专家讲堂 | 谭泽锋教授：症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄诊疗进展
一、病理机制研究新进展
动脉粥样硬化是导致冠状动脉、大脑和外周动脉疾病的病理过程。多种因素促成动脉粥样硬化的发病机制，包括内皮功能障碍、炎症反应和免疫因素、斑块破裂，以及高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等传统危险因素。研究表明：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化发生和发展过程中重要的始动因素，降低LDL-C能逆转和稳定斑块，是临床预后改善的关键。另有研究发现，血脂负荷增加与动脉斑块及新发不稳定性斑块显著相关，总胆固醇（TC）负荷、甘油三酯（TG）负荷、LDL-C负荷和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）负荷均为颈动脉新发斑块（尤其是易损斑块）的独立危险因素。
除控制LDL-C外，已发现多个因素与动脉粥样硬化的发生发展密切相关，可能可成为卒中防治的新靶点，包括降解LDL受体促进泡沫细胞形成、诱导促炎因子表达、激发炎症反应、诱导血管内皮细胞凋亡、促进血小板活化聚集。炎症反应和氧化应激促使泡沫细胞进展为不稳定斑块，泡沫细胞形成后，在炎症反应和氧化应激的促进作用下，动脉粥样硬化斑块的富含脂质的坏死核心（LRNC）形成，包裹LRNC的纤维帽一旦破裂，就会导致斑块不稳定，从而引发血栓事件。另有研究表明，颈动脉狭窄患者中，血清促炎因子水平与颈动脉易损斑块相关。
脂蛋白a[Lp（a）]是一种由LDL-C颗粒组成的脂蛋白，即由apoB-100与apo（a）共价结合而成。Lp（a）致动脉粥样硬化的作用可大致分为3类：①促动脉粥样硬化：Lp（a）具备LDL颗粒所具备的致动脉粥样硬化风险；②促炎症：Apo（a）可通过增加氧化磷脂等的含量引起炎症反应；③促血栓形成：通过抑制纤溶酶原激活产生潜在的抗纤溶作用。
前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9）通过降解LDL-C受体，提高LDL-C水平，参与动脉粥样硬化形成。有研究表明，PCSK9还可通过LDL-C外的多重途径促进动脉粥样硬化的发展，促进巨噬细胞中胆固醇积聚，促进泡沫细胞形成，导致脂质积聚，刺激内皮细胞产生促炎因子并激活细胞凋亡，与血小板CD36结合从而激活下游信号通路，上调糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P-选择素表达，在这些因素的综合作用下最终导致动脉粥样硬化的发生发展和血小板的活化和聚集。此外，相关临床研究显示，PCSK9水平与颈动脉斑块形成显著相关。
二、影像学检测手段新进展
从早期的二维多普勒超声到目前的三维多普勒超声，再到更高阶的高分辨磁共振（HRMRI），影像学检测技术的发展，推动着斑块稳定性诊断的进展。HRMRI可准确分析斑块成分、鉴别易损斑块，广泛用于颅内外粥样硬化斑块特征的评估，包括纤维帽、斑块内出血、钙化、脂质聚集、脂质坏死核心。血管内光学相干断层扫描（OCT）是目前可应用的分辨率最高的血管内成像技术，复杂斑块检出率高，对支架贴壁不良的诊断具有不可替代的作用。
目前也有研究利用血管内超声（IVUS）识别颈动脉粥样斑块形态，并协助开展颈动脉支架成形术。Fuchs M等研究结果表明，由组织学确定的真实斑块组成与虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）之间存在显著相关性，IVUS可能作为一种额外的诊断方法来检测具有不稳定、易破裂斑块的患者。此外，Hitchner E等研究结果表明，围手术期颈动脉IVUS在临床上是可行的。VH-IVUS可能有助于更好地了解斑块形态和确定最佳支架放置，但其在预测微栓塞中的应用仍然有限。
三、治疗新进展
1. 针对症状性颅内外动脉粥样硬化，强化内科干预依旧是治疗的基石。目前指南仅在症状性颈动脉狭窄的患者中建议血运重建治疗，2021年AHA/ASA卒中与短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南均就颅内外动脉粥样硬化性狭窄主要管理措施作了推荐。
2. 降脂治疗是症状性颅内外动脉狭窄的重要管理措施。Ference BA等荟萃分析发现，LDL-C水平与动脉粥样硬化斑块体积存在显著的线性关系。STAMINA-MRI研究发现，在强化他汀治疗6个月后颅内动脉狭窄显著改善。REACH研究发现，自降脂治疗3个月起，LRNC体积及LRNC占比均较基线显著下降。Amarenco P等研究发现，LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下的患者颈动脉内膜厚度显著下降。此外，2019 ESC/EAS血脂异常管理指南指出，PCSK9抑制剂单药及联合治疗方案具有卓越的降LDL-C效果，PCSK9抑制剂+高强度他汀约降低LDL-C的水平达到75%。
特邀专家
临床医学博士，副主任医师，硕士生导师；
佛山市第一人民医院神经内科；
主要研究方向：急性缺血性卒中，颅内血管狭窄，侧支循环评估，血压变异性等；
主要任职：中国卒中学会青年理事会副理事长，广东省卒中学会第一届脑血流与代谢分会常委，广东省医学会脑血管病学分会青年委员，广东省医学会第一届临床研究学分会委员，广东省医师协会第一届脑血管病学分会委员，广州市天河区急性脑血管病急救网络秘书，中国卒中学会BI全国培训师，Stroke and Vascular Neurology杂志（影响因子4.75）责任分稿副编兼审稿委员；
主要经历：2009年公派留学澳大利亚皇家帕斯医院脑血管病中心，2010年通过澳大利亚临床执业医生考试（AMC-MCQ）考试，2019年公派留学澳大利亚皇家墨尔本医院脑科中心，2009年获得“中美神经科及卒中促进会”奖项，2018年入选中匈科学合作基金青年学者计划，2020年获得新瑞研究基金；
参与国家诊断学教材编写及多项国家指南及共识编写，国内外发表多篇SCI文章及核心期刊得临床研究文章。
