见习生必备｜大病历书写要求
大病历书写要求
书写要求参照人卫第八版《诊断书》格式。（既往史、个人史、婚育史、家族史不另起一行；系统回顾另起一行，<7 岁系统回顾可不写，各个系统前不可标有数字。）
考核表里无盖章者即审核未通过，修改后的病历需与下次病历一同上交，审核通过后方可盖章。
班级负责人收集病历和考核表时需另备一张空纸，注明专业、班级、班级人数、考核表数。
同一人的病历与考核表一同放，病历在上，考核表在下。
一、 格式要求
1. 蓝黑笔书写。非蓝黑笔书写均需重写。
2. 首行空两格，需另起一行的一定要另起一行，如：体格检查里的一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、肺、心、桡动脉、周围血管征、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经反射。
3. 内容参照第八版《诊断书》，各个部位均需写全，不可漏写。
4. 心脏叩诊三线表必须画上，一张画不完可下一张接着画，但不可出现空行。三线表下面需写“注：左锁骨中线距胸骨中线......”
5. 儿科参照儿科标准，但三线表必须画。 以上均为格式要求，一处格式出现错误即重写。
二、 内容要求
1. 过敏史：有用红笔书写，无用蓝黑笔写“无”。
2. 病历首页基本信息写全，不可出现空项。
3. 三线表中数据需保留二位有效数字，且小数点后只可为 0 或 5。
4. 淋巴结要求写出所有的体表浅淋巴结，不可漏写少写。
5. 神经反射要求写出所有的反射，不可漏写少写。
6. 书写过程中出现错误直接斜线画掉，接着写正确的即可，同页不可超过3 处（包括 3 处）；书写完发现错误的，用红笔划去错误的，在错误的右上方写上正确的，并注明时间、见习医生、姓名。
7. 辅助检查，需注明医院，做何种检查，时间，诊断结果。如：胸部平片（2017-01-01，北京人民医院）示：消化道穿孔。
8. 病名、药名及诊断疾病名带引号。
9. 入院诊断靠右写。以上为内容要求，同页不可超过 3 处（包括 3 处），如超需重写。
三、 参考模板
主诉 20 字以内，症状及持续时间。
现病史 本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史 平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾
呼吸系统 无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统 无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统 无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用史。
造血系统 无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢 无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。
神经精神系统 无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统 无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史 生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少 g）否认冶游史。
婚姻史 已婚，22 岁结婚，配偶健康。
月经生育史 月经来潮（格式按照人卫第八版《诊断书》P566），月经量中等，无凝血块，无痛经。（中度痛经，是否影响日常活动 ）孕__产__，6 年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产 1 男活婴，无流产、死产、难产，育有__子女。
婚育史 已婚，22 岁结婚，配偶健康，育有 1 子。
家族史 父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1兄体健，1 子体健，家族无遗传病病史。
体格检查
T：P：R：BP：
一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚, 自主体位, 无慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查体合作。
皮肤、黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝淋巴结（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结（上群、下群）腘窝淋巴结均未触及肿大。（发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。）
头颅及器官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径 3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大（若肿大：注意分度）。发音清晰。
颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大（若肿大：注意分度，硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第 10 肋间，肺下界移动度__cm。听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。
触诊：心尖搏动有力，位置......。未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下三线表（居中画，参照人卫第八版《诊断书》P149，儿科参照人卫第八版《儿科学》P33）。
听诊：心率__次/分，心律整齐，心音有力， A2 与 P2 的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。（若闻及杂音，注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强度用 6 级分法，舒张期强度分轻中重三度。）桡动脉：脉搏频率__，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：腹围__cm。（注：腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起（部位、大小、轮廓）。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块（部位、大小、形状、硬度、移动度等）。肝脏：未触及。胆囊：无压痛，Murphy 征阴性，脾脏：肋下未触及。肾脏：未触及。膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界于右锁骨中线第 5 肋间，下界于右季肋下缘，上下经为__cm肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门直肠：未发现异常（或未检查）。外生殖器：未发现异常（或未检查）。
脊柱：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。四肢：四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）正常。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）正常。病理反射：Babinski 征阴性，Oppenheim 征阴性，Gordon 征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann 征阴性。脑膜刺激征：无颈强直，Kernig 征阴性，Brudzinski 征阴性。不可写“······未引出”
专科情况：有则写没有则不写。（文字叙述型首行空两格，表格型居中书写。）
辅助检查胸部平片（20xx-xx-xx，xxxx医院）示：消化道穿孔。病例摘要患者姓名，性别，年龄，主因“---”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及。生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：„ 实验室检查及辅助检查：（写异常值）（不超 300 字为宜）
入院诊断：1：————
2：————
见习医生：——
带教老师：——
