以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2020年12月23日,当地时间上午6:55左右,堪萨斯城南方铁路公司(KCS)L-CO302-22次货物列车的列车长在密西西比州图珀洛的图珀洛站被列车撞击死亡.事故发生在KCS阿蒂西亚铁路分局管内MP 278.0处的1道上.事故发生时列车由3台机车与22辆货车组成.事故发生时天空晴朗,气温44℉,从南方吹来微风

实时信息

事故发生经过

2020年12月22日晚23:00,乘务组在密西西比州阿提西亚的KCS阿蒂西亚站报到并被分配到向北开往密西西比州萨尔蒂略的KCS LCO309-22次货物列车上.列车到达后机组人员遇到了KCS南行的LCO302-22次货物列车,该列车由KCS的科林斯站发车,然后北上的机组人员被分配操作南下的列车LCO302-22次

在到达铁路站场北端后,工作人员将机后3-46位货车分离并固定在1道上,留下2辆货车与机车相连.随后工作人员前往特佩罗站的南端,在那里他们将剩余的2辆货车分开并将其固定在2道上.机组人员随后从1道上移走了22辆货车.事故发生在1道上

由一名机车乘务员和一名列车长组成的工作人员驾驶列车从2道到1道,挂22辆货车.在挂好22辆货车后,列车长爬上牵引车厢的东北角指挥列车运行.然后他用他的便携式收音机指示机车乘务员将列车沿着干线向北推进,这条干线有40辆货车,与其他车辆相连,再将列车移动了大约15辆货车的长度后,没有得到列车长额外指示的机车乘务员根据无线电联系的通用操作规则(GCOR)应用了独立制动以降低列车速度并准备停车.列车运行监控数据显示,机车乘务员在制动前保持了9-10mph的平均速度.当列车开始减速时,列车长报告说列车从挂车到最近的车辆有10辆车的长度.在接受NTSB调查人员的采访时,这名机车乘务员表示,考虑到列车行驶的距离,列车长报告的距离比他预期的要短.机车乘务员说他提高了机车的独立制动速率,列车的速度在大约3s内从9mph下降到6mph

在独立制动时,机车减速产生的能量通过机械车钩向下传递,这种效应称为松弛作用因为每辆车的车钩间有一个松弛(一个小的分离)每辆车间有一个延迟,当它开始减速和当它停止能量脉冲到达最后一节车厢时,列车的其余部分已经减速了一段与列车总松弛量成比例的距离.这种传输的能量或松弛作用经常导致突然的能量脉冲

当机车乘务员准备让列车与静止的车厢连挂时,一名在该地区工作的KCS乘务员从列车长的收音机里听到了一阵骚动.KCS的员工和机车乘务员都听到了失真的通信,然后列车长通过无线电说他受伤了.通话结束时,机车乘务员已停车了.KCS的员工迅速拨打了911报警电话,图珀洛消防部门的救援人员在10min内赶到现场将列车长送往北密西西比医疗中心,但列车长终因伤势过重于当日上午抢救无效死亡

人员信息

该列车长于2010年9月27日被KCS聘为列车长.他获得了KCS的铁路机车车辆驾驶证和列车长证书.他的的培训记录显示,KCS列车长资格是当前的.事故发生时列车长正在阿蒂西亚站的编外名单上工作(编外人员名单是指当加班车运行时,当正常工作人员没有足够的休息时间才能合法返回工作岗位时或当正常工作人员需要替补人员时可能被分配到训练人员名单)

根据联邦铁路局的规定,对列车长依法进行了事故后酒精和其他药物的毒理学测试所有测试物质的结果均为阴性.密西西比州法医办公室的尸检报告确定列车长的死因是钝器外伤

列车长的乘坐位置

列车长扒乘的是一辆DOT-111型罐车.车辆配备了一个脚蹬和垂直把手

NTSB的调查人员无法确定列车员在列车东北角行驶时的姿势,包括他如何使用扶手和脚镫以及他是否保持了三个接触点在调查期间接受采访的KCS员工都没有目睹事故的发生,列车前后的机车图像记录仪也没有看到列车长

操作原则

KCS的列车运行规则在KCS安全规则和GCOR中概述.下面将讨论在列车长死亡时生效的与扒乘设备和推进作业运动期间无线电通信相关的安全规则

KCS扒乘设备安全规则

KCS的安全规则GS-9规定了乘坐移动的列车设备的条件,包括坦克车该规定在一定程度上要求人员扒乘设备时面朝移动方向,与设备保持三点接触并挂好安全带防止动作松弛.不能在车厢间跳跃,严禁飞乘飞降

无线电使用操作规则通则

列车长和机车乘务员间的通信是由GCOR 5.3.7规定的,它规定了推动运动的无线电通信必须指定运动的方向和距离.在没有进一步指示(通信)的情况下移动必须在上次通信中指定的一半距离内停止

原因分析

事故发生的那天早上,列车长坐在干线列车的东侧但这次调查无法确定列车长的位置也无法确定他是否保持了三点接触.这一运动发生在直线上,当时列车正在进行换挡操作,正在推进作业.列车运行监控数据显示:在这一过程中机车乘务员在大约3s内将列车的速度降低了约3mph.这种速度降低是在正常的操作动作切换操作但它可能造成懈怠的行动.如上所述,独立制动产生的松弛作用可以累积,因为每辆货车通过车钩传输运动和能量,随着距离机车的增加而增加.当机车推动车列时,仅使用机车制动器降低了速度,这种力在整个列车中造成了松弛作用最终影响到列车长乘坐的前车

列车长可能在操作手持对讲机时抓住了一个垂直的手柄并且在准备连接时可能处于一个不稳定的位置.如果意外地出现松弛动作,列车长很可能会掉到行进中的列车轨道上

调查结果

可能的原因

NTSB确定,2020年12月23日堪萨斯城南方铁路公司一名列车长意外死亡的原因是:在调车作业操作期间扒乘的列车在不稳定的位置上经历了意外的懈怠动作,从车辆上坠落而死

整改措施

事故后行动

2020年12月23日,KCS向其员工发布了安全警报,GCOR关键规则有关安全开关操作和需要态势感知.该警告指示主管在安全简报或与每位员工接触时彻底审查关键规则,强调合规和保持态势感知的重要性

后记

美国国家运输安全委员会(NTSB)是一个独立的联邦机构,致力于促进航空,铁路,公路,海运和管道安全.该机构成立于1967年,由国会通过1974年《独立安全委员会法》授权负责调查交通事故,确定事故的可能原因,发布安全建议,研究交通安全问题并评估与交通有关的政府机构的安全有效性.NTSB通过事故报告,安全研究,特别调查报告.安全建议和统计审查公开其行动和决定

NTSB不会为事故或事件指定过失或责任;相反,正如NTSB规定的那样:“事故/事件调查是事实调查程序没有正式问题也没有敌对方……且不是为了确定任何人的权利或责任而进行的”(《联邦法规》第49篇第831.4节)过失或法律责任的认定与NTSB通过调查事故和事件并发布安全建议来改善运输安全的法定任务无关.此外法定语言禁止将NTSB报告中与事故有关的任何部分纳入证据或用于因报告中提到的事项而造成损害的民事诉讼(美国法典第49篇第1154(b)条)

有关本报告的更详细背景信息,请访问NTSB调查网站并搜索NTSB事故ID RRD21LR006.最近的出版物全文可在NTSB网站查阅,有关现有出版物的其他信息也可从网站或联系方式获得

国家运输安全委员会,档案管理科CIO-40,华盛顿西南儿童广场490号20594

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