肺淋巴瘤样肉芽肿累及多处骨病变一例
病例资料：55岁男性患者，因无明显诱因出现乏力，面部肿胀1+月就诊。查体无异常。实验室检查：神经原特异性烯醇化酶（NSE）32.680ng/mL，CD3+/CD45+:522/uL，碱性磷酸酶（ALP）:298u/L，谷氨酰基转移酶（GGT）:265u/L，HIV(-)。胸部CT平扫及增强:双肺多发大小不等结节，伴有分叶和毛刺，周围有晕轮，最大结节位于左肺下叶31mm×21mm(图1)，增强扫描中度强化(图2)。双肺门及纵隔见多发肿大淋巴结，最大短径11mm。左侧第5肋骨腋段、胸腰椎及其附件骨、骨盆多发成骨性骨质破坏(图3)。CT诊断：肺癌并肺内转移、成骨转移。支气管镜灌洗液:中性粒细胞占80%，吞噬细胞占10%，上皮细胞占7%，异常淋巴细胞占3%，其胞体偏小而多呈类圆形，胞浆量多呈深蓝色，核多呈圆形或不规则形偏向一侧，可见1-3个核仁，形似淋巴细胞瘤细胞或骨髓瘤细胞。穿刺病理：肺淋巴瘤样肉芽肿(2级)，镜下见小淋巴细胞、组织细胞组成的炎性背景上见不典型的少量淋巴样细胞，局部区域见淋巴细胞浸润血管壁形成血管炎(图4)。免疫组化：EBER(+)、CD20(+)、CD45（+），另细胞阳性表达PAX5、MUMI、Bc16、CD3T、CD5T及Ki67 20%。接受了3个周期RCHOP方案治疗后，4个月随访胸部CT示双肺病变明显缩小(图5)，MRI示以长T1长T2为主的混合信号影，T2水抑制成像见病灶中央低信号(图6.7.8)。骨病变无改变，患者目前状态良好。
讨论：淋巴瘤样肉芽肿(Lymphomatoid granulomatosis，LYG)是EB病毒介导的淋巴增生性疾病，以血管破坏和结外血管中心性为主要特征[1]临床罕见。最常见于肺部，较少累及全身骨及淋巴结，目前仅有一例报道累及多处骨病变[2]。症状常表现为咳嗽、呼吸困难和乏力等。病理以多形性淋巴细胞浸润、血管炎及肉芽肿为诊断标准[3, 4]。据报道LYG与原发性和获得性免疫缺陷、继发于与甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗相关的免疫抑制、以及器官移植后“易感状态”有关[5, 6]。由于免疫失调或免疫缺陷致使EBV清除障碍，EBV感染的B细胞增殖无法得到抑制，与存在的反应性T细胞浸润肺血管周围、血管通透性增加，因此LYG影像特征常表现为沿支气管血管束和小叶间隔分布结节，呈中心低密度、磨玻璃晕和结节周围强化改变[2]。本例患者肺部结节符合以上特征，骨的改变经病理证实是骨的浸润性性表现，CT骨窗见脊柱斑片状、点状、絮状高密度骨质破坏，边缘不清。MRI平扫（4个月后复查)见长T1长T2为主的混合信号影，T2flair成像示病灶中央低信号，椎间盘未见累及，无周围软组织肿胀。符合LYG中央低衰减特征[2]。LYG累及骨质破坏文献报道极少，本病例累及多处骨病变未见相关报道。确诊主要靠活检及免疫组化，根据EB病毒阳性大B淋巴细胞的数量可分为三级[3, 7]，LYG的治疗和预后在很大程度上取决于疾病的级别。鉴别诊断包括：1)韦格纳肉芽肿[8]：发病年龄大，通常患者有鼻部上呼吸道受累，且血清标志物c-ANCA呈阳性表达。2)血管侵袭性肺曲霉病[9]：曲霉菌菌丝侵犯中小动脉为特征，好发于免疫抑制剂患者。影像表现为肺外带多发结节或肿块并伴晕征或反晕征，鉴别困难。依靠活检或霉菌DNA检测。3)肺癌和转移癌：好发于中老年患者，常见分叶、毛刺及胸膜凹陷征象，活检病理明确诊断。
参考文献：
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