电休克麻醉

电休克麻醉药物选用 除了依托咪酯和氯胺酮外，在MECT治疗过程中使用的麻醉诱导药物，均能减轻MECT治疗时的急性血流动力学变化。 依托咪酯能维持心血管的稳定性，并且对心率和心输出量的变化影响较小，相对于巴比妥类和丙泊酚，依托咪酯降低了心血管抑制剂的性能，反而使得急性血流动力学变化变得更加突出。氯胺酮则是通过其交感神经作用，产生心动过速和高血压。然而这两种药物引起的血流动力学变化都是可调控的，因此所有的麻醉诱导药物均可以在心血管功能正常的患者中使用。 麻醉诱导使用巴比妥类药物，可以使平均动脉压产生剂量依赖性降低，心率升高。使用丙泊酚也会产生剂量依赖性低血压，同时丙泊酚还能钝化压力感受器反射或者直接刺激迷走神经，这会导致明显的心动过缓甚至心搏停止。因此，硫喷妥钠和丙泊酚应谨慎使用，以免患者血压骤降或不耐受。然而在MECT治疗过程中存在的原发性高血压患者应考虑使用丙泊酚。 与其他麻醉药物不同，氯胺酮通常会增加血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，因此它可用于在麻醉时低血压的患者，但它不适用于心肌缺血的患者。 七氟烷产生浓度依赖性降低血压，无放射性心动过速，因此它可能是心肌缺血患者的首选药物。 依托咪酯在诱导剂量时，通常会产生少量的心率增加，但几乎不降低血压，它对冠状动脉灌注压和心肌耗氧量的影响最小。因此，在所有的诱导药物中，依托咪酯最合适维持冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、脑血管疾病或低血容量患者的心血管稳定性。 改良电休克麻醉管理的重点是抑制应激反应，维持循环的稳定，保证电抽搐发作的质量，同时减少术后的不良反应。多种麻醉药物的联合使用既发挥了药物的协同作用，同时也可以减轻麻醉及MECT治疗的不良反应。氯胺酮具有快速、强大而持久的抗抑郁作用，研究表明丙泊酚和小剂量氯胺酮联合使用，既可以保留治疗抑郁症患者的抗抑郁性质，同时减少了氯胺酮所致的不良反应。这表明丙泊酚和氯胺酮麻醉可能是治疗抑郁症患者的首选。将右美托咪定添加到这一组合中，在第一次MECT治疗后，抗抑郁效果无明显差异，但提高了电抽搐的发作时间，降低了焦虑的发生率，提高了患者的满意度，同时可接受的心率和血压降低。复合麻醉在消除紧张，维持MECT治疗时血流动力学的稳定，减少术后恶心呕吐等方面发挥积极的作用，但部分麻醉药物可能缩短抽搐发作时间，降低MECT的治疗效果，术后仍存在肌痛，认知功能障碍，记忆力减退等不良反应。 苯二氮卓类药物具有抗惊厥作用，ECT前应禁用。MECT患者除了必要的镇静，还需要避免术中肌肉强直性痉挛而导致骨折、肌痛等并发症，因此需要使用肌肉松弛剂。 电休克麻醉四大风险 1.气道痉挛。麻醉前使用格隆溴铵减少唾液分泌过多。如果患者患有裂孔疝，应快速诱导使用加强性气管插管。由于缺氧和高CO2血症会缩短痉挛发作的时间，必须保证足够的通气量。 2.血流动力学紊乱，近期(＜3个月)出现心肌梗死和嗜铬细胞瘤是ECT的绝对禁忌证;相对禁忌证则包括主动脉瘤、心绞痛、慢性心力衰竭以及血栓性静脉炎。对于装有起搏器的患者，应将起搏器转为不同步节律。发生短暂的心搏骤停的概率很低，预防性给予抗胆碱能药物可避免。格隆溴铵(0.2～0.4mg)比阿托品更适合此类患者，因其较少引起心动过速。对于缺血性心肌病的患者可使用硝酸甘油或硝普钠降压。 3.反流误吸 4.药物相互作用，接受三环类抗抑郁药治疗的患者可能会对拟交感神经药物反应敏感，表现为心动过速、心律不齐和高热，同时增强抗胆碱药物如阿托品的效果。一般术前不能停用该类药物，术中应注意可能存在的药物间相互作用。对于使用锂剂的患者，由于锂剂可以造成患者术后神经兴奋和精神错乱，所以在ECT之前应至少停用3天。 ECT的禁忌证 (1)绝对禁忌证是颅内占位性病变或其他情况所致的颅内压增高。相对禁忌证包括：颅内占位（ICP正常）、颅内动脉瘤或畸形、近期心肌梗死史、心绞痛、充血性心力衰竭、未经治疗的青光眼、骨折、血栓性静脉炎、嗜铬细胞瘤、妊娠以及视网膜剥离等。 (2)应用苯二氮卓类或锂制剂维持治疗的患者行ECT前最好减量或者停药。苯二氮卓类药具有抗惊厥作用，可消除或减弱所诱发的癫痫大发作。锂制剂治疗常引起ECT后意识障碍和谵妄。