女，10岁，因窦性心律不齐查动态心电图。

图1心电图分析：R1-R4：P规律出现在I、II、III、aVF及胸导联直立向上，avR倒置，PR间期0.16s，PP间距在0.7s至1.1s，为窦性心律不齐。R5-R10：前P'规律出现，在II、III、aVF导联倒置，avR正向，P'R＞0.12s，心房约55bpm，为房性心律。房性心律可能由窦缓、窦房阻滞或窦性停搏诱发。看点在于：窦房结至心房之间的游走心律：加速的窦性心律→房性心律。心电图由窦性P波逐渐过渡到房性P'波。

   心电图由房性P'波逐渐过渡到窦性P波，心脏起搏点由心房至窦房结之间的游走。

   心率由快到慢，由窦性心律，当心率下降到56次左右时，会出现II、III、avF导联P波振幅由高到低。考虑窦房结内游走，从窦房结头部到窦房结尾部。

   考虑是交感神经兴奋性减弱，而迷走神经逐渐增强，窦房结的自律性逐步由尾部控制。

   心率由快到慢，再到快。P波振幅在II、III、avF导联由高到低，再到高，发生周期性变化，考虑窦房结内游走。

P波振幅发生周期性变化，考虑窦房结内游走。

窦房结至心房内游走性心律

窦房结的自律性逐步由尾部控制，最后由心房控制。

一、窦房结内游走节律

   心脏起搏点游走于窦房结头、体、尾部形成的节律,称为窦房结内游走节律,是常见的窦性心律失常。

【心电图特征】

1.窦性P波一系列P波均为窦性, I、Il、aVF、V3-V6导联P波直立,aVR导联P波倒置。

2.P波形态周期性变化 

   P波发生由高到低,再由低到高的周期性变化。高大P波起自窦房结头部,P波频率较快,低小P波起自窦房结尾部,P波频率较慢,起自窦房结体部的P波介于上述两种P波之间。不论P波形态如何变化,不出现逆行P'波。

【产生机制】

   活动或激动时,交感神经活动占据优势,激动起源于自律性较高的窦房结头部,窦性频率加快,P波增高。卧床休息或夜间睡眠时,迷走神经张力增高,窦性激动起自自律性较低的窦房结尾部,P波电压较小。常规心电图可以记录到典型的窦房结内游走节律,激动在窦房结头、体、尾游走的周期性变化的规律性。这种窦房结游走节律的特点在24小时动态心电图中表现得尤为明显。

   频率在60-100bpm之间的窦房结内游走节律,多见于健康人,也可见于,质性心脏病,频率低于35bpm以下的游走性窦性心动过缓,见于病窦综合征等。

二、窦房结至心房之间的游走心律 

   心脏起搏点游走于窦房结至心房之间的一种多类性游走心律，常见于健康人，也可见于器质性心脏病。

【心电图表现】

1，心电图由窦性P波逐渐过渡到房性P'波。

2，窦性P波频率较快,房性P'波频率较慢。起搏点游走至心房下部时，P'波倒置,游走至左房时, V5、V6导联P'波倒置。

3，窦性PR间期和房性P'R间期均≥120ms。

【产生机制】

   心房内游走节律的产生与下列诸多因素同时存在有关:

①窦房结自律性降低，为房性心律的出现提供了必要的条件。

②房性起搏点自律性轻度增高，是促使多个房性起搏点轮流发出激动的重要原因。

③窦房结至心房内起搏点游走不定，产生了不同形态的心房波。

三、房性融合波

   发自心脏两个起搏点的激动同时或几乎同时到达心房，各自激动心房的一部分，所形成的房性融合搏动，称为房性融合波。它是心房内绝对干扰的标志。

融合波的特征:

①有纯窦性P波;

②有纯房性P'波;

③有介于两者之间的房性融合波。

④融合波出现的时间，是两种激动应同时或几乎同时出

现的时间。

1、窦一室 房性融合波

    房性融合波的又一机制是室房传导畅通，激动才能通过房室结逆传心房，与窦性或房性激动在心房内相遇发生绝对干扰，产生窦一室房性融合波。

   窦性激动与室性逸搏、室性早搏、室性心动过速、室性并行心律及心室起搏心律逆行传导的激动在心房内相遇，各自激动心房的一部分，产生窦一室房性融合波。

2、窦一房 房性融合波

见于房性并行心律、房性早搏等。

3、窦-交房性融合波

    指窦性激动与交界性逆行心房传导的激动在心房内相遇，共同引起心房除极的P波，该P波的形态介于窦性P波与交界性P-波之间。其出现的部位，又是窦性激动与交界性激动应出现的时间，一旦交界性心律的激动夺获心房，窦房结活动被抑制，就形成单一的交界性心律。