执业医师备考-外科-泌尿外科-尿路梗阻
尿路梗阻
任何原因导致的尿液淤积，造成肾积水、影响肾功能；
病因：
功能性：
神经传导紊乱或肌肉弛张障碍，尿路的连续性仍然保留；神经源性膀胱
机械性：
肾脏-肾结石、肾癌、肾盂癌、肾下垂（致输尿管折叠）；
输尿管-结石、输尿管癌、狭窄、异位血管压迫、腹腔肿瘤压迫、结扎；
膀胱-结石、膀胱癌；
前列腺-增生；
尿道-后尿道瓣膜、结石、狭窄、尿道口狭窄、包茎；
上尿路梗阻：
梗阻部位发生在膀胱及膀胱以上，肿瘤和结石多见；
下尿路梗阻：
梗阻部位发生在尿道，前列腺增生、尿道狭窄多见；
病理生理：
肾血流量降低、肾小球滤过率降低；为减轻肾盂内压，尿液经不同通道回流；
长期梗阻一方面压迫肾实质，另一方面压迫血管导致肾缺血，都损害肾功能；
下尿路梗阻时膀胱起初代偿性肌束增生形成小梁，后期失代偿出现残余尿和输尿管的反流，进一步引起肾积水；
肾积水：
肾盂肾盏潴流的尿液超过正常容量时称为肾积水，积水>1000ml或超过小儿24小时尿量时为巨大肾积水；
大多由于上尿路梗阻如输尿管结石、先天性输尿管肾盂交界处狭窄；慢性下尿路梗阻也可发生，如良性前列腺增生、神经源性膀胱；
轻度-肾盂扩张、中度-肾盏扩张、重度-肾盂肾盏融合；
临床表现：
腰部钝痛-由于肾盂扩张，内压增高，肾包膜受压，并发输尿管结石有绞痛；
腹部肿块；
排尿异常-肾髓质受损，肾小管浓缩能力降低，可发生肾性尿崩，多饮、多尿，即使排除梗阻也要数月才能恢复；
尿路感染-尿液淤积、抵抗力降低容易感染，尿液外渗可致全身感染；
肾功能减退-出现尿毒症提示肾损害严重；
辅助检查：
BUS-双肾、膀胱BUS；
静脉尿路造影-轻度肾小盏杯口变浅、中度肾盏乳头变扁平、重度肾盏呈球形或囊状，晚期肾盂肾盏合并呈多房性囊袋；
MRA-可以替代逆行肾盂造影（有创、易感染）；
经皮穿刺肾盂造影-可置管引流解除梗阻；
肾盂压力测定-肾盂压与膀胱压的差越大越提示梗阻；
放射性核素-排出一般需要的时间>20min提示梗阻，<10min排除梗阻；
利尿肾图-利尿后为梗阻性肾图提示存在梗阻；
尿流动力学检查-用于可以动力型梗阻；
处理原则：
尽早解除梗阻-完全梗阻>6w会出现不可逆肾损害；
一般状况差不能治疗原发病时，或原发病无法治疗时，用简单的方法引流尿液，解除症状（保留尿管、肾盂穿刺、膀胱造瘘）；
特发性肾积水
输尿管肾盂连接处先天性病变，多由于平滑肌细胞失去伸缩能力，导致梗阻；
临床表现：
多见于儿童，男性多见；
起病隐匿，首发症状为腹部肿块，其后出现腹部、腰部慢性钝痛；
并发感染可致高热、寒战、肿块增大、腹痛加重，好转后肿块缩小（间歇性肾积水），晚期出现肾功能衰竭；
治疗：
离断性肾盂成形术-尽量切除受累的肾盂和输尿管，顺位处进行肾盂和输尿管吻合；若肾萎缩明显可切除肾脏；
良性前列腺增生
病因：
不清，至少需要老年+有功能的睾丸；
睾酮-睾酮需要在前列腺由5α还原酶转化为双氢睾酮才能刺激生长；
病理改变：
腺体+间质（平滑肌、纤维组织）；增生的主要是间质；
移行带-尿道周带，增生起始于此部分；
中央带-有射精管通过；
外周带-前列腺癌起始于此处，增生时被压迫为假包膜；
增生的前列腺常形成结节，增生的腺体可压迫正常腺体形成假包膜，尿路梗阻程度与前列腺大小不平行，更多取决于增生位置；
病理生理：
机械性梗阻-增大的前列腺挤压后尿道，尿道前列腺部变长、变窄，排尿阻力增加；有时腺体突入膀胱造成膀胱出口梗阻；
动力性梗阻-前列腺a受体增加，导致平滑肌紧张，前列腺张力高；
继发膀胱功能障碍-下尿路梗阻导致逼尿肌增生形成小梁，后期失代偿不能排空膀胱而出现残余尿；最终膀胱成为无张力的水袋，可出现充溢性尿失禁、输尿管反流；
临床表现：
刺激期-尿频，尤其是夜尿增多；前列腺血管增多刺激膀胱，膀胱出现残余尿经常处于充盈状态；
代偿期-进行性排尿困难，踌躇、尿柱变细、射程近、尿后滴沥、排不尽感；
失代偿期-尿潴留，膀胱成为无张力的水袋，可出现充溢性尿失禁、输尿管反流、肾积水、肾功能不全；
症状评分-0-7轻度、8-19中度、20-35重度；
前列腺指诊-体积增大（正常为20ml）、表面光滑、质纫、有弹性、中央沟消失、指诊无结节样改变,如有结节应考虑到癌的可能；
辅助检查：
BUS-前列腺、观察膀胱残余尿量>60ml为手术指征；
尿流率检查-最大尿流率<15ml/s提示排尿不畅，<10ml/s提示梗阻严重，尿量应>150ml，主要取决于逼尿肌力量/尿道阻力；
PSA-排除前列腺癌的可能，>4ng/ml为异常；
鉴别诊断：下尿路梗阻的几种原因
膀胱肿瘤-膀胱颈附近的肿瘤可导致膀胱出口梗阻，但多有血尿、膀胱镜易鉴别；
膀胱结石-可有排尿困难但可突好突坏，尿痛向会阴和龟头放射、终末血尿，KUB可见高密度影，BUS高回声可动；
前列腺癌-指诊质地硬、结节样，PSA升高，针吸活检可见癌细胞；
膀胱颈挛缩-由于慢性炎症导致，前列腺不大，膀胱镜易鉴别；
神经源性膀胱或膀胱逼尿肌老化-有神经系统损害的病史和体征，后者可行尿流动力学检查；
尿道狭窄-有尿道损伤、感染史，尿道造影可见尿道狭窄和扩张；
治疗：
等待观察：
早期<7分时可随诊观察，每年随诊一次查症状评分、前列腺BUS、残余尿、尿流率、PSA；
药物治疗：
适于刺激期和代偿早期的患者；
a受体阻滞剂-减轻平滑肌张力，减少动力性梗阻，主要用a1A受体拮抗剂，选择性a1受体拮抗剂特拉唑嗪、哌唑嗪副作用较小；
激素类药物：5a还原酶可使睾酮在前列腺转化为二氢睾酮而发挥作用，5a还原酶抑制剂（保列治）可使前列腺缩小，睾丸切除，雄激素受体拮抗剂；
植物类药物：如舍尼通机制不清
手术治疗：
残余尿量>60ml、并发结石、积水、感染时考虑手术，一般状况差时先引流尿液，待一般状况改善后手术治疗；
主要采用经尿道前列腺切除术TURP，经尿道前列腺切除综合征见于切除时间过长，大量膀胱灌注液被吸收，导致高血容量、低血钠、脑水肿，一旦发生应立即利尿和输入高渗盐水；
前列腺体积大、1小时不能完成手术的应选择开放手术-耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术；
