物理诊断学-腹部查体1

【概述】

1.腹部范围：横隔至骨盆

2.诊法：触诊最为重要

3.检查顺序：触诊引起胃肠蠕动增加，使得肠鸣音发生变化，腹部激惹，因此为视、听、叩、触。

【腹部体表标志、分区】

1.体表标志：

2.腹部分区（仅选取重要的容易遗忘的脏器）

※先回答：腹部有哪些系统的脏器？消化、泌尿、生殖、血管（腹主动脉）、血液（脾）、内分泌（肾上腺）

1）四分区法

2）九分区法

【视诊】腹部外形、皮肤、呼吸运动、胃肠型蠕动波、上腹部搏动

1.腹部外形

1）正常腹部外形

2）腹部膨隆：

（1）全腹膨隆

【测量腹围】经过脐

（2）局部膨隆

a.腹壁肿物vs腹腔肿物：卧床抬头，腹肌收缩，前者肿物更明显；后者不明显

b.局部膨隆不同形状的可能疾病：类圆形（肿瘤、囊肿、炎性包块）；长形（梗阻、套叠）

c.局部膨隆体征的临床意义：

3）腹部凹陷：

2.皮肤

3.呼吸运动

4.胃肠型（在腹壁呈现出胃、肠的轮廓）、蠕动波

5.上腹部搏动：右心室增大vs腹主动脉瘤（深吸气时剑突下搏动增强、减弱）

【听诊】肠鸣音、血管杂音、搔弹音

1.肠鸣音：

1）定义：肠蠕动时肠管内液体气体流动发出的声音。

2）指标与特征：

2.血管杂音

3.搔弹音

1）搔弹试验：右手轻轻搔刮腹壁，左手持听诊器听诊

2）意义

【叩诊】

1.正常腹部叩诊音

2.叩诊音变化：

3.肝叩诊

（1）肝脏上界的叩诊：沿右锁骨中线，从第2-3肋间肺清音区逐个肋间由上向下叩诊。清音变为浊音时，为肝上界（右锁骨中线第5肋间）；

（2）肝脏下界的叩诊：沿右锁骨中线，从腹部鼓音区由下向上叩诊，鼓音变为浊音时，为肝下界（右肋弓下缘）；（可高于触诊所得肝下界）

（3）肝上下径：肝上下界距离：9-11cm。

（4）肝区叩击痛：正常人无肝区叩击痛。左手置于肝区，右手握拳以轻中强度捶击左手背，如果叩击疼痛则为肝区叩击痛阳性。（肝炎肝癌肝脓肿）

4. 脾脏叩诊：

（1）方法：右侧卧位，在左腋中线上，最下的一个肋间向上逐一肋间叩诊，浊音区即为脾的位置（左腋中线9-11肋间）

（2）脾大：①脾叩诊浊音界超过左腋前线；②在最下一个肋间叩诊时，深呼气时的清音被深吸气时的浊音取代。

（3）脾区叩击痛

5.胃泡鼓音区叩诊：

1）上界：膈肌、第6肋；下界：左肋弓；左界：左腋前线；右界：肝左缘

2）临床意义：

（1）脾大：脾前缘超过左腋前线，胃泡鼓音区缩小；

（2）空腹时，缩小：肝脾大、左侧胸腔积液、心包积液。

6.腹水：叩诊浊音

1）视诊：大量腹水时可见全腹膨隆。平卧时，腹水位于腹腔两侧形成蛙状腹，坐位或立位时位于下腹部，造成下腹部膨隆。

2）叩诊：

（1）移动性浊音：患者仰卧位，医生站立于患者右侧，从脐部开始向左叩诊，应为鼓音。当向左叩诊出现浊音时，保持叩诊板指固定，患者取右侧卧位，重新叩诊板指所在位置，听取音调是否发生变化。随后再向右移动叩诊，直至浊音区，此时患者再取左侧卧位，再次叩诊听取音调变化。如果两次叩诊时出现浊音与鼓音的变化，则提示腹水在1000ml以上。

（2）水坑试验：仰卧位时叩诊脐部，此处应为鼓音，随后取肘膝位，分别由两侧腹部向脐部逐渐移行叩诊，如果出现叩诊音由鼓音变为浊音，则说明有200ml以上的游离腹水。

3）触诊：

※液波震颤：患者取仰卧位，检查者一手掌面贴于腹壁，在对侧腹壁相对应的部位用另一只手四指并拢屈曲，冲击式触诊腹壁，如果贴于腹壁的手有被液体波动冲击的感觉，则说明液波震颤阳性，至少有3000-4000ml的腹水。

4）听诊：

※听诊水坑试验：听诊器置于脐部，在腹壁的一侧轻弹，听诊；将听诊器件向对侧腹部移动，继续轻弹当音响突然变低时，即可判断腹水的边缘。

7.膀胱叩诊：耻骨联合上方（三个点：腹正中线、两侧腹直肌外缘）叩诊

1）尿液充盈：浊音；空虚：实音

2）妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿：浊音，排尿后仍呈浊音；

3）浊音区形状：

（1）向上凸：膀胱充盈胀大；

（2）向下凹：腹水

8.肾区叩击痛：左手肋脊角，右手握拳；肾盂肾炎、肾结石、肾结核

参考：物理诊断学（第四版）-北京大学医学出版社