下时工作人员看到两列西行列车在2号干线上驶过.在一次采访中这位机车乘务员说他和列车长决定“爬”下去看看发生了什么事.列车长进一步表示两列优先级较低的列车在相邻轨道上超过了他的Z线列车这是不应该发生的.Z型列车被指定为高优先级列车,混合货物列车的等级低于Z字头列车

多式联运列车机组人员随后决定在MP 478.7处以限制速度通过中间信号.在开始西进前列车员不需要联系BNSF的列车调度员或工作列车来获取额外的信息.列车在MP 478.7处通过中间信号后逐渐加速至15mph

这位机车乘务员在采访中说他和列车长都知道工作列车在他们前面.他说在他的脑海中,他认为工作列车在山下更远的地方.当多式联运列车向西行驶穿过右侧8°弯道的克洛泽峡谷时,机组人员的视线被树木和植被挡住了.当他们拐过弯时他们遇到了路用列车.根据机车乘务员的采访,当列车工作人员第一次看到驶来的工作列车时他们以为它在相邻的轨道上向东行驶.过了一会儿两名列车工作人员都意识到它在他们在1道上.随后机车乘务员启动了紧急制动

当两列车相撞时,多式联运列车上的列车长落在了机车乘务员的身上,车头靠向右边停了下来,柴油开始泄漏到机车司机室但没有发生火灾.两名机组人员都下了机车开始寻找路用列车的机组人员.他们立即找到了在相撞前跳下去的工作列车的制动员.路用列车上的一名员工通知机车乘务员和列车长,还有两名人员被困.列车长说他把一名员工从司机室里拉了出来,死者一直在里面,直到紧急救援人员把他抬走

路用列车

BNSF使用带有专用平板车的货运列车将CWR运输到装卸作业地点.CWR区段的位置和堆叠在6轨高,12轨宽的平车上.CWR列车的最后一节平车配备了跨越钢轨的两个工作平台或通道,MOW员工在那里为运输或卸货操作准备卸轨

2018年6月5日上午6:00,路用列车机组人员在加州的尼特斯(Needles)终点站开始出勤,机组人员被BNSF的列车长送到列车上.工作列车停在traxton控制点的辅助轨道上与1道相邻.机组人员负责操作路用列车并与MOW主管进行了工作简报.在工作介绍会上机车乘务员问他们是要用轨道式和时间式保护还是B型保护助理路长告诉机车乘务员路用列车将有信号指示保护

在CTC下调度员可以向轨道工头,操作员或路用列车授予轨道和时间权限.此权限保护接收方在信号由调度器控制的位置(称为控制点)之间使用指定的轨道.表格B是一种轨道公告用于保护轨道上工作区域的人员和设备.它提供了工作区域生效的时间负责的工头,MP限制以及列车在进入工作区域之前是否必须停止并向负责的工头申请进入工作区域的许可.在禁区前2mile处必须悬挂黄红色的旗帜以便获得授权保护.保护措施将从一个点开始那里将显示红色旗帜,驶近的列车必须停止前进除非负责的工作人员发出指示.

事故发生时8名路用列车的人员位置如下:

1名BNSF机车乘务员位于车头

1名BNSF导线位于机车前部

3名BNSF MOW员工位于平车站台上

2名赫尔佐格员工位于RUM拖车驾驶室(1人死亡,1人重伤)1名BNSF制动员位于RUM司机室室

路用列车机车乘务员当他们在路权沿线铺设CWR时他们用两台收音机进行通信,两台收音机的频道不同.机车收音机在60频道用来与赫尔佐格公司的员工和工业部的员工沟通,列车长的手持收音机在36频道与BNSF的列车调度员沟通.机车乘务员说他在监视60频道,列车长在监视36频道.制动员在工作列车的尾部由RUM操作员(赫尔佐格公司的雇员)指挥,操作员负责传达指示让工程师根据工作情况将工作列车向东或向西移动指定的距离

机车乘务员说有时机组人员会把机车收音机的频道从60频道切换到36频道与BNSF的列车调度员通信

路用列车在2号主轨的4个弯道上铺设了CWR向东和向西行驶了几次.随后路用列车驶入1道在4条弯道上铺设专线然后在事故发生前最后掉头向东.由于RUM安装在工作列车的尾部反向运动时的速度被限制在10mph.向前运动时的速度被限制在15mph

在他的采访中制动员说:“当我们铺设完钢轨后我们开始向后(向东)把一个MOW人员放在他的上,我们进入了曲线;我能看到10辆车所以我数了10辆.就在那之后我看到[联运]列车从拐角处开来.制动员最初以为西行的多式联运列车行驶在相邻的轨道(2道)上他通过无线电呼叫“热轨”向可能在轨道上或轨道附近行走的其他人员指示,相邻的轨道上有列车正在接近.制动员很快意识到西行的多式联运列车也在他们的轨道(1道)上行驶,在启动紧急制动的同时无线电发出了紧急呼叫.在发生碰撞前制动员设法从1道干线北侧的RUM卡车上跳了下来

MOW乘务员

MOW机组人员由BNSF和赫尔佐格人员组成,早上6:00开始出勤,在亚利桑那州金曼完成工作简报然后前往桃泉东与路用列车机组人员见面;除草工人铺设,修理和维护线路.这个特殊的乘务员被派去卸载CWR为未来的项目.工作简介由BNSF MOW主管与MOW机组人员和工作列车机组人员进行,他们都是BNSF人员.工作简介包括对要进行的铁路卸货工作和每个人的职责的描述.轨道监督员强调任何人都可以停止运行,如果他们认为有危险的安全风险.路用列车的机车乘务员第二次问他们是否要在B型列车或轨道和时间下工作.BNSF助理路长说路用列车的保护形式将由列车乘员联系列车调度员并通过信号指示提供,这既不是表格B也不是轨道和时间在事故发生后的一次采访中,有人问助理路长是谁决定工作列车的保护方法的.她回答说“总是有信号指示”“他们不会在轨道和时间下卸货,虽然这不是不可能的但他们必须连续经过三个区段”助理路长进一步解释说,使用B表格或轨道和时间卸轨是没有意义的.信号指示一直用于这类工作.这是为了方便分轨,减少其他列车的延误.助理路长还说让另一列车跟在一辆来回行驶,停着,开得很慢的路用列车后面是没有意义的.当被问及是否熟悉这些信号时她的回答是:“有点熟悉”它会变成红色,闪烁的黄色还有其他的东西比如黄色,绿色

铁路调度

第一班调度员在早上5:30开始值班.他说他一上班就和即将离职的调度员进行了工作简报.他把路用列车从特鲁克斯顿的1道向东行驶,然后在切罗基的2道上穿过.调度员说在他值班期间路用列车一直在2道运行直到他下班,有人问调度员他是如何保护工作列车的.他说:“当我和他们一起工作时信号系统是他们唯一的保护,此外他们只是在发信号

第一班列车调度员解释说,为了保护路用列车在各个控制点之间的轨道上上下运行的区域.在美国他可以在电脑屏幕上放置限制性的信息标签或者屏蔽控制点的信号,让列车绕过相邻主线上的路用列车.当时BNSF并不要求使用这些标签来保护工作列车.限制性信息标签通常在使用表格b确定工作限制时使用.在一次采访中列车调度员表示,当一列工作列车正在执行工作时他不会向其他列车提供附加信息

第二班列车调度员在12:30开始值班.他说他和在塞利格曼分局运行的列车上的第一班调度员进行了工作简报.他说他没有把路用列车从2道移到1道.他说当他去值班时列车已经在1道上运行了.他还说他没有与多式联运列车上的机组人员沟通也没有派遣从桃泉东出发的多式联运列车.第二班列车调度员表示他确实向切罗基的多式联运列车发出了继续向西行驶的信号.他解释说当他执勤时,他接到通知说一辆路用列车被命令在Walapai接走工作列车上的工作人员.调度员进一步表示据他所知,路用列车已经完成.将从切罗基向西开往瓦拉派,因为机组人员的货车已经为机组人员订购.调度员没有收到工作列车发出的无线电信号

第二班调度员解释了他在切罗基控制点向多式联运列车发出指示让其跟随1道上的路用列车前进的原因,他说他认为路用列车正在向西行驶.他还说路用列车没有双向授权(轨道和时间)这允许他在路用列车后面调度多式联运列车.而且根据信号指示和操作规则“完全没问题”

第二班调度员在采访中说在注意到路用列车不动后他尝试了9次与路用列车机组人员沟通.他想知道延误的原因.最终路用列车的工作人员联系了列车调度员并解释说他们将在克罗泽峡谷以西完成工作大约需要45min列车调度员认为工作列车的工作人员已经完成了他们的工作,他们正在向西行驶前往最终目的地

人员信息

多式联运列车

该多式联运列车机车乘务员于2011年12月16日受入路并于2017年5月30日获得铁路机车车辆驾驶证.该机车乘务员在前一年接受了14次操作测试被发现符合操作规则.

列车长于2013年9月30日入路.2017年1月10日获得列车长认证.该列车长在前一年接受了27次操作测试被发现符合操作规则

路用列车

该机车乘务员于1998年11月23日入路.2017年7月19日获得铁路机车车辆驾驶证,在前一年接受了14次操作测试被发现符合操作规则

列车长于2004年2月23日入路并于2016年12月4日获得列车长资格.该列车长在前一年接受了16次操作测试被发现符合操作规则

该列车制动员于2013年10月21日入职,2018年2月15日通过认证规则考试.在前一年接受了16次操作测试并被发现符合操作规则

药物和酒精检测结果

事故后法医毒理学测试结果为阴性

手机等通讯设备使用

NTSB的调查人员获得了机组人员的手机通话记录.在检查了这些记录后他们确定在其他工作人员驾驶机车时没有使用过的迹象

PTC列车运行监控系统

PTC在BNSF塞利格曼分局有效,两列车都配备了PTC并运行.BNSF使用Wabtee的电子列车管理系统(ETMS)该系统将信号作为目标.当使用ETMS操作时红色中间信号是需要限制速度的目标.ETMS的设计是为了强制执行限速的上限在BNSF轨道上限速20mph.按照目前的设计当车速超速3mph,超过20mph限制(23mph)时会显示一个视觉报警并发出声音报警.如果机车乘务员在一定时间内没有根据列车速度和制动算法采取减速措施则会出现惩罚制动,使列车停车

一个红色绝对信号(实心红色)也是一个目标.ETMS计算出列车的安全制动曲线,如果机车乘务员不采取行动使列车减速列车就会在没有发出停车信号的情况下自动停车.按照目前的设计,静止列车的尾部不是ETMS的目标

当ETMS生效时这意味着PTC在BNSF轨道上不执行20mph以下的惩罚.包括这个15mph的移动,所以基本上PTC在20mph以下是不运行的,在这起事故之前是不运行的

轨道卸料机操作

赫尔佐格设计了RUM,这是一种获得美国交通部批准的公路牵引车类型的路轨两用车.配有后工作拖车组件,橡胶轮胎和可伸缩的铁路车轮,使它能够在铁路轨道上行驶

作为一个单一的单元提供动力或通过一个普通的铁路耦合器连接到货运列车并由其提供动力.BNSF承包赫尔佐格RUM单位进行CWR卸载操作.在碰撞发生时RUM被连接到BNSF工作列车的尾部并配置为在轨道上运行

后部工作拖车装有液压延伸“臂架式”臂和铁路处理附件可将铁路从CWR列车上卸下并有策略地将CWR放置在固定位置.后工作拖车通过第五轮或牵引车拖车连接转向架.后工作拖车配备了一个双人操作的司机室.配有两个高靠背机长座椅,员工坐在司机室中操作操纵杆控制的轨道卸载附件.赫尔佐格的合同员工操作CWR铁路装卸附件并通过与工作列车列车员和工程师的无线电通信来指导CWR工作列车的运行

当连接到工作货运列车的后部时BNSF制动器被安置在RUM的驾驶室内通过向工程师和列车员提供清晰的视线距离测量,在完成后退或推动动作时保护列车

列车运行监控系统

从中提取的时间序列数据从事故发生前到事故发生前的短时间内进行了分析.时间顺序的摘要载于本报告第1.1节关于这个时间序列数据的详细报告可以在NTSB的公开摘要中的调查事实报告中找到

事故后行动

2018年8月1日BNSF在其系统安全指令29(执行轨道维护工作的列车)中增加了以下额外信息:

在信号区域内的预定工作地点并在进行与轨道维护相关的工作之前,如道床,装卸轨道材料等.在主轨或侧线上列车员必须(1)通知列车调度员工作地点的里程碑限制(2)在工作完成时通知列车调度员

此外2018年8月1日,BNSF发布了一项新的调遣员规则TDCOM 40.28,列车执行与轨道维护相关的工作.该规则指出在信号区域内,当列车长通知列车执行轨道维护工作如倾倒压载物,装卸轨道材料等.以下是CTC的规定:

与列车长进行工作简报以确保清楚了解执行轨道维修工作的列车所使用的里程碑限制

在受影响地点的控制系统内放置限制性的信息标签并通知在同一限制范围内的任何后续列车,该列车正在进行轨道维修工作以及该列车在何处工作

在授权列车进入可直接进入由执行轨道维护工作的路用列车列车长确定的里程碑限制的轨道之前应将执行轨道维护工作的列车及其工作的限制告知被授权列车的乘务人员

此外,自动站间闭塞信号还要求:7与列车长进行工作说明会以确保清楚了解执行轨道维护工作的列车所使用的里程限制

在受影响地点的控制系统内放置限制性信息标签并通知在相同或重叠限制范围内的任何后续列车,有关执行轨道维修工作的列车及其工作地点的限制

保持限制性信息标签并继续通知直到列车长通知轨道维护工作完成

事故后信号系统

调查人员在事故发生后对信号系统进行了现场检查和测试.检查没有发现干扰信号系统运行的篡改或破坏迹象.继电器的位置与受影响列车的物理位置和显示的信号方向一致.调查人员没有发现信号系统的设计或操作有任何例外

调查人员收集和审查了事故地区的BNSF信号系统维护记录.记录表明所有信号测试和检查都是按照BNSF的要求和联邦法规进行的.此外我们还查阅了前3个月的信号故障报告,没有发现任何异常

线路检查

2018年1月24日至5月23日,BNSF运营了一辆轨道几何车对1道MP 480.0至MP 481.0间的线路进行了检查.这些检查覆盖了碰撞地点的位置:包括碰撞地点以东和以西约1056ft的部分.调查人员发现BNSF的轨道几何数据是可以接受的

事故发生后在MP 480.0和MP 480.4间1道上进行了步行检查.大约有2000ft长.在整个事故现场进行了轨道轨距和交叉水平测量，并发现符合BNSF轨道维修人员的做法和49 CFR第213.9(a)部分第2类轨道操作标准.调查人员确定,大约40ft的钢轨在碰撞和随后的两列车脱轨中受损

机械检查

2018年6月7日调查人员在BNSF朴树车场对连接在多式联运列车和工作列车上的机车进行了机车气制动偏离测试,测试基于CFR 49第232部分规定的标准.测试的机车是多式联运列车的BNSF 5377和BNSF 4919以及BNSF 6613和BNSF 6219.制动试验结果令人满意;机车制动器的使用和释放无一例外,制动器部件显示正常的磨损模式.事故发生时多式联运列车上的主机车BNSF 4283由于刹车系统严重损坏无法进行刹车测试.另外还测试了工作列车前27节车厢的空气制动.后面的两辆车无法测试,由于空气制动系统的广泛损坏;制动试验结果令人满意;制动按设计使用和缓解.部件显示正常磨损模式,在检查过程中没有发现联邦铁路局制动试验缺陷

2018年6月8日多式联运列车的72节车厢在BNSF接受检查

加州约巴林达的约巴林达堆场,联邦铁路局检查员进行了一次

I类空气制动测试和检查汽车符合49 CFR第232,215和231.在这起事故中没有发现任何会影响列车性能的例外情况

能见距离

2018年6月10日调查人员使用与事故参与者类似的铁路机车进行了视线距离观察.在一天中几乎相同的时间和相同的地点(MP 480.2)以3-4mph的速度移动进行了3次观测

场景1 -从西行机车到固定赫尔佐格设备的视线距离:示例机车中的调查人员能够在1348ft的距离上识别RUM卡车.随后他们能够识别出轨道车在1,240ft外的1道上

场景2 -从东行轨道车到静止机车的视线距离:RUM卡车中的调查人员能够在571ft的距离上识别范例机车.然后他们能够识别出火车头在主轨道1道上,距离543ft

场景3 -西行机车和东行RUM轨道车的视线距离:RUM中的调查人员能够在408ft的距离上识别原型机车.然后他们能够识别出机车在312ft外的1道上作业

线路工人保护

联邦铁路局使用一份合规手册为铁路行业提供关于《联邦铁路条例》第49部分214子部分C中的铁路工作场所安全法规的解释和指导,将解释和指导分为七个子部分:介绍,摘要,原则,铁路轨道上安全程序,轨道上安全程序文档,路段保护规则的逐段指导和缺陷代码附录

联邦铁路局对道路工人保护子部分的总结部分指出“工人保护规则要求铁路和铁路承包商设计和采用程序以保护他们的道路工人雇员不被列车和其他轨道上的机械撞到”它还要求“道路工人遵守轨道上的安全程序以保护自己和其他依赖他们的人.每个铁路雇主都被要求制定轨道安全计划,包括用于保护道路工人的规则,程序,培训和设备”MOW工人被认为是线路工人.联邦铁路局对工人保护部分的总结基于以下五个原则:没有侵线的人是不会被撞的,任何人都不应该破坏线路除非那个人(a)知道不会有列车到达或者(b)能够在火车到达之前转移到安全的地方.每一个工人都对他或她在轨道上的安全负有最终责任,每个雇主都有责任为每个道路工人雇员提供实现轨道安全的手段

原因分析

西行多式联运列车S MEMSCO1 02L与CWR路用列车W NEESGM1 05尾部的一辆RUM相撞,该列车当时正在同一轨道上临时倒车以便让一名员工下车,然后向西驶出主轨.事故发生在克洛泽峡谷MP 480.2处的1道上,当时路用列车正以9mph的速度上坡,而多式联运列车正以15mph的最高速度滑入8°弯道

除外责任

调查人员对轨道,信号系统,机车和轨道车辆进行了检查,没有发现任何缺陷导致或促成了这次碰撞.此外多式联运和路用列车在离开碰撞前的出发地前接受了联邦政府要求的空气制动测试和检查,记录中没有记录差异.信号系统数据和事故后的测试和检查表明:在碰撞发生时信号按设计运行.碰撞发生在白天天气干燥,与天气和环境光照条件有关的能见度限制不被认为是一个因素.调查人员获得了2名机车乘务人员的个人手机通话记录.记录显示二人在发生碰撞的途中都没有拨打或接收任何电话或短信

事故后对两名机组人员进行毒理学测试的结果包括一名死者在内,酒精和其他有害药物检测均呈阴性

因此NTSB得出结论,以下因素不是碰撞的原因:轨道,车厢或信号系统的状况;天气;使用移动电话;因酒精,其他有害药物或疲劳造成身体或精神损害的;或者机车的机械状况

线路工人的保护

NTSB调查人员就这起事故向联邦铁路局询问铁路工作场所安全问题.他们被问及根据工作场所安全定义,BNSF工程部的员工和承包商是否被视为线路工人是否被视为污染了工作列车所占用的轨道以及需要采取何种形式的轨道安全措施来保护工人

联邦铁路局表示,根据其《铁路工作场所安全条例》(49 CFR 214.7)第A部分中对“道路工人”的定义,事故发生时在工作列车上的BNSF工程部雇员和承包商被视为线路工人.联邦铁路局根据《联邦法规》第49章214.7节对“污染轨道”的定义其中包括将设备放置在可能被行驶的列车撞击的位置以及使用与工作列车相连接的RUM指出道路工人正在线路上

事故发生时这些雇员是在列车上或列车上按照铁路运营规则操作,因此不需要根据第214部分C部分建立轨道安全.根据《联邦法典》第49条214.301款(c)对工人的保护不适用于“在列车调度员,控制操作员或铁路运营规则的授权下进行的道路维护机器的移动”联邦铁路局的《道路工人保护规范手册》中解释说CFR 214第49子部分C适用于保护道路工人免受道路维修机器(RMM)的撞击但不适用于铁路运营规则如何保护RMM免受列车和其他道路维修机器的伤害联邦铁路局对此的解释是当道路工人在RMM内或在RMM上而RMM在列车调度员,控制操作员或铁路运营规则的授权下运行时这些工人不需要额外的轨道保护

联邦铁路局的解释是虽然“列车”不是RMM但与《联邦法典》第49条第214.301(c)款适用的原理相同而且与RMM相比,在列车上的工人面临的风险更小,RMM通常比火车更小提供的保护也更少.在这两种情况下工人都受到列车或RMM的保护可以占据干线.这种权力由列车调度员,控制操作员或铁路的操作规则提供

在金曼碰撞事件中BNSF助理路长没有建立CFR第49章第214部分规定的轨道安全.相反路用列车使用的是铁路的运行规则,特别是限速规则.调度员和多式联运列车机组人员认为路用列车已经完成了分段,正以正常的列车运行方式向西行驶.因此调度员通过工作列车后面的信号指示授权多式联运列车继续运行

1996年道路工人保护咨询委员会发现联邦铁路局也同意,尽管《联邦铁路条例》第49章第214部分对限速的定义在行驶模式下为列车和轨道上的机器提供了足够的间隔但依赖限速来保护在污染轨道时工作的人员的全面规定将不是一种有效的保护形式.咨询委员会的结论是基于1995年一个由几家铁路公司和劳工组织的代表组成的特别工作组对轨道安全措施进行的分析.联邦铁路局于1996年12月16日发布了一项最终法规确立了最初的道路工人保护法规并于1997年1月15日生效,最终法规基本上纳入了咨询委员会的建议

在金曼事故中路用列车占用了它被授权占用的部分轨道.根据规定多式联运列车可以越过红色(停止和继续)信号机在同一轨道上行驶.信号系统没有保护RMM或线路工人

联邦铁路局的解释并不要求工作列车服务,如铺设铁路以建立一种轨道上的安全形式.如果联邦铁路局也将《联邦铁路条例》第49章第214部分解释为保护所有的道路工人,包括那些在工作列车上操作的工人那么MOW工作人员就会按照《联邦铁路条例》第49章第214部分的要求建立一种轨道上的保护形式,工作组就会控制进入其工作极限的列车.接近的列车需要得到工作列车机组人员的授权才能进入限制.列车和MOW工作人员之间的直接通信进入工作限制将是必需的.列车调度员在批准后续列车运行前不必对工作列车的位置或方向做出假设

总之49 CFR 214.301(c)规定,该分项的目的是防止移动的铁路车厢,机车或撞击道路工人或造成事故和伤亡.它规定了与RMM移动有关的安全标准,如果这种移动影响到道路工人的安全但该子部分不影响在特定权限下进行的移动

在这起事故中,一列多式联运列车撞上了一辆RMM路用列车.而这辆RMM上的工人正在处理轨道.然而联邦铁路局对CFR第214部分的49条规定的解释并没有要求RMM有任何形式的轨道安全.尽管法规规定线路工人需要保护但联邦铁路局对法规的解释是:在这起事件中不需要对轨道上的安全保护.在这起事故中为这些线路工人提供的唯一保护是限速规定.按照目前的规定NTSB对CFR第49号第214条的解释是要求所有线路工人必须具备某种形式的轨道安全.联邦铁路局的立场是限速并不是保护道路工人的有效措施;然而在这起事故中,联邦铁路局并没有对铁路卸货操作没有适当的保护措施提出异议.任何线路工人都有同样的危险,不管他们是在列车调度员,控制操作员或铁路运营规则的授权下操作的RMM上.因此NTSB得出结论:所有污染轨道的道路工人都应该按照CFR 49第214部分的定义获得轨道上的安全措施

NTSB调查了I类铁路公司的代表,包括联合太平洋公司,加拿大国家铁路总公司,诺福克南方(NS)铁路公司和Amtrak公司以确定他们在铺设铁路时是否提供轨道上的安全.所有接受调查的铁路公司都表示在铺设铁路时他们总是采用某种形式的轨道安全措施.赫尔佐格公司的一名代表表示除了BNSF公司,他们还在联合太平洋铁路公司和加拿大国家铁路总公司的工作列车尾部使用RUM车辆铺设铁路并刚刚收到CSX运输公司的合同.赫尔佐格说,在联合太平洋铁路公司和加拿大国家铁路公司他们铺设的铁路只使用信号指示.根据调查的I类铁路的结果当他们从路用列车上铺设铁路时,在保护类型上存在不一致

NTSB的结论是,将路用列车排除在《CFR》第49条第214部分的要求之外并不能为所有在轨道上或轨道附近的道路工人提供轨道上的保护

此外NTSB的结论是,如果此次事故中的工作列车适用《联邦法典》第49条第214部分的要求,多式联运列车要么就不被允许进入同一信号区,要么就不被允许进入既定的工作限制,碰撞就不会发生.因此NTSB建议联邦铁路局要求所有铁路公司设立工作限制,防止列车或其他轨道上的机械进入员工工作的区域,包括那些在MOW设备或从事MOW任务的列车上工作的人

限速事故

联邦铁路局将限制速度定义为:允许列车或其他设备在操作列车或其他设备的人的视线范围的一半内停止但不超过20mph的速度,除非受到铁路运营规则的进一步限制

在列车运行过程中信号系统或列车调度员可以在向同一方向或相反方向行驶的列车之间提供安全隔离.然而有时列车必须被授权占用同一段轨道.在这种情况下,列车的安全运行完全取决于列车乘务人员是否遵守铁路的限速要求

使用限速来允许后面的列车进入被另一辆列车占用的信号区是铁路行业的常见做法.然而遵守限速要求需要考虑多种因素.允许的最高速度是20mph

在这样的条件下很少有列车能安全运行.根据联邦铁路局的规定,在遵守限速时,最重要的考虑因素是是否“允许在美国联邦法规49号236.812中规定的一半视野范围内停车”在限速条件下操作时,操作人员的判断对于确定安全速度至关重要.在这起事故中工作人员需要考虑下降的坡度延长了列车的制动距离以及轨道弯曲(包括遮挡视线的植被)限制了能见度.在采访中机组人员表示他们充分意识到等级下降和能见度有限.此外他们还得到消息说,他们前面可能有一趟列车.NTSB的结论是,S MEMSCO1 02L次货车的机组人员在运行速度时,未能使列车在美国联邦法规49号236.812规定的一半视野范围内停车.NTSB进一步得出结论,目前的培训和主管人员的监督在确保操作人员使用限制速度方面是无效的.因此,NTSB建议联邦铁路局要求所有铁路公司修改培训并加强监督以确保操作人员正确使用限制速度

调查结果

以下因素与事故无关:

1.轨道,机车车辆或信号系统的状况;极端天气;乘务员使用移动电话;列车乘务人员因酒精,其他有害药物或疲劳造成身体或精神损害的;或者机车的机械状况

2. 所有的工人都应该得到《联邦法规》第49篇第214部分中所定义的轨道安全方法

3.将路用列车排除在《联邦法规》第49篇第214部分的要求之外并不能为轨道上或轨道附近的所有道路工人提供轨道上的保护

4. 如果联邦法规第49篇第214部分的要求适用于本次事故中的工作列车,多式联运列车要么不被允许进入同一信号区要么不被允许进入既定的工作限制,碰撞就不会发生

5. S MEMSCO1 02L次货车的机组人员以不允许列车在联邦法规第49篇236.812规定的一半视野范围内停车的速度运行

6. 目前的培训和主管的监督在确保操作人员使用限制速度方面是无效的

可能的原因

NTSB认为,事故的可能原因是BNSF铁路公司的多式联运列车乘务人员未能按照限制速度的要求运行并在对面列车停下.造成事故的原因是(1)BNSF铁路公司未能建立足够的轨道安全制度(2)联邦铁路局对联邦法规第49篇第214部分C部分的解释,允许路用列车在不使用轨道安全形式的情况下铺设钢轨

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下新安全建议:

致联邦铁路局:

要求所有铁路公司设立工作限制,防止列车或其他列车在轨道上运行

进入员工(包括在道路维修设备上工作的员工或在从事道路维修任务的列车上工作的员工)所在区域的机械工作

要求所有铁路公司修改培训并加强监督以确保运营,机组人员正确使用限制速度

事故调查人员

通过日期:2021年5月10日