玩忽职守,命丧轮下:4.3美国宾夕法尼亚州切斯特路内伤亡事故
事故相关视频
以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
事故概况
2016年4月3日,美国东部时间早上7:50左右,向南行驶的Amtrak 89次旅客列车运行至宾夕法尼亚州切斯特附近的MP 15.7处与工务段在线路内进行作业的1台挖掘机相撞;事故造成2名线路工人当场死亡,另有39人受伤.直接经济损失250万美元,构成铁路交通较大事故
实时信息
事故发生经过
2016年4月3日凌晨5:25,Amtrak 89次客车的机组人员在纽约市宾州站(Penn Station)报到执勤.机组人员包括1名机车乘务员,1名列车长,2名助理列车长和3名列车乘务员.列车由1台机车重联牵引,编组10辆(8辆客车,1辆餐车和1辆行李车组成)于早上6:06发车沿着Amtrak费城开往华盛顿线路向南行驶,目的地是佐治亚州的萨凡纳.在纽约列车接受了检查并通过了联邦铁路局要求的所有发车前测试,包括I级空气制动测试
在开往佐治亚州萨凡纳的途中,89次客车在新泽西州的纽瓦克,地铁公园和特伦顿站进行了预定的停靠.下一站是费城,89次列车从3道发车.工作人员报告说在整个行程中,列车的制动系统没有任何问题
从控制室内的摄像头拍摄的视频显:列车从费城站出发时,机车乘务员坐在座位上面朝前,他似乎很警觉.当列车驶往切斯特时,列车运行是例行公事,机车乘务员以或接近轨道速度驾驶列车即110mph.大约在撞击前10s也就是7:49:31左右,机车乘务员将头部和躯干向前移动,目光向前并将右手移向单阀手柄.大约7:49:32,机车乘务员把手移到喇叭开关上启动了喇叭开关
机车乘务员第一次意识到不正常的情况时,他看到前面的轨道上有一大块设备.就在那之后他看到挖掘机在3道上,他探测到该设备的距离与研究人员在视距观测中第一次看到它的距离大致相同.与此同时机车乘务员从座位上站起来身体前倾,目光直视前方,右手放在控制装置上.随后他开始连续鸣笛,警告现场的工作人员.他乘坐的列车即将驶近,他还立即申请紧急制动让列车减速以减少即将发生碰撞的影响,然后他跪在地上在列车驶近施工地点时继续按喇叭.在撞击发生前几秒,机车乘务员躺在操作舱的地板上,预料到会发生撞击
Amtrak镇流器抽真空项目
在将要进行镇流器抽真空工作的区域,Amtrak拥有,维护和运营4条轨道:1-4道.轨道1是东轨，轨道4是西轨，轨道2和轨道3位于两者之间。2号和3号轨道的最高授权速度110mph;鲍德温CP和胡克CP间的1和4道时速90mph
同样是在4月1日,2道在Form D轨道授权下停止服务,这样工作就可以开始了一台Loram RailVac真空挖掘机(RailVac)在工作期间占用轨道
为了便于对镇流器进行吸尘,Amtrak在3道上使用了一台挖掘机.在吸尘操作开始之前它可以到达2道将污浊的镇流器松开.然而挖掘机不能充分松开或移动横栓下的道床,通常需要额外的手工工作才能将压载物耙入横栓之间的空间以便RailVac更好地回收.当RailVac装满了被捕获的污染压载物时,它通过将传送带延伸到1道上,将压载物卸到预先选定的地点从而占用了1道.因此工长定期在1,3和4道上占用让列车远离这些轨道以便挖掘机和工人在1,3和4道上进行作业.”为了安全地进行工作,所有4条轨道都必须得到保护,因为①挖掘机的吊臂在卸载货物时占用了1道②3道上的挖掘机在运行时可能会越过其他任何轨道③在工程期间,工人可能随时在4条轨道上或附近
NTSB下属的Amtrak大西洋中部分部的工务段与运输部合作,实施了切斯特项目55h的轨道停运但没有准备具体的工作计划.本计划是工作项目的总体计划包括工作说明,人员配备和设备要求,危险评估和安全等项目工程部门还配备了1名工长和1名轨道主管,负责从19:00至次日7:00的每12h夜班和从早上7:00到晚上19:00的每12h白班.项目每班由工长负责履带安全防护工作,工长对本班的项目进行工作简报和工作分配.现场铁路工程员工和承包商在工长的指导下工作,轨道主管是工作项目中级别最高的员工.负责监督整个现场安全以及工作现场正在进行的工作进度和质量,主管的职责包括监督工作简报,监督工长在轮班之间的转移并确保遵循适当和安全的轨道保护程序.此外每班都有一名值班员在列车驶近时向道路工人发出警报;一名电气线路员,在轨道表面与头顶悬链线相关的变化时提供支持;一名信号维护者检查信号线是否损坏或进行其他维修;还有一名轨道工人,2名RailVac操作员被分配到每个班次,一名RailVac主管(Loram承包商)在白班期间在工作现场.一位Amtrak工务段挖掘机操作员从晚上开始值班一直到白班.下表显示了参与切斯特项目的道路工人,承包商和其他工人的基本情况
每个班次的工人都有不同的报告时间,间隔一小时因此不是所有的工人都在夜班工头和白班工头的换班时在场.事故发生当天线路工人的轮班在早上7:00正式变更,但当天的领班迟到了,实际换班发生在晚些时候.其他工人——电务段和供电段工人在7:00以后才开始值班
挖掘机被安置在朝北的3道上,挖掘机操作员在司机室里但没有积极操作铲斗.轨道监督员正在挖土机旁边的2号轨道的交叉枕木下面耙出被污染的道床,事故发生时一名Amtrak工人正在监视这位监工
安全员被安置在4道的西部边缘,与挖掘机对齐.事故发生时没有使用列车进近警告,那个唯一的安全员视野不够,无法及时警告驶来的列车.这名站岗员工告诉NTSB的调查人员,当他看到驶来的列车时,他按了喇叭举了横幅然后逃离了线路区间.89次客车的前/外摄像机提供的证据表明,看守人离开了轨道;从视频中看不出看守人的其他行为.负责人告诉调查人员,在相撞前他没有听到值班人员的喇叭声或火车喇叭声
2016年4月3日07:10:54,夜间列车调度员在与夜间领班的无线电通信中批准了1道的占用.在回想起4月3日早上换班的时候,白班值班人员告诉NTSB调查人员:夜班领班准备在夜班结束后离开.上夜班的时候风很大还下着雪和冰雹.工长因此迟到了,看守人得到的印象是白班的工长急着要离开工地
上午7:16左右,当白班领班开车去工作地点上班(计划早上7:00开始)时,他用手机给白班调度员打电话,要求在2道上使用D表格的停运轨道权限.调度员让他在07:24:09再打过来,他照做了.调度员在7:26给了他一张编号为A1401的D表格,使2道停止运行.他们讨论了晚上工长清理犯规的工作以及白天工头是否会把犯规捡起来,当班调度员告诉调查人员:他问当班工长是否需要犯规因为尽管是周日但列车仍在运行:每个方向每小时至少有2趟列车.当天的工头告诉调度员当时(大约早上7:26)他正在评估“他与这台反铲挖掘机有多大关系”他解释说由于挖掘机出现在工地上,所以必须对3和4道进行清理.此外他更倾向于“目前尽可能多地”维持1道的犯规.当时当班的工长无法向调度员提供一个准确的估计,这些轨道还需要多长时间才能被占用,这表明他“不知道还要多久……因为我的挖掘机操作员应该会在1-2h内离开这里”当时所有4条轨道都因犯规时间或Form D授权而停止服务
7:27:23当天的调度员用Amtrak的电话给他的妻子打了一通私人电话在通话中,他提到2道停止服务;1,3和4道被占用
当白班工长到达工地时,他与夜班工长会面他们讨论了他们的调动.当时夜班工长解释说,他在轨道1,3和4上有占用时间,在2道上有Form D.根据夜班工长的说法他认为自己已经和白班工长达成了协议:他会打电话给调度员放弃Form D和他的犯规,而白天工头会立即打电话给调度员,把它们都捡起来
07:49:24当天的调度员又打了一个私人电话给他的妻子说他看到了一些他不喜欢的东西:他说显示器上的一盏灯显示了异常情况但没有人占用那个区域
07:50:18在同一个电话中,当天的调度员说有人占用了1,3和4道;2道停止了运营
07:50:25有人说他们听到不明来源的无线电信号说"紧急情况!紧急情况!!紧急情况!!!"
07:50:35当天的调度员在同一个私人电话中说,他希望没有人在没有通知他的情况下破坏轨道因为有火车“在那里的3道上”运行,那天调度员说他有紧急情况会再打过来
07:51:34当班工长打电话给当班列车调度员,询问夜班工长在3和4道上是否有违章行为.白班调度员回答说夜班工头已经放弃了他的犯规行为,那天的工长说挖掘机被撞了,需要救护车
由于碰撞,旅客列车机车的前台车脱轨了;挖掘机在撞击中被毁,司机当场死亡;碰撞产生的碎片击中了轨道主管并导致其当场死亡;挖掘机的一部分撞上了机后第1辆客车的侧壁.在紧急制动中有31名旅客受伤
当列车停车时,机车乘务员和列车长用无线电向调度员报告了碰撞事故,紧急救援人员于上午8:00左右赶到
事故列车的正面视频显示了事故发生前的工作区域.在视频中可以看到看守人从4道外的位置跑开.这名值班人员对NTSB的调查人员说,他看到列车正在驶来就试图按喇叭并向头顶挥舞警示牌来警告工作人员躲避
人员伤亡
轨道管理员和挖掘机司机在事故中当场死亡.紧急救援人员将其他37人送往当地医院.下表显示了事故造成的受伤情况,本表基于NTSB所收到的医院记录
损毁情况
事故造成旅客列车本务机车中破,机后1位客车小破;机车排障器在撞击中变形,而防爬器则向下变形.调查人员注意到车头左侧有一个长长的垂直撞击痕迹,机车前挡风玻璃破碎,玻璃碎片散落在司机室的控制台,地板和座位上.机车无线电台损坏,后来就不能用了.此外机车辅助灯或标志灯无法正常工作
挖掘机的碎片击中了机后1位客车的右侧,撞击使右侧外侧变形导致第2和第4扇窗户间的侧壁向内移动.第2和第3扇窗户上方的损坏包括侧板上的水平凿痕,第2扇窗户的后边缘部分被向内推.这次碰撞把第3和第4扇窗户完全撞进了车里.第3和第4扇窗户间的侧板被撕破了,窗口周围有凿痕.第9扇窗户完全被塞进了车里,车窗后角上的开口有一个凿痕
调查人员在主要乘客车厢内发现:右侧的第6和第7排座位与墙壁和地板底座分开.在右边第8排座位附近行李架向上弯曲,天花板掉在座位上,窗户上的内墙板也裂开了.右边第5和第18排的座位部分转动了.列车随车急救箱是空的,所有的药品全都用完了
人员信息
Amtrak线路工
这位57岁的白班工长于1977年3月17日入路,1980年7月17日晋升为工长
这名夜班工长现年41岁,于2013年3月18日入路,2015年11月29日晋升为工长
这位59岁的安全员于1978年1月16日入路,1979年4月2日晋升为安全员
这位62岁的挖掘机司机于1976年8月9日入路成为线路工人
这名36岁的安全员于2014年7月7日入路,成为一名安全员
Amtrak列车工作人员与调度员
这名47岁的机车乘务员于2014年5月5日入路,2016年1月19日考取铁路机车车辆驾驶证
这名55岁的日间调度员于1988年1月19日入路,2001年1月24日晋升为列车调度员后来又晋升为列车总调度员助理.事故发生前3天也就是2016年3月31日,他完成了Amtrak的列车运动复习训练课程.课程材料包括NORAC规则和美铁时刻表特别说明(NORAC 2011;2015年3月2日,夜间列车调度员完成了同样的课程)
医学和毒理学信息
事故发生后Amtrak获得了涉及事故的主要员工的毒理学检测标本.CFR第49条要求在事故后进行药物和酒精筛查联邦铁路局要求对工作时数的员工和任何在事故中死亡的在职员工进行事故后测试;但是服务人员不需要接受这种药物测试.所有样本都进行了大麻素,可卡因,阿片类药物,安非他命,甲基苯丙胺(冰毒)苯环利定,巴比妥酸盐,苯二氮卓类药物和酒精的筛查.此外在NTSB的要求下,美国联邦航空管理局生物航空科学研究实验室对死亡的铁路工人样本进行了1300多种物质的检测:包括处方药物,非处方药物和非法药物.本节将讨论毒理学测试的结果以及来自Amtrak人事记录的有关这些雇员的医疗信息.Amtrak人事记录显示:挖掘机司机,线路主管,机车乘务员,列车长和值班员的健康状况符合他们的岗位要求
挖掘机司机
挖掘机司机在进行职业医学检查时接受了尿检但他没有接受随机尿检.他在2014年职业医学检查期间进行的2次定期药物测试中均呈阴性.挖掘机司机事故后的毒理学测试结果为可卡因(一种强大的可能损害中枢神经系统的兴奋剂)及其代谢物,左旋咪唑(一种常用于稀释非法可卡因的化学物质)氨氯地平(一种处方降压药)氯噻酮(一种处方降压药)加巴喷丁(一种控制疼痛和抗癫痫的处方药物)在肌肉和尿液中
线路工人
线路工在职业医学检查时接受了尿检但没有进行随机尿检.1996年以来在定期检查期间进行的7次尿检均为阴性,他的事故后毒理学呈阳性.处方阿片类止痛药羟考酮为8.1纳ng/ml,吗啡为34.5ng/ml(空腔血)可待因为4.0ng/g吗啡为77.0ng/g.羟考酮为人死后肝脏空腔血的浓度会发生变化,这是由于药物从组织中回流到血液中而且血液可能会被其他液体稀释.这些影响可能导致血液水平不代表事故发生时的水平
夜班领班工长
事故发生后,Amtrak对夜班工头进行了毒品测试,事故后的测试结果为阴性
助理夜间主管
事故发生后,Amtrak对夜间主管助理进行了毒品测试,事故后的检测呈阴性
安全员
事故发生后,Amtrak对值班人员进行了毒品测试,事故后的测试结果为阴性
机车乘务员
这位47岁的机车乘务员接受了2014年的入职前尿检,2015年的定期尿检和2016年2月的3次尿检.这些检测报告为阴性,事故后对机车乘务员的毒理学测试显示:在事故后5h采集的血液中四氢大麻酚(THC)(大麻中的一种主要活性损害化合物)为2.2 ng/ml,羧基四氢大麻酚(THC-COOH,THC的非活性代谢物)为16.1ng/ml.此外事故5h后采集的尿液中也检测到48.6 ng/ml的THC-COOH和1256ng/ml的镇静阿片类吗啡.在收集尿液进行事故后检测前约2h该机车乘务员在医院接受了吗啡止痛治疗
列车长和副列车长
事故后联邦铁路局对列车长和副列车长的毒品和酒精检测均呈阴性
列车调度员
事故后联邦铁路局对列车调度员的毒品和酒精检测呈阴性
线路工人防护
有许多方法可以在工人进行道路维护(MOW)活动时保护他们.其中包括北美运营规则咨询委员会(NORAC)运营规则签署国铁路的监管要求,规则和政策(NORAC 2011)这些方法将在本节中讨论.此外Amtrak还有一项名为“80mph慢行”的运营政策,该政策指导列车调度员在列车经过工作区域时放慢车速.因为工作区域内有下切机或铺轨机在停运轨道上工作这项政策是基于使用这两种机器进行建筑工作的严重危险
也就是说使用这种设备的操作会造成嘈杂的工作区域,线路工人可能听不到接近的列车警告声音和口头交流.事故发生地3道的最高授权速度为110mph,调度员授权89次客车以这一速度在3道上行驶.调度员告诉调查人员“列车晚点的每一秒都有职工和列车运营经理打电话来问”“某某发生了什么事?”而”在事故发生时“80mph慢速通过”政策只适用于正在使用减道或铺设轨道设备的工作区域,不适用于使用RailVac镇压真空机的工作区域.截至本报告发布之日该政策仍不适用于RailVac.需要明确的是这个80mph的慢行政策是美国铁路公司的政策.其他铁路公司也有政策,要求列车在经过工作区时减速,但这些政策比美铁的限制更严格.也就是说其他铁路在经过工作区域时,会将列车的速度降至远低于80mph的水平.NTSB注意到,欧洲和亚洲的高速客运铁路系统禁止工人在客运列车运行期间建立工作区和使用维护设备.在这些铁路系统中,维修工作是在客运列车不运行的夜间窗口进行的
犯规时间
工程的领班必须为临时占用的轨道申请占用时间.要求和授权犯规时间的规则见NORAC规则140和东北走廊员工时间表第6号SI 140- s1规则,包括特别说明(时间表特别说明)和(NORAC 2011;Amtrak 2016)犯规时间的请求方式与表单D请求相同,请求的员工说明轨道和限制.调度员重复此信息并由员工确认,来自调度员的犯规时间授权将要求的区域与铁路交通隔离,为在保护区域内工作的机器和员工提供联邦铁路局认为的“工作限制”形式具体地说,占用时间允许合格的员工暂时在受列车保护的轨道上进行.在列车调度员批准犯规时间后他被要求在列车调度员的日志和调度系统中记录被犯规时间覆盖的轨道已被占用,导致该轨道区域在调度员的板上显示为蓝色,表明应用了闭塞设备也称为“蓝色闭塞”类似地当现场工作人员在轨道上放置补充分流设备(SSD)时,会导致该轨道区域在调度板上显示为红色,表示轨道占用，也称为轨道占用灯(TOL)。在他的采访中.调度员在描述调度员的板将使用阻挡设备和tol指示什么时,提到了洋红色(或蓝色比红色)在事故发生时调度员已经从3道上移除了电子阻挡,所以它看起来没有任何颜色突出显示;它是白色的.如图4-7所示为上午7:25 ~ 7:49这段关键时间的调度台显示屏
被列车调度员授予犯规时间的员工在确保其职权范围内的所有犯规活动都已清除前不得释放犯规时间,释放犯规时间的流程与请求犯规时间的流程类似:员工释放犯规时间时说明赛道和限制,调度员重复该信息然后请求员工确认该信息.Amtrak使用了一个顺序程序,其中一个工长向调度员释放了他的犯规时间,随后另一个会向调度员要求犯规时间
然而铁路公司可以采用一种程序,当2名工长换班时,他们可以同时向调度员转移他们的犯规.运营实践主管表示可以设计和实施一种程序,让工长与列车调度员沟通,在列车调度员知情和批准的情况下共同转移他们的违规行为.要求违章时间的员工必须接受培训并通过NORAC操作规则和Amtrak时刻表特别说明内容的测试
安全文化与管理
安全文化是指一个组织对安全的态度和行动.也就是说公司所有员工对工作场所安全的普遍信念包括他们自己的安全,他们的同事和同事的安全以及商业活动中客户的安全.所有组织都有安全文化;然而,安全文化在培养员工的安全工作实践方面可能是薄弱和无效的.安全文化已在商界得到广泛研究;在所有业务活动中优先考虑安全的组织有很强的安全文化
詹姆斯·瑞森指出,安全文化薄弱的组织将有更多的主动故障以及破坏安全的潜在条件.主动故障是那些与系统直接接触的人所犯的错误和违规行为,潜在条件是由系统设计人员,构建人员,过程编写人员,维护者和系统管理员创建的.在它们与主动故障结合并导致事故前它们可以潜伏多年.因此人们会期望安全文化较弱的组织的员工比安全文化较强的组织的员工从事更多的不安全行为,人们还会认为安全文化薄弱的组织的管理人员无法寻找和解决上游系统因素,如培训不良和设备缺乏
正如瑞森所观察到的,薄弱的安全文化最潜在和最深远的影响可能表现在组织不愿主动解决已知的安全缺陷.与安全文化相关的一个重要概念是安全管理.一般来说安全组织都有一个管理安全的系统,这被称为安全管理系统(SMS)FAA已经授权实施SMS并将SMS定义为“一种正式的,自上而下的,组织范围内的方法,用于管理安全风险并确保安全风险控制的有效性.它包括安全风险管理的系统程序,实践和政策”此外“SMS是一个结构化的流程,它要求组织以与管理其他核心业务流程相同的优先级来管理安全”安全文化与SMS项目相互关联:
安全文化是组成组织的员工对SMS的内部化的表现。SMS应考虑并塑造组织的安全文化。有效的SMS在员工中灌输和加强安全文化，这种安全文化确保了管理体系制定的政策、原则和实践的有效实施。
短信程序有4个功能特点:
公司安全操作的政策和程序
所有SMS程序必须定义策略,过程和组织结构以实现其目标.政策和程序必须从组织的高层出发并在所有较低的公司级别上获得明确的支持和期望.公司政策和程序必须在整个业务运作中协调和实施高级管理层的安全愿景
安全保证控制
对安全政策和实践的实施起到制衡作用也作为一种反馈机制,向管理层通报安全计划的有效性.这些控制必须在组织的整个运作过程中持续应用并得到尊重且鼓励员工遵守这些控制,即使在不断变化的工作环境中也是如此
风险管理
风险管理是危害识别,分析和缓解的正式系统.它是工作项目计划的重要组成部分，应该对每一项工作以及在公司工作或为公司工作的所有工作人员进行.风险管理技术各不相同,因此可以针对所有工作进行调整.风险管理的目的是告知工人安全隐患并提供足够的洞察力,将风险控制在可接受的水平
安全宣传
没有管理层的指导和合规支持,安全文化的安全政策,实践和技术不会影响工人的行动和决策.安全促进的目的是向所有工人传达安全是组织的核心价值,该组织已经建立了支持安全的实践并由管理层参与
Amtrak安全管理
NTSB调查人员检查了切斯特工作地点的一线安全监督并与高级管理人员进行了面谈以了解和了解Amtrak的安全计划和安全管理以及它们对线路工人和列车运营员工的影响.调查人员还采访了代表事故中线路工人的工会高级管理人员.采访内容包括安全政策,程序和保证;安全关键信息的收集;风险管理策略和推广.讨论的其他安全主题包括安全监督,企业安全知识和愿景以及对规则遵从的依赖
事故发生时Amtrak有一个系统安全计划(SSP),SSP对“系统安全”的定义如下:
Amtrak将系统安全定义为在系统生命周期内,在操作效率,时间和成本的限制下应用科学,技术,操作和管理技术和原则及时识别危害风险并采取行动预防或控制这些危害的详细方法.SSP所适用的系统是Amtrak及其所有组织和物理组件,人员,程序,设施和设备。
SSPP中包含的美铁安全政策规定如下:
为了更安全,Amtrak将运用行为安全原则来制定和实施安全风险降低计划.safe-2-safer计划和SSPP将通过确定促进员工和旅行者安全工作环境的政策,计划和战略来指导预防工作
安全原则被用于将安全整合到我们业务的所有阶段,包括设计,施工,改造和修复,操作,维护和采购并在最大程度上降低风险并消除潜在的危险活动和条件
Amtrak的安全和职业健康目标可以通过使用Safe-2-Safer流程进行响应性,协调性的安全和风险管理工作来实现.我们在此承诺:
与所有员工一起识别安全风险....根据Amtrak副首席安全官的说法,SSPP于2006年启动“是根据美国公共交通协会的标准制定的.这些标准是自愿达成共识的要素.总的来说Amtrak的SMS项目包括SSPP中所述策略的实施被描述为“不断发展”除了“Safe-2-Safer”计划外,Amtrak还制定了另外2个安全计划:1个是“近距离呼叫报告系统”另一个是“安全联络计划”
Safe-2-Safer是一个点对点计划,旨在推动基于行为的安全.该项目依靠员工向同事提供反馈,鼓励他们采取更安全的行为.Amtrak管理层希望Safe-2-Safer是一个收集安全相关信息的无威胁和保密项目
Amtrak采用了联邦铁路局的保密近距离呼叫报告系统并期望通过该系统收集安全关键信息联邦铁路局CRS网站提供了该系统的描述:
联邦铁路局发起了一项自愿保密计划:允许铁路运营商及其员工报告险情.该计划为员工报告不安全事件和状况提供了一个安全的环境,员工受到纪律和联邦铁路局执法的保护.在CRS内报告的事件中铁路也受到联邦铁路局的保护
安全联络计划依靠有经验的劳动人员随机访问工作地点以评估工作活动的安全性.安全联络员是Amtrak的员工,他们被授权在发现工人有不安全行为时向他们提出质疑并被期望就正确,安全的工作技术向工人提供建议.Amtrak安全部门经理告诉NTSB的调查人员,由于安全联络员在他们的行业中经验丰富,工人们可能会更容易尊重和接受他们的安全建议而不是将相同的建议正式规定在规则中,然而Amtrak安全管理人员表示:安全联络计划始于大约3年半前,人手不足,在事故发生时许多用于观察和跟踪安全问题的工具和程序尚未在全公司实施.NTSB调查人员确定,事故发生当天工作现场没有安全联络员
调查人员还了解到在各自的劳资合同谈判期间,代表事故中涉及的线路工人的所有工会都选择退出了Amtrak的Safe-2-Safer计划和C'RS计划.工会代表告诉调查人员:工作环境充满敌意,工人很难安全地工作也很难为同事提供点对点的保护.因为Amtrak制定了一项“基本规则”(Cardinal Rules)计划,这可能会导致工人“因为1次违规就会被开除路籍”
原因分析
除外因素
NTSB审查了信号系统数据日志表明事故发生时信号运行正常.在检查了机车的正面视频确定信号是清晰的(继续)对列车工作人员的采访和事故后的机械检查表明:设备在事故当天是按照设计运行的.因此NTSB得出结论:轨道结构,信号和机械设备不是造成本次事故的原因
毒理学和医学信息
事故后挖掘机司机和主管的毒理学结果为阳性,而幸存的线路工人(包括夜班和白班工长,助理夜间主管和安全员)以及调度员的尿检结果为阴性.对于美铁列车机组人员,Amtrak事故后的毒理学测试和联邦铁路管理局对工程师的强制性测试呈阳性;但列车长和副列车长的检测结果均为阴性.在这次事故中积极的毒理学研究结果对线路工人和机车乘务员的影响将在下面讨论
挖掘机司机
挖掘机操作员的行为与这起事故的情况无关,但毒理学测试发现他使用了可卡因和加巴喷丁(一种可能损害健康的处方药)以及降压药.目前美国交通部(DOT)的随机检测可以识别可卡因的尿液代谢产物但不能检测加巴喷丁或许多其他潜在损害处方,非处方药和非法药物
线路主管
事故发生时轨道主管正在工作而不是履行监督和安全职责并没有停止工作,也没有在领班没有提供安全简报时向他提出质疑.他的毒理学测试中可待因,吗啡和羟考酮呈阳性.然而由于死后的再分布,检测到的药物水平可能无法指示事故前的水平,尽管阿片类药物可能会造成损害但使用者可能会对损害的影响产生耐受性.这意味着没有直接的方法将水平和损伤联系起来.NTSB无法确定轨道主管的行为是否是他使用阿片类药物的结果.因此NTSB得出结论:线路主管在事故发生前的某个时间使用了两种不同的阿片类药物,但根据他的行为证据无法确定药物导致的工作表现受损
机车乘务员
89次客车在事故发生前的最后一站是费城第30街站,于07:38:30发车.从列车离开费城到事故发生的大约11min内,来自机车的监控视频显示:机车乘务员坐在操纵台前的座位上执行常规列车操作,列车速度接近或接近轨道速度,即110mph.当机车乘务员看到前面3道上的挖掘机后,他开始按一连串的喇叭并立即采取紧急制动措施.显然他预料到挖掘机会撞击地面,他跪在地上同时继续按喇叭.直到撞到前躺在地上
因为机车乘务员驾驶的列车和挖掘机在同一条轨道上,他无法采取其他措施来防止事故或减轻事故的严重性.因此NTSB得出结论:机车乘务员采取了及时和适当的行动阻止列车并警告线路工人列车正在接近他们的工作区域
尽管机车乘务员对即将发生的碰撞做出了适当的反应,但事故后的毒理学测试在事故后5h采集的血液中检测出2.2ng/ml的四氢大麻酚(大麻中主要的有害化合物)和16.1ng/ml的四氢大麻酚COOH(四氢大麻酚的非活性代谢物)这些结果表明他在事故发生前曾吸食过大麻
然而无法计算出事故发生时机车乘务员血液中四氢大麻酚的确切含量.此外毒理学试验中发现的药物浓度与退化或受损行为间的关系很复杂,取决于大麻的使用方式(吃的还是抽的)使用的量(剂量)和使用频率.因此事故发生时,这名机车乘务员是否因吸食大麻而产生了任何影响无法确定.然而任何类型的大麻使用(处方或娱乐)都是明确禁止运输运营商使用的但须经过DOT强制的药物测试.因此NTSB得出结论:尽管没有证据表明该机车乘务员的工作表现受损但他使用大麻是非法的,但并没有因为他参加了交通部的药物测试项目而被阻止,而且他之前使用大麻的情况也没有通过随机药物测试被发现
工作场所的药物
这次事故的毒理学测试结果让NTSB感到非常不安:其中3名相关员工的药物使用检测呈阳性,挖掘机司机体内含有可待因和吗啡的代谢物,主管体内含有可卡因,机车乘务员体内含有四氢大麻酚,这可能是在DOT随机尿检中发现的.这些员工执行的正常工作职责直接影响到旅行公众的安全以及他们同事的福利,NTSB认为员工尤其是那些处于安全敏感岗位的员工,在上班期间应该远离毒品和酒精.而雇主应该对非法使用可能造成损害的药物和酒精实施零容忍政策并将其作为安全管理计划的原则.事实上值班员工的存在可能无法通过DOT的尿检,这是Amtrak无效安全文化的一个标志.NTSB的结论是:Amtrak没有有效地确保其员工,尤其是那些处于安全敏感岗位的员工在执行公共交通任务时不得吸毒
自事故发生以来,联邦铁路局实施了于2017年6月12日生效的规则制定:要求交通部对MOW员工进行随机尿检.NTSB的结论是如果这2名线路工人有一定规律地使用可卡因,可待因或吗啡并接受了随机尿液药物筛查并被选中进行检测,那么他们使用可卡因,可待因或吗啡的情况可能在事故发生前就已经被检测出来了.根据药物滥用和精神健康服务管理局的说法“药物检测是一种预防和威慑方法,通常是全面的无毒品工作场所计划的一部分”.“随机检测是阻止非法使用药物的最有效方法”在事故发生前员工参加了一项药物测试计划,测试的日期和时间提前被员工知道.这些是就业前返回工作岗位和事故后的药物检测,他们的定期检测结果为阴性.NTSB的结论是:事故发生时没有对MOW员工进行随机药物测试,这意味着没有有效的计划来阻止MOW员工使用药物.这名机车乘务员因吸食大麻接受了随机测试(大麻测试)这表明随机测试的威慑作用并不是百分之百.尽管如此NTSB也得出结论:2名线路工人参与泳池的随机测试可能阻止了他们使用可卡因和阿片
生存因素
89次客车以99mph的速度撞上了挖掘机.在最初的撞击后,挖掘机的部分部件击中了列车的右侧,造成已占用的乘客空间中断.NTSB调查了另一起美铁事故,该事故损坏了一辆客车的侧壁.一起铁路道口事故表明需要改进侧面碰撞标准.2011年6月24日,一辆2008年的彼得比尔特重型半挂牵引车在通过内华达州米利安境内某无人看守铁路道口时未能停车,撞上了美铁(Amtrak) 1次旅客列车的左侧.列车虽然没有脱轨;但是随后发生的火灾并引发爆炸烧毁了2辆客车,损坏了第3号车厢.事故造成牵引车司机,列车长和4名乘客死亡;15名乘客和1名机组人员受伤.NTSB确定旅客列车侧面碰撞强度不足导致了死亡人数和受伤严重大大增加,因此NTSB向联邦铁路局发布了以下安全建议:
为客运轨道车辆制定侧面碰撞耐撞性标准(包括性能验证)与当前法规相比,该标准可提供可衡量的改进以最大限度地减少对轨道车辆乘员生存空间的侵蚀和损失
作为回应联邦铁路局报告说,它正指示沃尔普中心对乘用车进行模拟以确定当前设计的充足性以及增加侧面强度可预测的安全影响.联邦铁路局表示:沃尔普的研究结果可能为专门解决侧面碰撞耐撞性的新法规提供基础.截至本报告发布之日,该建议被分类为“开放可接受的反应”
工长换班
事故发生当天上午7:27,夜班工长和白班工长进行了讨论.他们讨论了正在进行的工作和当时的保护措施,白班工长在与夜班工长讨论换班前已经拿到了第二轨道的D表
夜班工长认为他已经和白班工长达成了协议;他会取消他的犯规和他的D表,然后那天的领班会立即打电话给调度员并获得犯规.因此当时正在积极从事轨道工作的工人在3道上安装挖掘机,他们的工作将受到最小程度的干扰
Amtrak转移违章的程序很繁琐,因为这需要2名工长停止轨道工作并拆除挖土机.因此这种捷径(释放犯规然后请求和批准这些犯规)将允许他们快速完成转会过程.在采访中夜班工长似乎暗示这是一种常见的捷径,他称这种违反规定的转移程序“就像往常一样”
夜班与白班工长谈话后的行动与上述捷径一致.也就是说他打电话给调度员取消了他的犯规(和他的D表格)并告诉调度员:当天的工长将会捡起他的犯规.根据夜班工头的说法他然后重新联系了白天的工长并建议他打电话给调度员,然后开车离开了工作现场
当天领班在事故发生当天的任何时候都没有打电话给调度员要求犯规白天工头的不作为似乎令人惊讶,因为晚上工长说他让白天工头捡犯规,而白天工长说:“我知道了”
但当天工长告诉调查人员:在他与夜班工头的工作转移谈话中“我告诉他的是,当你清除了所有的犯规时就不要再犯事犯规了”当天工长告诉调查人员:他希望夜班工长留在现场,在放弃犯规时间并离开前把工人和设备从轨道上清理干净.他还说他没有注意夜班工头在做什么,他“以为一切都还是脏的”然而当天的工长分发了一份工作简报,表明他是EIC并确保了犯规时间以保护员工和设备(挖掘机)Amtrak培训规定:只有1名员工可以成为EIC.而联邦铁路局的规定规定只有1名员工可以被分配为EIC.因此当天领班对事件的描述既不符合也不符合美铁的培训或联邦铁路局的规定,因此,NTSB得出结论:夜班工长的行为和白天工长的不作为导致轨道1,3和4道没有受到犯规时间的保护
Amtrak没有一个有效的转移犯规程序.其中规定要求夜班工长停止正在进行的工作,清理工人和设备的轨道——将挖掘机和3道上的工人当班工长可以要求犯规时间,当犯规时间得到批准后当班工长可以将反铲挖掘机和工人送回3号轨道·这一过程包括停止和启动工作以及移动工人和设备,效率低且工作速度慢
夜班工长向调查人员描述了一个比遵守Amtrak规定所需的时间更短的程序:首先夜班工长在不移走3道上的挖掘机和工人的情况下释放他的犯规,然后白班工长立即要求在3道上犯规.夜班工长说,这个“捷径程序"就像往常一样
据看守人说夜班工长下班后准备回家,白班工长很晚才到工地.这种快捷的程序使工长可以快速地进行换班并且对正在进行的压舱真空工作造成最小的干扰
白班工长有36着年的工作经验,夜班工长有4个月的工作经验.而且这2名工长以前没有进行过换班.因此缺乏默契可能导致他们无法执行快捷程序.上午发生事故前监工积极从事劳动但不参与,不监督换班.因此没有第三方来核实工作转移过程是否按预期进行
Amtrak运营实践主管提供了有关工长的行动,换班时的选择以及潜在的安全改进途径(增加安全层和减少单点故障)的信息.Amtrak没有一个程序让2名工长在换班时共同向列车调度员转移他们的犯规.在这种程序中犯规不会被释放而是由负责这些犯规的替补工头保持效力,操作实践主任指出:可以设计和实施一种程序,允许工长与列车调度员沟通,在列车调度员知情和批准的情况下共同转移他们的犯规行为以确保安全
NTSB认为,由于没有程序允许列车长在列车调度员的监督下转移犯规时间,增加了1或2名列车长单点失误的机会.根据规定:“好的程序应该告诉人们执行特定任务的最有效和最安全的方式.应当指出程序笨拙是人为侵犯的主要原因之一”在NEC上规划工程工作是危险的.因为列车运行的次数和速度是如此无情以至于每一层安全层的需求都是至关重要的;不允许出现错误.必须消除单点故障
在换班期间良好的沟通尤为重要.NTSB的结论是如果2名领班共同与列车调度员沟通,将犯规从一名领班转移到另一名领班,轨道上的安全和保护可能就不会失效,事故也就不会发生.允许列车长与调度员一起转移他们的犯规的程序可以避免失去轨道保护
因此NTSB建议Amtrak建立一种方法以确保工作区域的轨道保护在换班期间不会丢失
PTC列车运行监控系统
美国铁路公司在事故发生的轨道区域安装了PTC系统,PTC系统按设计运行但事故发生前的人为活动使其无法防止列车进入工作区域
当调度员根据领班的要求提供轨道保护时,信息将被输入PTC系统并应用电子阻挡来阻止列车进入受保护区域.然而当调度员拆除轨道保护装置时,就像清除犯规时间时那样,电子屏蔽被拆除,列车就可以进入轨道.后一种情况发生在这次事故中夜班工长在早上7:29释放了他的犯规时间,调度员在早上7:31移除了电子挡.因此人为指令取消了对工人和仍在轨道上的设备的基于PTC系统的保护
用于调度员移除轨道保护的一种保护措施是SSD.地面上的线路工人将SSD放在轨道上,PTC系统将其解释为占用轨道.因此SSD提供冗余信号保护以确保轨道受到保护,即使当调度员移除了电子块.然而在这次事故中,工作人员没有使用SSD.当他们讨论犯规时间时调度员也没有质疑没有SSD.因此人为的不作为消除了PTC提供赛道保护的机会
尽管有PTC系统的存在但事故还是发生了.因为人为活动使其无法自动控制列车运行.因此NTSB得出结论:Amtrak对SSD的使用不充分和不一致,有效地破坏了美铁ACSES的RWP组件从而使MOW员工,设备和旅行公众面临更大的伤害风险.NTSB进一步得出结论:如果工长确保SSD安装到位,那么事故就不会发生
为了给线路工人增加另一层保护,NTSB建议联邦铁路局要求铁路在高铁,挖掘机和其他独立运行的设备上安装由维修工人操作的MOW设备组的引导和跟踪单元,以向调度员和调度系统提供有关该设备位置的独立信息来源从而防止列车未经授权进入根据国会2008年《铁路安全改进法案》授权进行维修活动的轨道
调查人员试图找出负责为其他道路工人提供轨道保护的工头为什么没有使用SSD.夜班和白班工长以及调度员在正确应用和使用固态硬盘方面负有具体职责.需要明确的是在事故发生当天和事故发生前工作现场的工作性质要求白班和夜班工长与调度员确定违反时间,因为正在使用的设备要么占用了特定的轨道,要么设备的范围超出了它所占用的轨道;这一事实使犯规时间保护成为必要.夜班工长决定使用犯规时间保护1道,因为轨道镇流器-真空列车的设备延伸到它所占用的轨道两侧.当工长选择使用挖掘机时将其放置在3道上,同样的规则也适用;它要求4道也得到保护.因此有时4条线路都需要Form D或犯规保护.此外Amtrak规则140-S2要求当EIC进行覆盖污染活动时(例如使用机器将在信号区域内污染轨道超过5min)使用SSD
然而夜班工长告诉调查人员,他没有SSD可以使用.因此工长不可能遵守Amtrak自己的规定.因此可以合理地假设.在他为项目提供在轨保护的整个时间内没有使用SSD.调度员也没有问夜班工头为什么没有使用固态硬盘
事故发生当天的线路主管并没有坚持使用SSD.因此NTSB得出结论:Amtrak 普遍接受不使用SSD型硬盘
在发现Amtrak管理层没有向夜班领班发放ssd硬盘时尽管他们自己的规定要求使用安全设备,调查人员试图找出为什么会出现这种情况.收集到的证据表明:缺乏效率测试代码可能降低了对该问题的认识.在该项目期间Amtrak为该项目每班指派了一名主管,而且在事故发生时Amtrak没有效率测试代码来观察或评估美铁公司SSD流程的合规性.即使没有代码,主管和经理也能够对不符合SSD流程的代码进行编码但是代码被放在数据库的“其他”类别中,因此SSD的遵从性没有得到充分的区分或评估
如果不能单独测量SSD的合规性,Amtrak就无法验证SSD是否正在使用.而如果没有验证,则有可能SSD没有被使用.NTSB得出结论,为评估SSD使用的犯规时间过程提供特定的效率测试代码,将使美铁有能力监控和改善SSD的合规性并改变不合规文化.在发现Amtrak没有有效的监控SSD使用的方法后调查人员检查了SSD法规,发现尽管NTSB提出了建议但联邦铁路局并没有要求使用冗余信号保护.因此Amtrak没有因为没有使用SDD而面临监管后果.NTSB得出结论:如果联邦铁路局按照安全建议R-08-06中建议的要求进行分流,那么事故就不会发生
具体的工作计划
Amtrak需要SSWP来进行大型的维修和恢复项目:有很多员工和设备并且在很长一段时间内占用大量的轨道.例如一个更换许多英里轨道的项目.然而在这种情况下Amtrak并没有具体的,可衡量的“大”标准.决定一个项目是否需要SSWP取决于项目经理.虽然切斯特的压舱真空项目没有占用很大的轨道,每个班次也没有超过10名工人但它在几个方面很复杂.超过55h不间断工作要求在换班期间以及列车调度员和领班之间进行良好的沟通和协调,严格遵守违章时间和Form D程序——这对各种规模和复杂性的道路工作项目至关重要;在战略上部署适当数量的值班人员,确保密切监视轨道以便尽快发现驶近的列车;对整个工作现场进行全面评估从而以确保设备不会挡住看守人的视线或工人的视线,使警报能够在嘈杂的设备中听到
在本报告前面列出的4个热点例子中有2个与列车到站前15s员工和设备离开轨道的要求有关.没有为道床真空项目准备SSWP,因此工作区域没有被确定为潜在的热点.但是热点的例子和描述不包括监测多条主要轨道的情况.在切斯特设备阻碍了视野.一个大的,固定的设备会阻碍视线距离并造成类似于已识别热点的安全风险.在实施SSWP时应确定这些视距限制
切斯特火车站的值日员看到列车驶来就试图鸣笛和挥舞橙色圆盘来警告工人.但在视频中看不到值日员除了离开铁轨以外的其他动作.然而目前尚不清楚在挖掘机司机室内的噪音中是否能让司机听到机车喇叭声,也不清楚挖掘机造成的明显障碍物是否能被工人看到橙色圆盘.然而即使听到并看到了警告,那些可能受到伤害的人也可能无法在足够的时间内清理跑道以避免受伤.挖掘机和操作员没有足够的时间清理轨道.安全员也从来没有打算提供这种级别的警告,因为从轨道上清除挖土机需要太长时间。对主道上反铲挖掘机的保护必须上升到颁发犯规时间的水平并得到适当授权并与工作组讨论了工作简报中应涵盖的所有要素.这些风险应该在项目开始前通过SSWP的准备和彻底的SSWP审查来确定.值班员为保护一个工作小组而增加的主要安全层是及时向工人和设备发出列车接近的警告.Amtrak并不认为事故区域是一个热点也没有计划使用多名值守人员来防范驶来的列车.此外事故发生后的视距观测表明:当值班人员能够确定列车正在3号轨道上驶近时,他们没有足够的时间与工作人员沟通以便在列车到达前15秒他们能够处于安全状态.这个安全问题包括一个不常被讨论的解释:15s的列车进站时间不包括道路工人离开轨道进入安全地点所需的时间.如果这个移动过程需要15s,那么列车必须在到达前30s及时发出警告
镇流器吸尘工作是一项复杂而重要的工作项目,需要全面的规划和管理审查以保护道路工人,设备和使用美铁客运服务的旅行公众.因此NTSB得出结论:美铁管理层本应认识到该项目已上升到较高的危险级别,需要在项目开始前进行详细审查或SSWP.SSWP的审查可能会发现存在严重的危险,因为员工将在Amtrak客运列车和通勤运行环境中工作,相邻轨道上的列车通过或同时运行.如已完成海上安全防护计划则会在工地发现下列危险:
一名负责道床吸尘工程的值班人员无法在任何时间和任何方向上监视1,3和4道上驶来的列车.夜班工长没有SSD可用,夜班线路主管显然也没有检查轨道上是否放置了SSD
支持项目的三个不同部门的报告时间交错,在工长换班后立即为所有员工进行和完成一次全面的工作简报时出现了一个问题.Amtrak通常将SSWP流程应用于大型生产项目,认为在这些项目中员工和设备数量的增加构成了更高的风险.然而切斯特项目虽然从人员数量和设备数量上看并不是一个大项目但却具有较大项目的复杂性和安全隐患.因此NTSB得出结论:在复杂的小型项目中存在安全隐患,这些隐患应通过SSWP进行评估和解决.NTSB建议Amtrak制定并实施工程安全程序,为NEC主线轨道上跨越多班或多工作日的维护项目准备SSWP以减少或减轻高速列车运营环境中MOW工作的固有风险
列车调度
白班和夜班调度员都接受了培训,其中包括当轨道被污染超过5min时必须确保使用SSD硬盘.他们已经完成了包括NORAC规则和Amtrak时间表特别说明的培训,两者都包含犯规楼梯了培训.但白班和夜班列车调度员都没有确保使用D.从夜爬的电话交谈中得到的信息表明两位火车调度员都知道3道上使用挖掘机的时间超过了5mjb此外2名列车调度员都没有问夜班工头为什么没有使用SSD
NTSB审查了调度员在停工期间的犯规时间日志表.这些日志表中不包括一节以指示TOL(指示使用SSD)作为犯规时间应用的一部分.有几条犯规时间记录的时间段超过了5min.调度员意识到挖土机被用作工作项目的一部分.超过5min的犯规时间说明调度中心对犯规时间日志表缺乏监督,事故发生后美国铁修改了事故时间日志表,增加了使用SSD硬盘的部分.NTSB的结论是:调度中心的监督监督没D有充分监督调度员的职责以确保SSD的使用.因此NTSB建议要求主管审查列车调度员的犯规时间日志表以验证SSD是否得到了充分应用
当班列车调度员在3道运行89次客车,没有打电话给当班工长询问3道是否畅通,当天的调度员已经释放了夜班工头的犯规和表格D.夜班工长告诉调度员:白天工头将设备1,3和4道的犯规时间.调度员将待处理的犯规时间请求记录在他的日志簿中并没有拆除上一班的几个阻塞因为他期待着当天的领班打电话来获取这些犯规.尽管调度员说他曾考虑过打电话给当,问他是否需要犯规时间但他既没有打电话给当班,问他是否需要犯规,也没有在授权列车在轨道上运行前确认3道是否畅通
在事故发生当天,车车调度员在值班和控制铁路时进行了2次私人电话交谈(通过Amtrak录制的固定线路)但这些电话并没有违反任何规定.NORAC操作规则禁止铁路员工使用个人电子设备但没有规定使用铁路业务电话进行私人电话交谈(NORAC 2011)该规则的目标是消除个人电子设备在铁路环境中引起的分心.调度员负责在其指定区域内高效,安全地运营铁路.这一职责对列车调度员的认知能力提出了很高的要求,要求他们在控制一个或多个列车运行时保持警觉,清醒和投入
Amtrak的80mph减速政策要求列车调度员在列车通过某些施工区域时将其减速至80mph.但这一政策不适用于镇流器吸尘项目中使用的设备.但该项目需要在不再使用的轨道上使用RailVac和挖掘机,这台设备噪音很大就像掘进机和铺轨机一样.而且在这种情况下设备处于停用的轨道上,就像“80mph的速度通过”政策所涵盖的工作条件一样.一个专注于风险管理的组织将承认切斯特项目工作条件的安全风险并建议列车调度员做出安全意识的决定,例如减慢列车速度或使用较慢的轨道,按工作区域移动列车
事故后的采访透露:NEC正在进行一项长期的基础设施项目.该项目预计持续5至8年几乎涵盖了NEC的所有部分.在NEC沿线,维护水平和规划的资本改善将是持续和普遍的.随着工程部门项目在密集的客运列车交通环境中的进展,显著提高了工作的风险.此外旅客列车的运行速度比货运列车要快得多,因此当旅客列车接近时安全疏散在轨人员所需的时间比货运列车要长.因此NTSB得出结论:Amtrak正在进行的基础设施建设工作增加线路工人遭受切斯特这样事故的风险.其他拥有Amtrak客运列车的铁路采用各种方法来降低通过工作区域的列车的速度包括慢命令,调节停车和限速.Amtrak遵守了这些对主机的限速规定,它也可以对自己的物业实施同样的限制。然而Amtrak通常只有在轨道铺设或铺轨机械处于规定的工作区域时才会使用“慢行”政策.因此Amtrak已经认识到列车以全速通过某些施工区域的风险但没有意识到其他(即吸尘工作)但是Amtrak在某些情况下规定的80mph的限速仍然太快,列车无法安全通过工作区域
NTSB得出结论:如果Amtrak指示调度员在切斯特工作区域以明显较低的速度运行列车,事故的严重程度就会减轻.NTSB建议Amtrak对所有工程项目进行风险评估并根据评估结果,对通过任何涉及工人,设备或旅行公众安全风险的工程项目(如道床吸尘)的列车发布重大速度限制,作为风险缓解政策的一部分
切斯特事故的证据表明:Amtrak调度员的工作环境并没有优化到安全的程度.Amtrak规定并没有要求列车必须通过吸尘工程来减慢速度也没有限制调度员在负责列车安全运行时接听私人电话.此外调度员的一线主管没有确保调度员验证SSD的使用,看来当班列车调度员唯一的期望就是准时上班
因此NTSB得出结论:Amtrak的规定和主管对调度员的期望没有充分强调安全
安全监督
在调查中发现了许多不安全的条件造成了事故发生当天工作环境的危险.这些安全缺陷包括从个人和机组人员的行为到程序和监督工作做法,这些做法助长了不必要的风险,也增加了事故发生的可能性.这些不安全的主动失效和潜在条件结合在一起最终导致了致命事故.虽然在人类工作系统中出现错误是意料之中的但观察到的大量不安全条件表明存在系统性问题.发生的主动故障表明:在相关员工的决策过程中安全一直是一个较低的优先级.不安全潜在条件的存在表明管理层未能主动识别和缓解不安全条件.事实上至少有29个主动故障和潜在条件被确定:
医疗主动故障
1. 挖掘机操作员摄入的药物可能对他安全工作的能力产生了负面影响
2. 轨道主管服用药物可能会对他履行监督职责的能力产生负面影响以确保他的下属遵循安全的工作规程
3.这名机车乘务员服用了可能对他安全驾驶机车的能力产生负面影响的药物
潜在医疗条件
4. 线路工人不受随机药物筛查
主动故障的维护
5. 夜班工长在线路上作业时与工人和设备一起排长队
6. 夜班工长用手机而不是对讲机交流,这样其他工人就不会发现他在释放自己的超时时间
7. 尽管夜班工长已经离开工地,工人和设备正在占用3道但白天工长没有要求犯规时间
8. 当天的工头没有进行有意义的工作简报
9. 有几名员工签署了一份工作简报签名表,即使他们没有得到工作简报也没有行使他们提出善意质疑的权利
10. 当天的工头传阅了一份工作简报签名表,而跑道没有保护措施
11. RailVac主管(承包商)要求在开始工作前进行工作简报.但即使有提示当天的工长也没有进行工作简报
12. 当班工长告诉RailVac主管,有几条轨道是用犯规时间保护的.但实际上并没有
13. 当班工长告诉安全员:有几条线路是用犯规时间保护起来的但实际上并没有
14. 夜班和白班工长都没有使用SSD
15. 日轨主管没有因为缺少SSD而停止正在进行的工作
16. 日间轨道主管积极地执行线路工人的工作而不是确保他的下属遵循安全的工作规程
17. 安全员没有足够的视线距离,无法看到驶来的列车也无法提供足够的保护.他并没有因为善意的挑战而停止正在进行的工作
维持线路的潜在条件
18. Amtrak并不要求或鼓励SSWP为55h的轨道工作做好准备
19. Amtrak没有为调度员和工长制定正式的换班程序来验证SSD的使用情况
20. 工人们报告说该地区的无线电不能很好地工作,导致了手机通信降低了线路工人的态势感知能力
21. Amtrak管理层没有保证道路工人配备了设备接受了适当的培训并勤勉地使用SSD.Amtrak管理层没有SSD使用的效率测试代码
22. 未将SSD应用于轨道作为冗余安全保护,信号系统的轨道占用逻辑在事故发生时未启用
调度程序活动故障
23. 日间调度员没有核实SSD是否使用
24. 白天的调度员在值班时打私人电话
25. 日间调度员在授权列车在3道上运行前,并没有打电话给当班的工长以确认该轨道是否畅通,尽管他预计当班工长会在“几秒内”打电话要求在该轨道上设置违章时间
26. 当日列车调度员授权列车以最高授权速度通过工作区域而不是要求以较慢的速度作为预防措施
27.Amtrak的规定没有对通过道床吸尘工作的作业车进行速度限制而且他们确实有速度限制,要求列车以80mph的速度行驶,这个速度还不够慢,不足以显著降低与施工区域相关的风险
28. Amtrak的规定并没有禁止调度员在上班时接打私人电话
29. Amtrak主管对调度员的期望更强调准时表现而不是安全
如前所述,瑞森(2013, pp. 82-83)认为主动故障和潜在条件数量的增加是安全文化薄弱的表现.因此NTSB得出结论:29个主动故障和潜在情况表明美铁的安全文化存在系统性问题,与这一结论一致的是进一步的调查显示,Amtrak在各个组织层面存在若干安全缺陷.本报告的这一部分详细介绍了这些问题
一线安全监督
在事故发生时Amtrak有3个安全计划:safe-2-safer,,CRS和安全联络计划但这些计划都不能确保事故中工人的安全.这些工人属于选择不参加Safe-2-Safer和CRS的工会.根据工会代表的说法,“Safe-2-Safer”计划不如之前的安全计划,他们更倾向于2014年取消的老式“近距离呼叫”政策.此外工会代表指出,基本规则的实施导致劳工员工担心,如果他们举报违规行为他们将失去工作.Amtrak管理层表示,基本规则并不是新概念;它们是铁路安全的基本原则.除此之外Amtrak管理层一般不承认工会的担忧
令人担忧的是Amtrak和工会将安全问题作为劳资合同谈判的问题.由于缺乏对CRS和safe -2- safer项目的参与,安全问题变得微不足道使每个人的工作环境变得不安全,包括Amtrak职工,承包商和旅行公众.同样令人担忧的是Amtrak知道工会拒绝参与Safe-2-Safer和CRS,但公司未能解决工会的反对意见并有效缓解这些安全缺陷
Amtrak的第3个安全项目“安全联络计划”效果不佳,这可能是该项目人手不足的结果;事故发生当日,工地并无安全联络员在场.尽管安全联络计划如果实施和资源适当,可能是一个有效的安全管理计划.但令人担忧的是Amtrak的高级领导层容忍了无效的,资源不足的计划,未能为所有可能侵犯其客运铁路的工作,特别是繁忙的NEC建立一个普遍而强大的安全解决方案
Amtrak意识到其另外两个安全项目因其劳动管理实践而失效和无法运行,这种担忧加剧了.也就是说Amtrak的高层领导应该认识到不参与安全项目的严重系统安全缺陷.协作是最大限度地提高系统安全性所必需的,因为安全问题经常涉及系统各部分之间的交互.理解复杂系统中一个子系统的变化如何影响该系统中的其他子系统是很重要的.正如NTSB董事会成员克里斯托弗·哈特于2017年10月10日在弗吉尼亚州阿灵顿市的ORCHSE战略执行业务问题论坛上所述,利用合作改善工作场所安全,合作改善了识别潜在问题,确定问题优先级,制定解决方案以及评估解决方案是否有效的过程为了实现这些安全关键流程,涉众间的共享信任是必不可少的
2017年9月28日,NTSB董事会成员克里斯托弗·哈特(Christopher a . Hart)在佛蒙特州伯灵顿向全国州摩托车安全管理员协会(National Association of State Motorcycle Safety Administrators)发表了重要讲话,展示了航空业合作的有效性.哈特指出在20世纪90年代,美国联邦航空局,航空公司,空中交通管制员,机场和飞行员都开始合作努力降低致命事故率.通过协调他们的安全管理工作,死亡率在短短10年内下降了80%以上.美国最后一次致命的客机坠毁是在2009年
在切斯特发生事故时,Amtrak管理层与工会间的薄弱关系削弱了美铁系统安全工作的有效性.具体来说Amtrak管理层和员工之间缺乏合作导致两个项目无法运行.第三个项目人手不足发展滞后.因此NTSB得出结论:Amtrak的安全项目存在缺陷,未能提供有效的一线安全监督.NTSB建议Amtrak与劳工合作,充分参与所有适用的安全计划.NTSB还建议道路员工维护兄弟会分部,美国铁路和航空监督员协会,机车乘务员和列车员兄弟会以及铁路信号工兄弟会与美铁合作以提高所有适用安全计划的有效性
正如瑞森(1990)所观察到的:人的模型是无效的,因为它将人从犯错的环境中隔离出来“基本规则”项目也因为同样的原因而无效.这些规定把安全的责任放在了工人身上并没有要求主管或管理人员对安全负责.例如,考虑第十条基本规则—未能遵守适用的RWP程序.根据这一规定涉及事故的工长可能因未使用SSD硬盘而被解雇.然而工长没有访问SSD的权限,因此他们不可能遵守规则.此外Amtrak管理层应该意识到需要为分流轨道提供培训和可靠的设备;这是1988年"夜猫子号"旅客列车脱轨事故后发现的.因此缺乏固态硬盘是上游系统安全缺陷,Amtrak管理层未能解决.使用基本规则来解雇工头并不能解决潜在的安全问题,除了无效外Amtrak的“基本规则”计划还与Amtrak的其他安全计划不兼容
如果有一个有效的报告系统,管理层就会意识到使用SSD的系统性失败.然而许多员工没有参加Safe-2-Safer或CRS,安全联络计划仍在“发展”中.此外工会还报告了对《基本规则》与其他三个安全计划不兼容的不满,这些计划的本意是非惩罚性的,然而Amtrak记录显示员工因违反基本规则而被解雇.此外尚不清楚《基本规则》是如何与Amtrak的其他安全计划同步的.例如与Amtrak管理层的讨论显示,违规行为受到训斥的可能性很大程度上取决于发现违规行为的人.也就是说如果安全联络员发现违反安全规则就会进行咨询,而不是训斥.另一方面如果主管发现违反基本规则,该事件将报告给管理层,管理层将审查违反行为并考虑终止
管理层似乎没有考虑到基本规则与其他安全计划一起实施时的负面影响.员工如果担心违反规定可能会丢掉工作,就不愿意报告安全问题.此外这种恐惧也会阻止员工举报他人的不安全行为,因为员工可能会担心自己会让同事陷入麻烦.尽管Amtrak的《基本规则》(其中许多源于联邦铁路局的规定和常见的安全做法)可能是为了加强铁路的安全,但实施这些规则的一个意想不到的后果是减少了安全关键信息的报告
美国铁路公司和联邦铁路局的规则及其执行在铁路安全运营中发挥着至关重要的作用.然而,规则的建立和执行可能会破坏工人对Amtrak公正文化的看法,这种文化是“一种信任的氛围,在这种氛围中提供基本安全相关信息的人会受到鼓励甚至是奖励”(《理由》1997,195)在美铁公司的领导层通过自动考虑解雇违反基本规则者来惩罚他们后,工会工人认为美铁公司不公平,不愿意报告这种模式产生的典型补救措施包括“点名,指责,羞辱”
再培训,恐惧申诉,编写另一个程序.”他指出“经理们喜欢这种模式,因为它把犯错的人从他或她工作的组织中分离出来”
正如瑞森(1990)所观察到的:人的模型是无效的,因为它将人从犯错的环境中隔离出来.“基本规则”项目也因为同样的原因而无效.这些规定把安全的责任放在了工人身上并没有要求主管或管理人员对安全负责.例如考虑第十条基本规则—未能遵守适用的RWP程序.根据这一规定,涉及事故的工头可能因未使用SSD硬盘而被解雇.然而工长没有访问SSD的权限,因此他们不可能遵守规则.此外Amtrak管理层应该意识到需要为分流轨道提供培训和可靠的设备;这是1988年夜猫子事故后发现的.因此缺乏固态硬盘是上游系统安全缺陷,Amtrak管理层未能解决.使用基本规则来解雇工长并不能解决潜在的安全问题.除了无效之外,Amtrak的“基本规则”计划还与Amtrak的其他安全计划不兼容
如果有一个有效的报告系统,管理层就会意识到使用SSD的系统性失败.然而许多员工没有参加Safe-2-Safer或CRS,安全联络计划仍在“发展”中.此外工会还报告了对《基本规则》与其他3个安全计划不兼容的不满,这些计划的本意是非惩罚性的,然而Amtrak记录显示员工因违反基本规则而被解雇.此外尚不清楚《基本规则》是如何与美铁的其他安全计划同步的.例如与Amtrak管理层的讨论显示:违规行为受到训斥的可能性很大程度上取决于发现违规行为的人.也就是说如果安全联络员发现违反安全规则,就会进行咨询而不是训斥.另一方面如果主管发现违反基本规则,该事件将报告给管理层,管理层将审查违反行为并考虑终止
Amtrak管理层似乎没有考虑到基本规则与其他安全计划一起实施时的负面影响.员工如果担心违反规定可能会丢掉工作,就不愿意报告安全问题.此外这种恐惧也会阻止员工举报他人的不安全行为,因为员工可能会担心自己会让同事陷入麻烦.尽管Amtrak的《基本规则》(其中许多源于联邦铁路局的规定和常见的安全做法)可能是为了加强铁路的安全但实施这些规则的一个意想不到的后果是减少了安全关键信息的报告
政府安全管理规定
联邦铁路局已在《联邦法规》第49章第270部分《系统安全计划》中引入但尚未颁布一项规定,要求正式的系统安全计划计划(联邦公报2016,53850)(联邦公报2017,26359)这项规定将有助于通过提高行业系统安全标准来改善客运铁路安全.然而在4次延迟后这些安全改进还没有实现。因此NTSB得出结论:通过推迟系统安全监管,联邦铁路局未能最大限度地保障客运铁路行业和旅行公众的安全.NTSB建议联邦铁路局立即颁布《联邦法规》第49章第270部分《系统安全计划》
调查结果
1. 轨道结构,信号和机械设备都不是造成本次事故的原因
2. 这名线路主管在事故发生前曾使用过两种不同的阿片类药物但根据行为证据,他的工作表现因药物而受损无法确定
3.Amtrak铁路公司的机车乘务员采取了及时和适当的措施阻止列车并警告线路工人列车正在接近他们的工作区域
4. 虽然无证据表明该机车乘务员工作表现受损但他使用大麻是非法的;并没有因为他参加了美国交通部的药物测试项目而被阻止,而且他之前使用大麻的任何随机药物测试都没有被发现
5. Amtrak没有有效地确保其员工,尤其是那些安全敏感岗位的员工在执行公共交通任务时不饮酒和吸毒
6. 如果这两名线路工人有规律地使用可卡因,可待因或吗啡接受随机尿液药物筛查并被选中进行检测,他们使用可卡因和阿片类药物的情况可能在事故发生前就被发现了
7. 事故发生时没有针对道路维护员工的随机药物测试计划,这意味着没有有效的计划来阻止道路维护员工使用毒品
8. 2名线路工人参与泳池随机测试可能阻止他们使用可卡因和阿片类药物
9. 夜间和白天工长的不作为导致轨道1,3和4道从早上7:30左右到事故发生的早上7:50没有受到犯规时间的保护
10. 如果2名工头长共同与调度员沟通,将犯规从一名工长转移到另一名工长,轨道上的安全和保护可能就不会失效事故也就不会发生
11. 工务段工作人员对补充分流装置的不充分和不一致的使用,破坏了Amtrak先进民用速度执行系统的线路工人保护组件从而使道路维护人员,设备和旅行公众面临更大的伤害风险
12. 如果工长确保补充分流装置就位,事故就不会发生
13. Amtrak普遍接受不使用补充分流装置
14. 一个特定的效率测试代码,用于评估补充分流设备的使用,将使美铁有能力监测和改善补充分流设备的合规性并改变不合规性的文化
15. 如果联邦铁路管理局按照国家运输安全委员会在安全建议中建议的要求进行分流,进而事故就不会发生
16. 美铁管理层应该意识到该项目的危险性上升到了一个高度,需要在项目开始前进行详细的审查或具体的工作计划
17. 在复杂的小型项目中存在安全隐患,应通过具体的工作计划对这些隐患进行评估和解决
18. 管理者从关键的和规范的安全沟通过程中脱离出来,减少了安全分层,至少鼓励了其他松懈的安全习惯
19. 如果监工履行了他的职责和职责,就可能会进行适当和彻底的工作简报,员工就有机会向当班的工头询问如何提供轨道安全
20.如果当班工长在工作开始前对所有白班工人进行彻底的工作简报,那么可能会讨论犯规时间保护或缺乏保护以及哪个工头有犯规时间,然后通过从3道移除反铲来纠正或减轻
21. 每个在工作现场的员工在签署安全简报表前都有义务要求进行适当的工作简报
22. 调度员中心的监督监督没有充分监督调度员的职责以确保使用补充分流设备
23. 值日火车调度员在值班时打来的私人电话分散了他的工作注意力
24. 美国铁路公司正在进行的基础设施建设工作增加了道路工人遭受类似切斯特事件的风险
25. 如果Amtrak铁路公司指示调度员在切斯特工作区域以明显较低的速度运行列车,事故的严重程度就会减轻
26. Amtrak规定和主管对调度员的期望没有充分强调安全
27. 29个主动故障和潜在情况表明美铁的安全文化存在系统性问题
28. Amtrak的安全项目存在缺陷,未能提供有效的一线安全监督
29. Amtrak铁路公司没有一个可行的报告系统来收集安全关键信息
30.Amtrak管理层缺乏一致安全知识和愿景,创造了一种文化促使员工采取不安全的工作做法
31. Amtrak铁路公司没有一个有效的安全管理系统程序
32. 由于延迟推进系统安全监管,美国联邦铁路局未能最大限度地保障客运铁路行业和旅行公众的安全
可能的原因
NTSB确定,事故的可能原因是用于旅客列车以最高授权速度行驶的无保护污染轨道;没有补充的分流装置.Amtrak要求但工长无法申请.因为他没有;换班期间工长之间的工作职责转移不到位导致未能清理轨道
转移犯规时间并进行工作简报导致这些不安全行为发生的原因是Amtrak铁路公司内部对安全和安全管理的看法不一致,这导致了公司系统安全计划的缺陷,部分原因是美铁与工会的合作不足以及未能优先考虑安全问题.事故的另一个原因是美国铁路管理局(Federal Railroad Administration)在事故发生前没有为依靠调度员提供信号保护的道路维护工作人员要求额外的信号保护,比如分流
整改措施
根据调查结果,NTSB提出以下建议:
新建议
致美国联邦铁路管理局:
颁布联邦法规第49章第270部分,系统安全计划不再拖延
要求铁路在挖掘机,轻型轨道车和其他独立运行的路况维护设备上安装技术以及由维护工人操作的道路维护设备组的引导和跟踪单元,以向调度员和调度系统提供有关该设备位置的独立信息来源,以防止列车未经授权进入根据国会2008年《铁路安全改进法案》授权进行维护活动的轨道部分
致Amtrak铁路公司:
建立一种方法以确保工作区域的轨道保护在换班期间不会丢失
制定和实施工程安全程序,为东北走廊干线轨道上跨越多班或多工作日的维修项目制定特定地点的工作计划,以减少或减轻高速列车运营环境下道路维修工作的固有风险
要求主管检查列车调度员的犯规时间日志表以验证是否充分使用了补充分流设备
修改列车调度员规定,在调度员值班并负责列车安全运行时不允许进行私人电话等可能分散注意力的活动
对所有工程项目进行风险评估并使用评估结果对通过任何涉及工人,设备或旅行公众安全风险的工程项目(如道床真空)的列车发布重大速度限制,作为风险缓解政策的一部分,与工人一起工作,充分参与所有适用的安全计划
与劳工合作,开发并实施可行的安全报告系统;确保员工不会因使用该系统而遭受报复;对收集到的数据迅速作出反应;并将由此产生的安全改进通知所有员工
与工人合作,努力制定一个全面的安全管理系统计划,符合联邦铁路管理局法规第49篇联邦法规第270部分.系统安全计划并通过执行管理责任来实现安全目标和计划;将影响员工,承包商和旅行公众的所有操作纳入风险管理控制;通过安全数据监测和反馈持续改进;并且在公司的各个级别都得到了晋升
在全公司范围内使用足够的资源实施安全管理系统程序,以确保与Amtrak运营相关的各级管理层和所有工会接受并遵守该系统
致列车员和铁路信号工兄弟会:
与Amtrak铁路公司合作,提高所有适用安全计划的有效性,与Amtrak合作开发并实施可行的安全报告系统(例如CRS)
与Amtrak合作,努力开发一个全面的安全管理系统计划,该计划符合联邦铁路管理局的法规,联邦法规第49篇第270部分,系统安全计划并使安全目标和计划与行政管理责任相结合;将影响员工,承包商和旅行公众的所有操作纳入风险管理控制;通过安全数据监测和反馈持续改进;并且在公司的各个级别都得到了晋升
本报告重申的建议
致美国联邦铁路管理局:
为依赖列车调度员提供信号保护的道路维护工作人员提供冗余信号保护,如分流
事故调查人员
通过时间:2017年11月14日
