个案评估案例

个案评估

        康复评估是对特殊儿童的功能状况和潜在能力的判断，也是对特殊儿童各方面情况的资料收集、量化、分析并与正常标准进行比较的过程。在康复过程中通过儿童反复多次的评估，掌握儿童障碍情况，调查障碍的部位、性质及其严重程度以及障碍对儿童生活和社会生活的参与所造成的影响；寻找和分析阻碍特殊儿童适应社会和家庭的具体因素，设定康复长、中、短期目标，以达到预期的康复效果。

顺庆校区

杰杰

性别：男

年龄：5岁

临床诊断：自闭症。

短期目标：

1.训练儿童的日常行为规范(站/坐,看)，培养孩子良好的习惯.

2.利用强化物训练幼儿的注意力.

3.训练幼儿的认知理解,(蔬菜水果,常见物品等)

4.生活自理:提升幼儿的入厕意识,能去掉尿不湿入厕.

长期目标：

1.训练孩子的认知与理解，比如（颜色、形状、地点、数字、时间）

2.训练孩子的注意力提升

3.训练孩子的生活自理能力(穿衣.吃饭.)

高坪校区

一、基本情况

宝贝天天，4岁，存在精神、智力双重障碍。通过能力发展系统性评估主要存在多动、不适当情绪表达、有意注意力时间短、语言表达能力差并存在延迟性语言等问题。

二、个案短、长期目标

短期目标（3个月）：

1、提升自我概念、分辨有无认知能力；

2、运用链接法结合家庭康复指导进行自行入厕生活自理能力训练；

3、培养静坐能力；

4、加强手势语表达。

长期目标（6个月）：

1、提高儿童仿说能力（以幼儿语为主）；

2、降低无意识自言自语语言、提升有意识语言能力（需求表达要、不要）；

3、提升静坐（5分钟）及有意注意力能力（2分钟）。

三、参与人员：

所有参与该儿童康复训练老师、评估老师、儿童家长

蓬安校区

一、基本情况

宝贝一桐，7岁，存在智力障碍。通过能力发展系统性评估主要存在多动、规则意识差、自控能力差、词句理解差等问题。

个案短、长期目标

二、短期目标（3个月）：

1、自控能力训练（改善幼儿多动情况）

三、长期目标（6个月）：

1、增强规则意识

2、加强词句理解训练（理解题意）

3、逻辑思维训练（提高思考能力）

巴中校区

一、基本情况

辰辰，5岁，存在精神、智力双重障碍。通过c-pep-3评估主要存在：语言方面，语言表达的流畅性不够,社交性功能交际词语水平缺乏,长句的语言理解稍有困难等;社交方面，社交功能还是不太会以合适的方式跟小朋友相处,会太以自我为中心,缺乏分享意识,不太能主动与人分享等;认知方面，对事物的排序等方面的区分较难;其他方面，注意力不太集中,容易沉浸在自己的世界中等问题。

二、个案短、长期目标

短期目标（3个月）：

1.加强注意力训练

2.认知强化训练:学习对事物顺序的排序等

3.语言强化训练,表达及理解能力训练

长期目标（6个月）：

1.加强语言理解能力及表达能力训练

2.认知强化训练

巴中脑瘫部

基本情况  ： 

佳佳    

性别：女

年龄：3岁    

临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）    

病情摘要：患儿因“双上肢活动欠灵，不能独坐及爬行2+年”，于2020年11月09日到我院求治，以“脑瘫”收入住院。入院予以常规检查和康复评估。专科检查:右上肢前臂旋前，抓握不能，且双手不能对指，活动不灵活。精细动作差，无法完成操作性项目。腰腹部及双侧肢体肌力差。徒手肌力评定：双下肢肌力约3-级。双下肢肌张力增高。关节活动受限，双侧轻度屈髋，双足踝阵挛（+），盘腿扶坐。可俯爬，协调性差。智力可。言语较差，可发部分双字音，不会表达需求。吞咽、咀嚼困难、流涎，洼田饮水试验V级，日常生活完全依赖家长。

短期目标（3个月）：

1、降低右侧上肢肌张力，增加关节活动度，改善右上肢运动功能状况（可完成伸手取物、抓握）；

2、提高腰背肌力量，改善坐位平衡能力（独坐且坐位平衡达2级）；

3、改善吞咽障碍，提高上下唇部力量（可在提示下完成口腔闭合、吞咽口水及半流质食物）；

长期目标（6个月）：

1、降低双侧肢体肌张力，提高肌力及躯干控制能力（完成交替爬行、四点撑等训练任务）；

2、增强体位转换能力（卧位→坐位→跪位）；

3、增加语言理解及表达能力（从单字到单词及短句子的表达，能够简单表述自己的需求如:奶→牛奶→喝牛奶）；

南充阳光儿童康复中心各校区供稿