中国真菌学杂志2022年2月第17卷第1期

定义：

甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和／或甲床所致的疾病。皮肤癣菌引起的甲真菌病通常称为甲癣。

流行病学

甲真菌病的发病率占自然人群的2%-18%，全球的发病率差异较大。20世纪80年代上海11万人口的调查结果显示，甲真菌病患病率为5.69%。全国多中心流行病学调查显示，甲真菌病患者占皮肤科足病就诊者的15.7%（n=41329）。

甲真菌病的发病与年龄、性别及部位均有关。老年人发病率更高，60岁以上的趾甲真菌病患病率是60岁以下的4倍。男性发病率高于女性，趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。

糖尿病、外周血管病变、神经病变、肥胖、吸烟、足部潮湿多汗等都是甲真菌病的危险因素。手足癣患者更易出现甲真菌病。罹患甲银屑病可能会增加甲真菌感染风险，国外系统综述显示在甲银屑病患者中甲真菌病发生率为18%，高于同期对照组及多数一般人群甲真菌病的发病率。甲外伤后也易继发真菌感染。天然免疫缺陷或免疫受损人群易患甲真菌病，且病情较重。

甲真菌病的病原真菌主要来自患者自身，甲癣多由患者本人所患手足癣传播而来。存在皮肤癣菌感染的患者可以作为传染源，直接或间接（污染的家庭内部或公共区域环境）传播给密切接触者。有些其他霉菌导致的甲真菌病与患者所处的特殊地理环境相关。例如有研究发现泰国甲真菌病中圆酵母样亨德逊菌（现名：对半新柱顶孢）是重要病原真菌。

病因学与发病机制

引起甲真菌病的病原真菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。流行病学资料显示，甲真菌病病原菌种类可能存在地域（地理气候）或人群间的差异。全球大部分地区，皮肤癣菌仍然是甲真菌病最主要的病原菌。

我国甲真菌病病原学综合调查显示皮肤癣菌约占甲真菌病病原菌65%-70%；酵母菌占10%-30%；其他霉菌所致感染占3%-12%；还存在两种或两种以上的病原真菌混合感染。

皮肤癣菌嗜角蛋白，可侵犯人或动物的皮肤、毛发和甲板，在侵入甲板过程中释放各种酶，包括蛋白水解酶和酯酶。皮肤癣菌感染甲时也可以形成生物膜，生物膜中的真菌往往毒力更强，而且对治疗抵抗。

慢性皮肤黏膜念珠菌病是一种慢性反复性的皮肤、甲及黏膜的念珠菌感染。目前证实此类患者存在Th17细胞功能相关的免疫缺陷，对念珠菌易感，甲是其重要累及部位。艾滋病（AIDS）患者存在获得性免疫缺陷，易出现念珠菌性甲真菌病等多种感染。念珠菌导致的慢性甲沟炎可以累及甲板。

尽管可以从甲中分离到其他霉菌，但其对甲的致病性一直存在争议。近期研究发现病甲甲板上存在其他霉菌形成的生物膜。

甲对来自外界的破坏因素具有一定防御能力，可以通过近端甲皱襞以及远端甲板与甲床的紧密连接形成机械屏障防止微生物侵入。甲外伤、甲小皮受损或者其他甲病导致甲机械屏障破坏，易出现继发真菌感染。甲具备一定的天然免疫功能，通过产生抗菌肽对入侵微生物进行杀伤。但总体来说，甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适宜真菌长期生存。

临床表现及分型

甲真菌病累及甲板和甲床时，可以出现甲下角化过度、甲下碎屑、甲分离及甲纵行条带等；病变累及甲母质时，可以出现近端甲变色、甲生长缓慢等。皮肤癣菌感染一般不伴有甲沟炎，念珠菌感染时甲沟炎常见。

目前甲真菌病的主要临床类型有：浅表白斑型甲真菌病、远端侧位甲下型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病、甲板内型甲真菌病、全甲毁损型甲真菌病等。

病原学检查

甲真菌病的病原学检查主要包括真菌镜检、真菌培养和组织病理。分子生物学检测可以作为辅助检查手段。

真菌学检查包括取材、真菌镜检、真菌培养、甲组织病理、分子生物学诊断几个方面，在甲组织病理中对于怀疑非皮肤癣菌感染或临床表现不典型的疑难特殊病例可以做甲病理检查。病理检查样本可以是剪除的远端病甲或者手术中获取的甲及甲周组织。甲病理需要同时进行苏木精伊红染色和针对真菌的特殊染色（过碘酸希夫氏染色、六胺银染色或荧光染色）。病甲组织标本中发现真菌菌丝和／或孢子，则甲真菌病的诊断确立；当真菌培养结果为酵母菌或其他霉菌时，甲组织病理检查也见到相应的真菌结构，也可确认其为病原菌。

皮肤镜是辅助甲真菌病诊断和鉴别诊断的良好工具。甲真菌病皮肤镜特征性表现包括：远端甲边缘不整齐、甲颜色改变常出现污黄色或暗褐色、甲下角化过度伴甲下碎屑，云雾状白色浑浊区。特征性模式有短刺状模式、纵向条纹模式、近端甲参差不齐锯齿样边缘、远端不规则终止模式。

此外，皮肤超声、反射式共聚焦激光扫描显微镜、X线检查也可以用于甲真菌病的鉴别诊断。

诊断与鉴别诊断

·诊断：甲真菌病的诊断依靠典型临床表现、真菌学检查（真菌镜检和真菌培养）以及甲病理检查。皮肤癣菌导致甲癣依据临床表现，结合真菌镜检、真菌培养和甲病理中任一检查阳性，可以诊断。酵母菌和其他霉菌导致的甲真菌病，以及混合感染导致的甲真菌病，在诊断时需要综合临床表现、真菌镜检、真菌培养，以及必要时的甲病理检查进行判断。需要注意的是，由于真菌镜检采用荧光染色技术后，大大提高了真菌成分的检出率，有时样本中可以发现单个或少数孢子，这些少量孢子很可能是局部定植的酵母类真菌，无致病意义。

·鉴别诊断：甲真菌病鉴别诊断的主要依据应以真菌学检查为主，同时参考其临床表现、皮肤镜表现以及其他辅助检查方法。需要鉴别的甲病包括银屑病、扁平苔藓、湿疹、斑秃、毛发红糠疹等疾病引起的甲改变，绿甲综合征，甲下疣，外伤甲，甲肿瘤等。

此外，甲真菌病可继发于其他甲病，例如甲银屑病继发甲真菌病、甲外伤继发甲真菌病。病原学相关检查可有助于诊断。

治疗方法

甲真菌病治疗包括口服药物治疗、外用药物治疗和其他辅助治疗。口服药物治疗中特比萘芬和伊曲康唑为一线药物，氟康唑为二线药物。外用治疗药物有阿莫罗芬搽剂等。其他辅助治疗方法包括外科拔甲、封包联合修甲、激光或光动力治疗等。

治疗原则

甲真菌病以药物治疗为主。口服药物治愈率高于外用药物。外用药物不良反应少，与其他药物无相互作用。口服首选药物为特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑为二线药物。确诊甲真菌病，无口服药物应用禁忌症均可采用口服药物治疗。

局部外用药物治疗是甲真菌病重要治疗手段，目前国内推荐药物为5%阿莫罗芬搽剂。局部外用药物还可与口服药物联合，有研究显示相较于单用口服药物，联合用药在提高疗效和降低复发率方面显示出优势。外用药物还可以作为口服药物停药后维持治疗手段，单中心小样本研究显示，在甲真菌病治愈3年内应用5%阿莫罗芬搽剂组甲真菌病复发率显著低于未用药组。

其他辅助治疗方法，包括外科拔甲或病甲清除术、激光治疗等，一般不单独应用，可根据病情需要，与口服药物或外用药物联合使用。

特殊人群治疗

·儿童：儿童甲生长速度较快，局部外用药物治疗可取得较好疗效。外用药物可选择5%阿莫罗芬搽剂；口服药物对于儿童应用缺乏足够研究，应权衡利弊，与患儿家属充分沟通并获知情同意后使用。

·老年人：老年人甲生长速度缓慢，病甲程度较重，同时常合并其他系统疾病，这些特点决定了对于老年人的治疗更为困难，需要慎重选择合适药物或方案，定期监测疗效和不良反应，疗程足够长以达到治愈目的。

·孕妇及哺乳期女性：不推荐使用口服治疗。特殊情况时需权衡利弊。

·免疫受损者：由于存在一定的免疫受损状态，合并甲真菌病时甲感染更加严重。其治疗局部外用和／或口服药物治疗的药物、剂量及方法与前述相同；但需更加强调综合治疗、基本疗程与个体化相结合；可适当延长疗程。还需要考虑合并用药的相互作用问题。

·肝肾功能不全者：肝肾功能不全者，外用药物均可选用。肝功能不全者，可进行保肝治疗。肝功能恢复正常，无活动性肝病，权衡利弊后可口服药物治疗甲真菌病，应用期间定期监测肝功能。肾功能不全者，选择口服药物也需权衡利弊，必要时可根据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全者不推荐应用。