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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2020年2月13日一列载有变性乙醇的危化品列车在CSX铁路公司线路上脱轨,这条铁路在肯塔基州德拉芬附近的一个山坡和拉塞尔福克河间.在脱轨前2周脱轨地区的降雨量超过正常降雨量的300%导致了在脱轨前发生山体滑坡,覆盖了轨道.事故列车由于制动不及与塌方体相撞造成3台机车,1辆缓冲车厢和4辆罐脱轨.其中2辆脱轨的罐车破裂泄漏出38400加仑的变性乙醇后与机车上的柴油混合后点燃,机车被随后的大火烧毁.直接经济损失2,291,431美元;经起复救援后线路于2020年2月21日上午7:00开通,中断行车192h14min;构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

K42911次货车的乘员由1名机车乘务员和1名列车长组成.他们于2020年2月13日凌晨24:50在田纳西州金斯波特站执勤

在报到后,列车长从田纳西州的金斯波特站被运送到肯塔基州的谢尔比亚纳站负责执乘分配给他们的K42911次货车.大约在凌晨2:30到达当时,站长通知列车长K42911次货车车晚点.原因是前面另一趟列车因干线上的树木倒下阻拦线路在等待的时候,机车乘务员和列车长看了2份发布给金斯波特区(他们要去的地方)的公告,这两份公告需要他们注意.一份公告建议在MP 120.8-120.9间的位置注意滑坡和泥石流.另一项建议设置一个停止使用的滑动检测围栏,警告工作人员以限制速度接近并观察任何障碍物

在完成联邦铁路管理局(FRA)要求的机车安全检查和列车I级空气制动检查后,列车于凌晨6:04从肯塔基州谢尔比亚纳站发车.根据列车行程优化器的数据,为了遵守列车运行公告在行程开始前发布.在6:34功率手柄降至1档,列车速度开始从12mph左右降至5mph.6:37左右功率手柄被移到2档并继续改变位置直到事故发生.到6:43列车的速度增加到24mph左右;6:46列车撞上塌方体后发生脱轨并发生火灾

应急响应

随后火灾产生的烟雾和热量促使机车乘务员和列车长从本务机车的前门疏散到外走廊上.然而大火最终吞没了机车的两侧,将机车乘务员和列车长困在面向湍急河水中.上午8:04也就是列车脱轨大约1h后在一名铁路官员的劝说下,机组人员从机车顶部走到齐胸深的水中.来自米勒德(肯塔基州)消防部门的快速救援小组随后将船员从河里救出,2名乘务员都被救护车送往当地一家医院接受治疗,没有生命危险

在接受NTSB的采访时,这名机车乘务员表示,泥石流的碎片大约和车头一样高,车头大约高10ft.他说在列车脱轨前他能够启动列车的紧急制动.由于下雨,大雾,弯道和黑暗,列车前方的视线距离大约是5个车厢的长度根据列车行程优化器的无线上传数据,列车当时的行驶速度为24至25mph.这在铁轨的授权限速范围内

没有公众伤亡;但是上午7:30左右,当地警方建议附近居民撤离该地区以防止火灾加剧或罐车爆炸.上午10:30撤离通知解除;经起复救援和现场修复,线路于2020年2月21日恢复行车

损毁情况

人员信息

这位机车乘务员于1994年7月11日入路.在成为列车长后他参加了机车乘务员培训计划并于1997年4月8日获得了铁路机车车辆驾驶证.他目前拥有美国联邦法规(CFR)第49章第240和242部分颁发的驾驶证,他于2020年1月9日通过了最后一次操作测试并于2020年1月21日通过了最后一次身体特征和规则测试

该列车长于1998年3月23日入路.在成为列车长后他也参加了乘务员培训计划并于2006年1月20日获得了铁路机车车辆驾驶证.他于2020年1月17日通过了最后一次操作测试并于2020年1月27日通过了最后一次身体特征和规则测试

列车信息

事故列车由3台机车重联牵引,本务机车AC4400CW 168,重联机车AC4400CW 384+AC4400CW 571;编组98辆(首尾各1辆隔离缓冲车+96辆装载变性乙醇的重罐车)总重13172吨,计长167.5

测试与检查

轨道与结构

在损坏的设备被移动之前NTSB记录并测量了设备的静止位置并确定了脱轨点.由于泥石流的持续不稳定性质,NTSB不得不依赖于脱轨前一天对轨道结构的测量.这些测量结果表明轨道结构符合联邦铁路局《轨道安全标准III类轨道》中规定的最低标准没有发现明显的缺陷,弯道特性和授权速度都在联邦铁路局的轨道安全标准要求之内.NTSB审查了CSX的轨道检查记录发现在2019年和2020年期间,CSX铁路公司由于恶劣天气,洪水或泥石流对脱轨区域进行了27次特别检查,没有发现记录在案的问题

信号系统

事故发生后NTSB对脱轨附近的信号系统进行了检查,发现所有路边信号设备和附件以及MP 123.6处的中间信号都被锁定并固定,没有被篡改或破坏的证据.对脱轨现场附近的信号均进行了检测未发现缺陷;NTSB审查了铁路信号维护,检查,月度,季度,锁定和中继测试记录并没有发现出轨地点附近所有路边信号位置的问题.记录中也没有发现未修复的情况

机械检查

NTSB对列车的机械部件进行了全面的视觉检查以确保其符合最低安全标准并对未脱轨的车厢进行了FRA I级空气制动测试.检查没有发现任何缺陷,所有的制动都正确地使用和缓解

49 CFR 229.21中概述的联邦法规要求每个使用中的机车至少每个工作日检查一次,49 CFR 229.23中概述的联邦法规要求对机车进行额外的定期检查NTSB审查了所有涉及脱轨的机车的每日和定期检查记录.此外NTSB还审查了机车的定期维护记录并检查了列车末端设备的校准,通信和功能没有发现任何问题

罐车检查

第一辆脱轨罐车已改装为DOT-117R规格;它的前端防护罩出现了严重的角度凹痕很可能是在罐车被向前推进时与脱轨机车之一碰撞时造成的.随后是3辆DOT-111型坦克车(其中2辆罐体破裂)然后是3辆DOT-117R型罐车,第1辆罐车能够保留所有的货物,在很大程度上是由于它配备了一个头部盾牌.然而第2辆和第3辆罐车都是传统规格DOT-111型罐车,并没有这样的装备.第2辆罐车在经历了类似的脱轨冲击后其未受保护的头部和右侧罐车壳被刺穿,它泄漏了全部的变性乙醇,这些乙醇与机车的柴油燃料结合在一起最终引发了一场大火

第3辆罐车未受保护的牵引头在撞击第3台机车的前平台或司机室时被刺穿.大火吞噬了第2和第3辆罐车(3和4号车厢)所有3台机车包括本务机车室都被大火烧毁了

DOT-111型罐车放置在高危险易燃列车和使用缓冲车保护乘务员

基于这次脱轨的情况以及其他使用DOT-111型罐车的列车着火的情况,NTSB于2020年12月2日发布了DOT-111型罐车放置在高危险易燃列车上和使用缓冲车保护乘务员的规定

在这份报告中NTSB讨论了将最脆弱的HHFT罐车放置在脱轨和破坏风险较低的位置的必要性.NTSB向美国铁路协会(AAR)美国短线和地方铁路协会(ASLRRA)和可再生燃料协会(RFA)发布了以下安全建议:

制定和采用指导方针和建议做法,系统地将最脆弱的油罐车放置在高风险易燃列车上.例如未经改装的美国运输部111系列罐车放置在列车上最不可能脱轨或在事故中因拖运吨位或碰撞而遭受机械损坏的位置

作为回应RFA更新了《乙醇铁路运输最佳实践指南》建议在列车中放置DOT-111和DOT-117型罐车的最佳实践.ASLRRA通知其成员在运输危险材料时需要额外的资源,在其通讯中发布了安全建议R-20-27并向其成员发送了RFA的《乙醇铁路运输最佳实践指南》RFA和ASLRRA的回应被归类为“不可接受的行动”AAR在2021年1月4日致NTSB的信函中表示“AAR对单元列车中乙醇汽车的各种列车布局选择的成本和收益进行分析将是一项昂贵而耗时的工作,在所有此类货车完全退出系统前不太可能完成.”因此,目前AAR的回复是保密的.而"开放式不可接受的回应"因为他们缺乏行动

NTSB还向管道和危险材料安全管理局(PHMSA)重申并分类了以下两项安全建议:

评估铁路运输危险物质对列车乘员构成的风险,确定危险物质车厢,机车和占用设备间的适当分离距离,以确保在正常运行和事故条件下保护乘务员并与联邦铁路管理局合作修订联邦法规第49号第174.85号代码以反映这些结果

在完成风险评估并根据安全建议R-17-01中规定的结果采取行动前,撤回联邦法规第49号代码第06-0278号法规解释.该解释涉及在列车中放置有轨电车并要求所有列车在任何机车或占用设备与最近的车辆间至少有5辆货车,无论列车长度和组成,这两项建议都在NTSB的重点名单上,运输安全改进(MWL)在议题区域“改善铁路工人”的安全问题”

为了响应安全建议R-17-1, PHMSA在John a . Volpe国家运输系统中心(Volpe)发起了一项研究项目以确定列车乘员与危险材料车厢的适当分离距离.Volpe项目包括与加拿大交通部就分离距离的研究进行对等评审,该研究是加拿大交通部制定列车编组和装卸指导方针的一部分,NTSB将安全建议R-17-1列为“开放可接受响应”

PHMSA不同意安全建议R-17-2,因为它认为撤回解释函为时过早,在没有规则制定提出改变.为公众提供评论机会的情况下将在受监管的社区内引起不必要的混乱.PHMSA还认为这种拟议的变化需要通过支持安全性和成本数据来证明,安全建议R-17-2被归类为“开放式不可接受反应”.此外NTSB还向联邦铁路局重申了安全建议R-17-3.该建议也是NTSB当前MWL在“改善铁路工人安全”问题领域的建议

评估铁路运输危险物质对列车乘员构成的风险,确定危险品车与机车和占用设备间的适当分离距离,以确保在正常运行和事故条件下保护列车乘员并与管道和危险物质安全管理局合作修订联邦法规174.85以反映这些调查结果,NTSB将安全建议R-17-3列为“开放可接受”

CSX营运及天气警报标准

acsx授权列车在金斯波特路段运行并将信号指示作为交通控制系统的一部分.列车运行由位于佛罗里达州杰克逊维尔的CSX调度中心的列车调度员协调,CSX与气象服务提供商签订合同.根据承包商和铁路制定的标准向调度员发送天气警报天气警报标准是静态的,这意味着他们只考虑了当前的天气和近期的预报;他们没有考虑到受影响地区在警报前几天可能出现的异常天气状况.调度员随后将电子邮件警报以公告的形式转发给受警报影响地区的相应列车乘务人员然后他们根据需要调整操作

CSX对暴洪警报的静态标准是特定地理区域在3h或更短的时间内降雨量达到或超过3in该提供商还将发送有关天气事件的警报如雪,冰,风,龙卷风监视或严重雷暴监视.在脱轨发生时还没有针对长期天气事件的天气警报标准比如几天,几周或几个月的累积降水

在调查过程中NTSB还审查了包括CSX在内的大部分I类铁路和一些主要的短线铁路的天气警报标准,了解到其中大多数使用的是20年来没有改变的静态标准.其他行业如国家气象局,美国地质调查局和美国陆军工程兵团都使用动态标准来考虑天气警报的初始条件.动态标准用于解释降水异常增加或其他异常天气变化,警报标准水平可根据环境和先前天气事件对环境的影响而变化.例如动态天气警报标准在确定1h内3in的降雨对特定地理区域的影响时可能会考虑以前降雨的地面饱和度

泥石流和滑坡天气

泥石流和滑坡信息对脱轨前两周的降雨量进行了回顾,显示脱轨地区的总降水量在5-7.5in间,比正常情况高出300%以上.随着连续降雨日土壤饱和度的增加,饱和水分的土壤(地面覆盖层)的重量屈服于重力从斜坡的上游撕裂并向轨道结构释放,带着植被,灌木丛,树木和岩石冲下.在2020年2月19日致美国国家运输安全委员会的一封信中,肯塔基州废弃矿山和土地部门的一名代表表示,泥石流地区正上方的景观和脱轨点形成了一个“自然排水沟”将碎片倾泻到轨道上

事故发生前(2月12日)晚上22:27和23:40美国国家气象局发布了两份当地风暴报告,报告了肯塔基州耶登和埃弗索尔的泥石流.肯塔基州耶登附近的泥石流位于脱轨地点西北偏西50mile处(泥石流1)肯塔基州埃弗索尔附近的泥石流位于脱轨地点西北偏西60mile处.下图显示了脱轨前一晚两次泥石流的位置以及列车的起讫点和脱轨位置的卫星图像

天气信息

据离脱轨地点最近的国家气象局气象观测站——派克县机场和哈切尔机场.在脱轨时,该地区正在经历中雨,能见度低至4mile.从南到西南的地面风6mph.一股冷锋正在向东移动给脱轨地区带来了降雨带.离脱轨地点最近的下一代气象雷达数据显示:从2月11日晚上7:30到2月13日脱轨期间,降水量为0.56in.虽然36h内的降水量对该地区来说并不极端但来自肯塔基州杰克逊的数据,即最近的当地气候站点,显示该地区自1月以来的降水量比正常水平高出4.38in

在脱轨前的一个月不仅降水量远高于正常水平,肯塔基州东部和脱轨地区的平均气温也高于正常水平6-8°F,降雪量较少当降水主要以雨的形式降落时它立即被地面吸收

当它以雪的形式降落时,降水进入地面的速度要慢得多.该地区在脱轨前经历了严重的降雪不足;自2019年12月1日以来降雪量只有3.8in

而事发地15.4in的积雪是由于上面提到的高于正常温度,包括脱轨当天的温度;平均最低气温高于正常值8°F,最高气温高于正常值9°F

下图为脱轨前1个月和1周范围内包括脱轨现场的累计降水量.如图顶部所示,脱轨现场周边区域接收是脱轨前一个月正常累计降水量的300%.图的底部显示了接收到的区域和之间的区域周累计降水量的500%和750%

其他与天气有关的问题

在过去的40年里NTSB调查了其他一些脱轨事故,这些事故是由于恶劣的天气条件尤其是降雨影响了铁路基础设施,造成了不安全的运营条件.1984年7月7日Amtrak铁路公司的60次蒙特勒号旅客列车运行至佛蒙特州埃塞克斯枢纽附近的中央佛蒙特铁路干线时被冲刷的砾石路基时脱轨.事故造成3名乘客,1名卧铺车乘务员和1名机组人员死亡.26名乘客,2名卧铺车乘务员和1名机组人员重伤.在脱轨前一晚,附近地区发生了一系列强风暴,降雨量不一.某些地区的降雨量只有1in.而其他地区在晚上的降雨量高达10in,进而导致了山洪暴发

1997年8月9日,Amtrak铁路公司4次旅客列车运行至亚利桑那州金曼东北约5mile的BNSF铁路公司管内线路时脱轨.当他们接近一座桥时,机车乘务员和副司机看到轨道上有一个“驼峰”.当列车通过铁路桥时脱轨了.事故造成173名乘客和10名铁路职工受伤.调查显示桥梁支撑结构下的地面已被山洪冲毁.针对这次脱轨事故联邦铁路局发布了一项97-1号安全咨询修正案,允许使用其他“有能力的”商业气象服务.这些服务接收和审查来自国家气象局的警告和天气数据并将其作为其程序的一部分

2009年1月19日晚20:36,一列向东行驶的加拿大国家铁路总公司的货物列车运行至伊利诺伊州樱桃谷附近的一个铁路道口附近时由于轨道被冲毁,导致19辆装载危化品的罐车脱轨.在脱轨后13辆脱轨的罐车破裂并发生泄漏导致火灾.事故造成1人死亡,7人受伤,600名居民被疏散.在脱轨当天,附近的机场在下午18:09至19:39间录得3.59in的降雨.在脱轨前的24h内该机场录得4.18in的降水量.此外在脱轨的一个月里该地区的降雨量为7.36in,比正常水平高出2.56in

2018年5月19日,在弗吉尼亚州亚历山大市.向南行驶的CSX铁路公司X41518次货物列车在接近一座天桥时脱轨,直到事故发生前约4h该地区一直在发出严重雷暴警告,在事故发生前10天该地区的降雨量约为5.5in.这条轨道本应在脱轨前一天进行检查但由于突发洪水预警,检查员被转移到24mile外的另一个地点进行检查.尽管脱轨时没有下雨,但随着时间的推移,水已经饱和土壤导致路基填充物从轨道结构上沉降

2019年4月24日,一辆携带变性乙醇的联合太平洋铁路公司货物列车在德克萨斯州沃斯堡脱轨了26节罐车,与前面提到的脱轨事故一样在脱轨前连续下了几天大雨.然而脱轨事故发生时的降雨量没有达到暴洪警报的阈值.与德拉芬脱轨类似.联合太平洋铁路公司使用了一个具有特定静态标准的天气提供商以通知调度员特定的天气事件,并将其转发给适当的乘务员

CSX事故后行动

自从这次脱轨后CSX修改了天气警报参数以便天气警报承包商现在提供额外的信息,例如“累计降雨”警报或CSX轨道上客运和危险品列车运行的关注区域.然后CSX选择是否将这些信息传播给列车乘务人员或采取额外的安全措施,此外CSX还增加了检查频率并增强了查询受天气影响的地区或热点以及与天气有关的损害的能力.例如,CSX在预报每小时有1in或以上的降雨时增加了对轨道的检查,确保列车通过前都对轨道进行检查;检查从预报降雨开始时开始并持续到雨停后至少8h在此期间也会进行大量山坡径流的检查.从长远来看CSX正在与无人机承包商合作以促进洪水和山体滑坡的轨道检查

在德拉芬,CSX铁路公司在泥石流周围的轨道下安装了一个涵洞.在山坡上挖洞为未来的积水和残余碎片创建了一个水库并在改善处上方安装了一个滑坡探测围栏

原因分析

介绍

2020年2月13日在肯塔基州德拉芬附近经历了一个多月的大量降水后.一场山体滑坡落在了CSX的轨道上.一辆载有变性乙醇的CSX列车在轨道上行驶并脱轨,2辆DOT-111型罐车爆炸泄漏出38400加仑变性乙醇,这些乙醇与机车的柴油混合在一起点燃并爆炸起火

本文分析了DOT-111型罐车的脱轨及以下安全问题:

天气状况对铁路营运的影响

在完成了对导致脱轨的情况的全面审查后调查确定下列因素不是导致脱轨的原因:

①CSX的轨道检查和维护计划.NTSB检查了CSX的轨道检查记录和特殊检查记录没有发现轨道状况状况导致了脱轨

②CSX的信号系统,NTSB发现信号系统正常工作,虽然滑坡阻塞了轨道但并没有造成轨道断裂或分离,否则轨道电路就会中断.信号也会受到影响;此外NTSB还审查了该地区所有路边信号位置的月度,季度,锁定和中继测试的铁路信号维护,检查和测试记录并没有发现导致脱轨的问题.此外在记录中没有发现未修复的情况

列车的机械状况.在对列车进行机械检查时NTSB没有发现任何可能导致或促成脱轨的异常或缺陷.列车工作人员在列车运行前和运行中所采取的行动,NTSB发现事故发生前和事故发生时,机组人员的行为都是恰当的.根据行程优化日志列车正在以或低于该轨道的授权速度运行.此外事故后的药物和酒精测试呈阴性

因此NTSB得出结论,以下因素均与出轨无关:(1)CSX的轨道检查和维护计划(2)CSX的信号系统(3)列车的机械状况(4)列车运行前和运行期间乘务员的行为

事故总结

尽管列车上的工作人员收到了警告他们注意轨道远处滑坡和泥石流的公告,但他们事先并不知道脱轨地点可能发生滑坡.由于滑坡没有破坏信号系统电路,列车工作人员在明确的信号指示下运行.机车乘务员报告说:由于下雨,大雾,弯道和黑暗,列车前方的视线距离大约是5辆货车的长度.当他发现轨道被堵塞时,机车乘务员紧急制动.NTSB的结论是,尽管列车以授权速度行驶而且在确定轨道被堵塞后尽早采取了紧急制动,但由于视线距离不足,无法识别滑坡并及时制动,在列车与塌方体相撞前停车

2辆老式DOT-111型罐车被放置在第3和第4位置,在脱轨过程中被击穿.尽管DOT-117罐车在DOT-111罐车前后遭受了严重的撞击损坏,但它们的头部护盾保护了这些罐体免受破坏.另一辆DOT-111型罐车没有受到任何破坏或火灾损害.因此NTSB得出结论:如果将2辆破损的DOT-111型罐车放置在列车内部不太可能脱轨或受到脱轨损害的位置则可以减轻这次脱轨严重程度

在NTSB的安全建议报告《在高危险易燃列车中放置DOT-111油罐车和使用缓冲车保护列车乘员》中NTSB发现:由于危险品泄漏,本务机车和装载乙醇的罐车间的距离不足,增加了乘务员死亡或重伤的风险.PHMSA对49 CFR 174.85的监管解释允许铁路运营HHFTS,只有一个单独的非张贴缓冲车厢将列车人员与危险材料车厢隔开如果PHMSA要撤回法规解释06-0278如安全建议R-17-2所建议的,所有运输危险材料的列车将要求在任何机车或占用的设备和最近的运输危险材料的车厢间至少有5个不张贴告示的车厢.在这次脱轨中当HHFT的头部脱轨时,由拖曳吨位和磨合力引起的高能状态将破坏的危险物质罐车危险地推向被占用的机车.燃烧的罐车停在机车附近切断了乘务员唯一的安全出口.因此NTSB得出结论:当HHFT的头部卷入脱轨时.单个缓冲车厢无法提供足够的分离距离来保护列车内的工作人员

天气警报标准对铁路营运的影响

根据美国地质调查局的调查,在美国最频繁和最广泛的破坏性山体滑坡是由长时间的暴雨引起的.如前所述在事故发生前两周,脱轨地区的降雨量在5-7.5in间,超过正常降雨量的300%.根据中西部地区气候中心的数据,在脱轨前的一周降水量达到正常水平的500%至750%

不仅降水量远高于正常水平而且该地区在脱轨前一个月的平均气温也高于正常水平6-8℉,导致脱轨地点或脱轨地点上方较高的地形几乎没有降雪.这导致大部分降水以降雨的形式落下继续浸泡在山坡上,如果降水以雪的形式落下(在较高的海拔)液体从融化的雪中释放到地面或山坡上的速度会更慢.此外泥石流地区和脱轨点正上方的景观形成了一个V形的“自然排水沟”将碎片汇集到轨道上

NTSB的结论是,脱轨前几周高于正常水平的降雨和高温导致土壤饱和,而景观形成的倾斜的自然排水环境创造了有利于泥石流发生的环境,随后泥石流覆盖了轨道阻碍了列车的安全通过最终导致列车脱轨

如前所述,在过去40年里NTSB调查了其他5起脱轨事故,事故发生前的大量降水导致洪水冲刷和其他破坏路基并造成不安全运行条件的情况,包括2019年4月发生在德克萨斯州沃斯堡的脱轨事故.在德拉芬和沃斯堡的2起脱轨事故中,降雨和随之而来的泥石流或冲毁的路基导致列车脱轨并泄漏出有害物质.对大多数I级铁路和一些短线铁路使用的天气警报标准和文件的审查表明:这些铁路使用相同的天气警报阈值已有20年或更长时间

此外,沃斯堡和德拉芬脱轨时的降雨量不符合铁路或气象承包商对暴雨,山洪暴发,滑坡或泥石流风险的警报标准.在德拉芬事故中CSX的天气警报标准是3h内降雨3in.而当天的天气不符合标准.因此气象承包商没有提供任何通知,CSX没有进行任何特殊的轨道检查.现有的天气警报标准没有充分警告最近暴雨造成的危险,如果CSX知道事故发生前几周的情况意味着事故当天的降雨可能会对轨道状况产生潜在影响,就可以对该地区的列车运行进行调整以消除发生山体滑坡的可能性

恶劣的天气条件会导致危险的情况如山洪暴发,泥石流或其他不安全的情况.这些不利条件可以迅速影响铁路也可以随着时间的推移而产生影响,例如长时间的累积降水使地形饱和并溢出河流,湖泊,溪流和池塘

CSX和天气供应商同意的天气警报标准没有充分考虑比正常情况更潮湿的天气条件所造成的风险也没有考虑在较长时间内发生的降水

为了使天气警报警报在铁路运营环境中真正发挥作用,警报标准需要适应持续一段时间的天气条件如雨雪天气并包括地形影响和气候变化的影响.考虑到这些动态天气条件可以通过铁路主管仪表盘上显示的软件或调度员自动进行

如果铁路更新警报标准,考虑在短时间和长时间内发生的有影响的天气事件(动态天气条件)改进的天气信息和警报可以及时传递给铁路,这可以允许运营变化解决轨道的潜在危险.NTSB得出结论:提供考虑当前,持续和过去天气状况的动态天气警报将使铁路运营商能够识别潜在危险并对其基础设施做出更明智的决策.因此NTSB建议I级铁路公司和美铁修改其列车运营标准以提供动态天气警报,该警报考虑到当前,持续和过去的天气状况以改进基于位置的不利天气警报.NTSB还向一级铁路公司和美铁公司建议:一旦天气警报标准根据安全建议R-22-8进行了修订,确保铁路运营和工程人员了解修订并采取可能要求的实践或协议的任何更改

此外NTSB建议ASLRRA和美国公共交通协会将此次脱轨的情况告知其成员并鼓励他们在必要时修改列车运行标准,以提供动态天气警报.该警报考虑到当前,持续和过去的天气状况以改进基于位置的不利天气警报

调查结果

1. 以下因素均未导致脱轨:(1)CSX铁路公司的轨道检查和维护计划(2)CSX铁路公司的信号系统(3)列车的机械状况以及(4)列车运行前和运行期间列车工作人员的行为

2. 尽管列车以授权的速度行驶并且机车乘务员在确定轨道被滑坡堵塞后尽早实施了紧急制动,但由于视线距离不足无法识别泥石流并及时制动,使列车在与塌方体相撞前停止

3.如果这两辆被破坏的DOT-111型罐车被安置在列车内部不太可能脱轨或受到脱轨损害的地方,这次脱轨的严重程度本可以减轻

4. 当高危险易燃列车发生脱轨时,1辆缓冲车无法提供足够的分离距离来保护乘务员

5. 脱轨前几周的超常降雨和高温导致土壤饱和,景观形成的倾斜的自然排水环境为泥石流的发生创造了有利的环境,随后泥石流覆盖了轨道阻碍了列车的安全通过导致脱轨

6. 提供考虑当前,持续和过去天气状况的动态天气警报将使铁路运营商能够识别潜在危险并就其基础设施做出更明智的决策

可能的原因

NTSB确定,2020年2月13日CSX铁路公司K42911次货物列车脱轨可能的原因是由于几周的过量降雨导致泥石流和山体滑坡阻塞了轨道.另一个原因是CSX铁路公司使用了一个天气警报系统,该系统开发和实施的通知没有考虑到降水异常增加和累积的影响.造成脱轨严重程度的原因之一是在脱轨中受损的DOT-111型罐车泄露了有害物质导致火灾.另一个加重脱轨严重程度的原因是管道和危险材料安全管理局未能撤销联邦法规第174.85号第49号代码的监管解释06-0278.该解释允许在没有其他非危险材料车厢可用的情况下在机车和装有危险材料的第1辆罐车间使用一辆单独的非告示缓冲车

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下新建议:

致I级铁路公司和Amtrak:

修改列车运行的标准以提供考虑当前,持续和过去天气条件的动态天气警报以改进基于位置的不利天气警报

确保铁路运营和工程人员了解修订并采取可能要求的实践或协议中的任何变化

致美国短线,地方铁路和公共交通协会:

通知你们的成员这次脱轨的情况并鼓励他们在必要时修改列车运行的标准,以提供动态天气警报并考虑到当前,持续和过去的天气状况以改进基于位置的不利天气警报

以前发布的建议

基于此次事故NTSB于2020年12月2日发布了一份安全建议报告题为《在高危险易燃列车中放置DOT-111型罐车和使用缓冲车保护列车人员RSR-20/01》该报告发布了一项新的安全建议并重申了三项安全建议以解决在达芬因脱轨调查期间发现的安全问题

致美国铁路协会,美国短线和地区铁路协会以及可再生燃料协会:

制定和采用指导方针和建议做法,系统地将最脆弱的油罐车放置在高风险易燃列车上.例如未经改装的美国运输部DOT-111型罐车放置在列车上最不安全的位置

易脱轨的:由于拖曳吨位或事故中碰撞造成的影响而可能脱轨或遭受机械损坏

管道和危险材料安全管理局安全建议:

评估铁路运输危险物质对列车乘员构成的风险,确定危险物质车厢,机车和占用设备间的适当分离距离以确保在正常运行和事故条件下保护列车乘员并与联邦铁路管理局合作修订《联邦法典》第49条

第174.85号条例反映这些调查结果,待风险评估完成并采取相应行动

安全建议R-17-01中规定的调查结果,撤销联邦法规174.85第49号关于在火车中放置有轨电车的监管解释06-0278并要求所有列车在任何机车或占用设备与最近的车辆间至少有5辆车,无论列车如何长度和组成

提交联邦铁路局的安全建议:评估铁路运输危险物质对列车人员构成的风险确定危险物质车厢与机车和占用设备间的适当分离距离,以确保在正常运行和事故条件下保护列车人员并与管道和危险物质安全管理局合作修订

联邦法规174.85以反映这些调查结果

事故调查人员

通过时间:2022年2月18日