以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1993年9月22日凌晨2:45左右,驳船莫维拉号受浓雾影响撞塌了亚拉巴马州莫比尔境内大河口的卡诺特铁路桥;8min后Amtrak载有220人的2次日落号旅客客车(洛杉矶-迈阿密)运行至铁路桥时发生脱轨;3台机车与行李车,宿营车以及6辆客车中的2辆坠河,机车油箱破裂引发火灾;事故造成42名旅客和5名乘务员死亡;103名旅客受伤;中断上下行线行车167h36min,直接经济损失19818250美元,构成铁路交通特大事故

实时信息

事故发生经过

日落号列车

日落列车是隶属Amtrak铁路公司的旅客列车,历史上大部分时间都在新奥尔良和洛杉矶站间运行,是美国第二条横贯大陆的线路.从1993年到1996年线路延伸至佛罗里达州的迈阿密站.它是美国最古老的连续运行的命名列车,1894年由南太平洋铁路公司引进1971年由Amtrak铁路公司收购.列车总行程4900km,由加州洛杉矶站开往佛罗里达州迈阿密站.停靠图森,凤凰城,休斯顿,圣安东尼奥,新奥尔良,杰克逊维尔等50站

主管约翰·图尔克与机车乘务员们在洛杉矶站出勤;1993年9月19日22:00,Amtrak 2次日落号列车洛杉矶站1道发车

9月20日7:21到达亚利桑那州凤凰城站

9:47到达亚利桑那州图森站

17:05到达德克萨斯州埃尔·帕索站

9月21日5:50到达德克萨斯州圣安东尼奥站

14:00列车到达德克萨斯州休斯顿站

23:00,到达路易斯安那州新奥尔良站进行旅客乘降和机车乘务员交班,同时为3台机车补充22000L的柴油;此时车辆乘务员发现列车空调和厕所故障从而与机械师进行维修导致列车晚点,修复完毕后于23:34在新奥尔良站2道发车

9月22日凌晨2:30列车晚点到达莫比尔站,列车站内停靠3min供旅客乘降

离开莫比尔站后,日落号列车继续前往迈阿密.此时列车上有202名乘客和18名铁路职工.当列车运行至大河口境内时以72mph的速度行驶撞上位移桥梁.2:53列车在MP 656.7处脱轨

莫维拉号拖船

1993年9月22日24:55拖曳工作完成,莫维拉号驳船从国家海洋船队出发沿莫比尔河向北行驶,前往亚拉巴马州塔斯卡卢萨市上方的一个港口.地点在黑勇士河上354mile,距离约350mile(公路距离约210mile,航空约180mile)

莫维拉号由三组两艘35ft宽的驳船组成:左边或左边的柱/串长390ft(后开斗驳船WGN 356装载焦炭,前开斗驳船WGN 285,装载钢板);中心钻柱长395ft(后盖斗驳船WGN 703装载木屑,前开斗驳船WGN 258装载钢板)右舷或右舷管柱长390ft(后开式驳船WGN 237和前开式驳船WGN 208都装载了钢板)除了200ft长的WGN 703号,其他驳船都是195ft长.三组驳船齐齐地穿过拖带的后端,莫维拉号船头固定在后中心驳船WGN 703上.拖带包括85ft长的拖船,长480ft宽105ft

船长说在他带着六艘拖船离开舰队前他允许另一艘拖船超过并超过他,因为那艘拖船更快.他溯河而上时能见度很好.当拖经过他在萨拉河口左舷的摇摆铁路桥(在十二里岛西侧莫比尔河8.2mile处右下降岸的CSX摇摆铁路桥)时他看到了桥上的红灯.他说,当他经过鲶鱼河口(8.6mile)时我身上的雾越来越浓了在鲶鱼湾和十二英里岛北端间救援人员联系了前经过他身边的拖船,询问雾的情况,得到的回答是雾被隔绝了(能见度为零)他还说他将继续前进.莫维拉号上的救援操作员说他将试着给我找根绳子(把他的拖车绑在树上)当他接近十二里岛的北端时雾包围了他”雾很浓,他看不见拖船的头于是他开始在莫比尔河东岸寻找一个可以靠岸的地方.他以为自己在沼泽(约11mile)和14mile的铁路桥(横跨莫比尔河的CSXT铁路桥)间.他命令他的甲板水手登上右舷的领头驳船,在一棵树上系上一根绳子以固定拖船.在几次试图将他绑在树上失败后救援人员命令他回到拖船上以保安全,当甲板水手站在拖船的前端时他没有看到任何桥.甲板水手回到拖船上坐在厨房里

00:55,莫维拉号拖船离开国家海洋船队,从莫比尔河5mile处向上游驶去.此时浓雾很快袭来,能见度几乎为零.该地区的雾因其厚度和降落在河流上的速度而臭名昭著.船员说他几乎看不见他所推的货物的前端.尽管莫维拉号上安装了雷达,但NTSB调查发现该船员没有接受过使用雷达的训练.可以理解当莫维拉号试图找到一个靠岸的地方等待雾散时,它是如何在大河口而不是在河上绕行的

2:45在大河口,莫维拉号撞上了一个物体并发出闷响(后来发现是在该处横跨河口的铁路桥)拖船领航员看不见他撞到的物体,他后来说他以为自己搁浅了

船员说当他驾驶莫维拉号缓慢逆流而上时,雷达上看到河对岸有一个物体.他相信自己在莫比尔河中.他朝那个东西开去以为那是拴在河岸上的另一根拖绳.他操纵发动机前进和倒车,通过“空转速度1-2节”来控制速度.他希望能和另一辆拖车通话然后靠在旁边,他看了看雷达但判断不出距离物体的距离.当他接近那个物体时柴油机以低速倒车,不足以阻止前进的运动,他感到“碰撞”但不记得发生的时间.船员说他认为左舷的驳船在向船尾滑行时搁浅了.由于看不见前方他让他的水手给操作员和另一个水手打电话

2:45,值班的甲板水手正坐在厨房里,他感到砰的一声.他走到甲板上看到左舷的驳船缆绳滑到船尾,还注意到连接右舷拖船和右舷缆绳上的船尾驳船的右舷绞车缆绳断了.那一声撞击在他看来像是一种接地气,当船员让他把其他人叫出来时他就知道出事了.不值班的甲板水手感觉到了撞击,他一直躺在床上直到值班的水手叫他才上了甲板.在等待舵手室的指示时他看到了火焰和像咆哮一样的嘶嘶声,但不是轰隆声或什么都没有值班的甲板水手估计:撞击大约5-10min后起火.他说在莫维拉号上左舷驳船从船尾滑落了大约80ft.接线员回忆说当甲板水手打电话给他时他是醒着的.就在接到电话前他被他以为是被禁足的声音吵醒了.他走进房间外的过道从第二层甲板的左舷前窗向外望去,看见左舷一队驳船从拖船旁边滑过.他回到自己的房间穿好衣服以为拖船已经搁浅了,驳船也散了.他走到驾驶室评估了一下形势

当操作员到达驾驶室时,操作员说他迷路了不知道自己在哪里.事故发生后,船员接受采访时表示他以前从未到过大河口,也不知道有这座铁路桥,他看见桥上没有灯光

在凌晨3:02分到3:05间,流动警察局的911接线员联系了流动消防局和海岸警卫队.警察,消防和海岸警卫队人员开始通知其他紧急救援人员;60多个地方部门最终做出了回应,列车的OBS主管在凌晨3:05左右用手机打电话给移动911接线员并提供了有关事故地点和现场情况的额外信息,OBS主管并不知道脱轨的确切位置.然而在大约18min的时间里,从凌晨3:02到3:20混乱随之发生,和奇卡索911接线员试图定位事故现场2次列车脱轨的确切位置尚不清楚也没有通往该地区的道路,该地区是树木繁茂的沼泽地.在他们知道他们必须通过水路或铁路作出反应前紧急救援人员从陆地上搜索事故现场

同样在凌晨3:05左右,莫维拉号船长担心驳船的情况,在VHF/FM频道16发出:求救!求救!!求救!!!莫维拉号(听不清)在码头锚地下方有一个拖船断裂,似乎被一根电缆或什么东西缠住了.驳船向南漂流……如果有谁能帮忙把他们围起来,我会很感激的.美国海岸警卫队机动小组收到了无线电信号,值班的无线电操作员回应并要求一个位置.莫维拉号的船长回答说::"我们在十二里岛的上端(9.6mile)和老海道(莫比尔-滕萨斯断头路,12.1mile,莫比尔河)间,在那个区域的某个地方我不太确定在那边的里程板上

在回答集团无线电操作员在3:06左右提出的问题时,船长说船上有四个人.莫维拉号无法移动,船没有沉没的危险.他补充说我相信我们就在这个事情的顶部,大约3:07集团告诉船长列车出轨了;船长回答说:我相信我们就在火车正下方.河中央有一团火,这里不应该没有火,就像我说的.我不知道我们到底在哪里.雾太大了我从雷达上看不出来,所以这里有什么不好的地方

该集团的无线电操作员在凌晨3:11左右问列车长他是否与脱轨有关,他回答说:我不能百分之百地告诉你我是否与火车脱轨有关.我们就在它的下面,我不确定发生了什么事.我来到这里,雾太大我不知道我在哪里.离开这里看看我能不能上去帮助别人,我无法从我所在的驳船上脱身,我要试着离开

应急响应

消防部门的应对措施

911接警员在3:02通知了流动消防局.911接线员联系了其他警察,消防部门和CSX人员以查明事故的地点和管辖范围.大约18min后事故地点被确定在莫比尔的管辖范围内并派出了莫比尔消防部门

3:20机动消防局派出1号,4号,14号和21号消防车,14号救援队,值班队长和1区队长赶赴事故现场.第一次派遣后通知了下列紧急服务机构:莫比尔警察局,普里查德消防局,莫比尔县警察局、美国海岸警卫队,私人救护车公司,萨拉兰警察和消防,奇卡索警察和消防,克奥拉警察和消防,芒特弗农警察和消防以及莫比尔县紧急管理机构

4:03斯科特纸业公司机动消防局设立了指挥所.第一区长负责指挥并设立了集结,行动和医疗部门.4:35时一列CSX列车载着消防员和设备被送往建立现场隔离区并开始疏散.4:40指挥权移交给机动消防局副局长.应急管理局的通讯股被用来协调各项活动,还设立了分诊和运输部门.5:50幸存者开始抵达分诊区,开始对患者进行评估,治疗和运输,最后一名病人在8:00被转移

6:15机动消防队长到达事故现场,负责现场所有活动.8:00位于斯科特纸业公司的指挥所搬迁到奇卡索的北斯特劳码头.搬迁工作于8:45完成并在此地点继续到1993年9月23日

机动消防人员在现场从1993年9月23日4:00一直到1993年9月24日20:03,机动消防局派出200名人员,8个医疗运输队,一艘消防艇,一辆吉普车,2辆云梯车,16辆轿车和2辆皮卡以及数量不详的设备以缓解这起事故

没有参与救援和遗体复原工作的消防队员和辅助医务人员帮助整理幸存者的病人护理记录和他们的状况为现场人员提供后勤支持

莫比尔县紧急医疗服务

4:18分机动消防局调度员通知MCEMS赶到斯科特造纸公司信用联盟停车场的集合区.4:41分MCEMS部队开始抵达集结区共有8个单位对该地区作出反应用于治疗幸存者并将其送往当地医院.MCEMS在莫比尔河东侧的斯科特造纸公司码头建立了第二个分诊点,28名幸存者中的最后一名在8:30接受了治疗并从这里转移.该地点被清空,部队返回到河西侧的集结区并在这个分诊区提供帮助.MCEMS单位大约于12:00离开

警局的反应

莫比尔警局,奇卡索警局,萨拉兰警局和莫比尔县警长办公室提供了现场安全,交通和人群控制并帮助法医进行调查,警长船队也派出潜水员在车厢内搜寻乘客

美国海岸警卫队的反应

流动安全办公室(MSO1流动值日主任和集团流动行动主任于3:05接获有关事故的通知.MSO流动当值主任通知集团流动搜救队(搜救队)控制员有关意外

充气救生船在4:25到达现场开始帮助旅客疏散,4:52到达现场并担任现场指挥官.新奥尔良机场的直升机在4:04-4:48间起飞,在5:25-5:45间到达现场开始将乘客转移出现场.航空训练中心的飞机承担空中作业的OSC,他们还帮助了移动站的OSC.航空训练中心的直升机从5时20分开始飞行,根据需要全天飞行,帮助转移列车乘客或提供后勤支持.海上安全办公室机动船16ft的船在5:55开始航行,6:15分到达现场并转移设备.海上安全办公室的机动船长27ft,在6:06到达现场.在救援工作中提供帮助

损毁情况

大河口铁路桥

大桥贯通板梁跨度被毁,下面的构件也受到了破坏:南部通过桁架跨度的所有桥扣,九层梁支撑,两层梁吊架,端柱上的法兰角,有压舱甲板的木栈桥和南部的5块板

南码头的鼻子持续一些混凝土剥落(MAUVILLA凿或缩放)的主要港口驳船;唯一和填料板块边缘东梁南轴承停在西边缘东基座和西方墩帽边缘板块西梁板被发现在墩帽毗邻的西边缘西基座底部的东梁底板横向条纹(凹槽或半径大沟槽)而西底板则有笔直的横向条纹

一个从上到下法兰和一个大水平撕裂14和17扶强材底部法兰之间有两个缺口,21in,宽22in,分别在底部的东侧

最宽处横向间距约40ft的大梁向北移位约70ft.最北端和最南端的两根楼板梁仍与两根大梁相连,其他8根楼板梁从东主梁上断开但仍与西主梁相连,桁梁仍与楼板梁相连支撑大梁南端的桥墩的东面角鼻和桥墩帽的北缘部分已被混凝土折断,表面证据表明这些裂缝是最近发生的

日落号列车

碰撞发生后列车机后1-7位车辆脱轨坠入大河口.本务机车P40DC 819被埋在约46ft深的泥浆中露出路堤的部分被烧毁.重联机车F40PH 262也烧毁了.第3台机车F40PH 312的油箱与它分离,机身下方的所有设备都被毁了;客车报废4辆,中破,小破各1辆

本务机车P40DC 819

本务机车头部朝下45°扭转后停了下来,它被埋在淤泥和水中50ft.在大火中烧毁

重联机车F40PH 262号机车

重联机车停了下来,车头朝下15°列被淹没在水中,司机室正对着行驶的方向,火灾造成了机车大面积的破坏

重联机车F40PH 312

重联机车停在了线路右侧50ft处,车头向下20°,向右旋转了50-60°油箱被压碎,在离机车40ft的河岸上被发现

1139号行李车

行李车停在线路右侧20ft处.它向右倾斜了30°尾部向内塌陷,两侧向外裂开约10ft,行李车内的货物全部被大火烧毁

39908号宿营车

宿营车遭受了严重的外部碰撞损坏,前端有大量变形和穿透损伤.下层两个厕所的镜子都裂了.大多数镜子玻璃碎片仍然在原地.男厕所的地板被撕开了,门厅里的灭火器松了,上层完全被大火烧毁,卧室的位置无法确定

34083号双层硬座车

客车90°横跨在原有的轨道上尾部朝下,以16°入水,车体2/3都在水里,右后端侧板在外部被撕开.树木穿透了上层的第11扇窗户.右上后窗的18ft边被扯掉了,后碰撞柱凹进了2in.车身(右前厅门两侧各4ft)沿着横带凹陷了1-1.5ft,左前角被压碎2.5-3ft,左前角台阶被压碎

应急设备:应急设备位于中心的上层.灭火器已经到位但没有使用.在下层有2个灭火器的开口有一个人在场但在自己的洞里不安全.急救箱在那里已经打开但没有使用.架子上的锤子和撬杆不见了,安全锤是在下层车厢里发现的,其中11/12、15/16、23/24、47/48、51/52、55/56、59/60、67/68的座位不在上层位置.7/8和3/4的座位部分脱落

34068号双层硬座车

客车在水里,在行驶方向右50-60ft的地方几乎完全被淹没了.左后角只有15平方英尺的屋顶露出水面.这辆车是在1993年9月24日被打捞上来的,车后部底部左侧有外部损伤,切口面积1.5x18.右侧有穿过69/70座位下部窗户的桥木留下的痕迹.右边的前厅门也被木头损坏了,防撞柱有大约4in的凹痕.左后部被拉开了大约18in,在受损的车身右侧可以看到红色的油漆

应急窗:左边第二扇窗户的后玻璃和第十扇窗户的两块玻璃都不见了.右边的窗户没有打开,在较低的楼层.左边的三扇窗户不见了,从最靠近门的窗户穿进来的横梁;上层各有两个灭火器但没有使用.下层有两个灭火器安装点但只有一个灭火器.急救箱没有被使用

3套座位一套在楼梯上,2套在第十紧急窗口不在上层的锁定位置.一个残障座椅和两个相邻座椅可能因侵入的桥墩而倾斜

上层的行李架完好无损从而保留了行李.在较低的楼层,侵入式的桥墩将行李架推到了右侧.厕所的马桶被掀翻了,厕所门也被撞塌了

34040号双层硬座车

转向架脱落,火车停在桥上.前25-30的地方悬在水面上,车体向左倾斜了大约10°,车的左前角向内推了2ft.在前车后四英尺处发现了刮痕.右下侧的前碰撞柱凹进了3in.车身在右侧第一扇窗户的前下角处弯曲,前面的卡车也被损坏了.后碰撞柱左上方有大约1in的凹痕

应急窗户:上层右侧的窗户有记录.第四扇窗户的玻璃松了,第八扇窗户的前玻璃是开着的.后面的窗户和左边第十扇窗户的两扇窗户都是开着的右边第二扇窗户的前窗玻璃是开着的,左边第二扇和第三扇窗户的前窗玻璃是开着的

应急设备:楼上有一个灭火器和一个急救箱但没有使用.低层有两个灭火器架和一个灭火器,第二个灭火器没有找到,下层没有急救箱

上层的座位7/8、11/12、15/16、19/20、23/24、27/28.47/48、51/52、59/60、63/64没有锁定.低层 77/78、83/84座没有处于锁定位置;行李架和交叉约束装置完好无损,行李架内的间接霓虹灯盖松了,左边四个,右边一个.灯泡也坏,两个电动柜门都是开着的关不上.右侧入口门正常开启和关闭,左边入口的门被卡在底部的一块道砟卡住了无法打开

39973号观光车

所有的卡车都是垂直水平脱轨的,在事故发生前的钢轨停在桥上时向左偏移了约2ft.前碰撞柱在左下凹陷了4in

应急窗:右上方第2扇,左边第2扇和第9扇窗户的窗玻璃都是开着的

应急设备:拆除上层的灭火器,用楔子撬开前门.楼上后面,楼下中间的其他灭火器和急救箱都有但没有使用.下层的撬杆松动了,楼上和楼下各有三个电视显示器.微波炉是在适当的地方与侧唇约束但没有按住装置,两个咖啡壶直立着没有束缚,一个咖啡壶在水槽里翻了

38030号双层餐车

所有转向架脱轨但没有明显的外部损坏

应急窗户:位于上层左侧的第三扇和第八扇窗户是开着的,只有前面的玻璃.右边的第二扇窗户是开着的,下层的窗户上没有窗户

应急设备:灭火器和急救箱已到位但未使用.楼上有六个咖啡壶,其中两人没有受到约束笔直地坐在柜台上.其中四人被绑着但有一条绑带没有扣上,三个柜子的门开着从中央车站向前的地板上散落着破碎和未破碎的陶瓷制品

末端的门是可移动的.所有下层(厨房)的门都锁着,这辆车直到1993年9月26日才得以进入.碎陶瓷制品满地都是,水槽里有一台独立的烤面包机.两个咖啡壶被绑住了,一个微波炉和四个对流烤箱已经就位.两个对流炉有轻微的移动,厨房里的灭火器已经放好了

32067号双层卧铺车

前转向架和所有轮子都脱轨了,后转向架仍在轨道上,汽车直立水平没有明显的外部损坏,客车在桥前停住了

应急窗户:位于上层左侧的第7,8,11号扇窗户是开着的,每扇窗户只有后玻璃.这是过道的窗户,正对着大卧室.楼上和楼下卧室的应急窗户都没有打开

应急设备:上下两层的灭火器和急救箱已到位但未使用,b室的床上用品上溅满了血.楼梯顶上的咖啡壶是固定的,后端门上锁(最后一节车厢)前端门是自由活动的,两个入口的门都能正常打开和关闭

事故具体损失情况见下表:

伤亡情况

事故共造成47人死亡,其中包括3名机车乘务员和2名列车乘务员;旅客重伤4人,轻伤99人;6名列车乘务员轻伤

幸存者受伤情况

151名幸存者(另外一名幸存者不在被运送的紧急医疗服务名单上)在五家当地医院/创伤中心接受治疗:南亚拉巴马大学医疗中心,南亚拉巴马大学诺尔伍德公园医院,普罗维登斯医院,流动医院医疗中心和春山纪念医院

死亡人员

据亚拉巴马州莫比尔市的州立法医学部门的法医称,初步尸检报告显示在被淹或部分被淹的客车车厢内的42名乘客因溺水窒息而死.3名机车乘务员死于机械窒息,当时机车司机室充满了泥浆.2名列车乘务员在起火的宿营车内因吸入浓烟而死亡.已要求提供尸检报告收到尸检报告后将在本报告中补充尸检结果

幸存者调查

据Amtrak称,列车上有189名买票乘客和3名婴儿.他们的年龄从2岁以下到80多岁不等

1993年9月23日至26日,NTSB采访了5名住院旅客并进行了电话采访.以下是事故发生后乘客的观察总结:

一名73岁的男性和一名56岁的女性坐在3号车厢中间也就是左侧楼梯前的第二个座位上,他们说当时他们正在睡觉.当他们被前面的座位撞到地上时被惊醒.当他们站起来时他们意识到列车发生了事故.但他们说没有恐慌

这名男子说他看到了自己座位对面的紧急出口窗口.他拉动了紧急出口的把手,紧急逃生窗口打开后他在操作玻璃时遇到了一些困难;但还是把它滑到了过道上夹在两个座位间.这名女子说在她被唤醒后,她听到了磨擦声和尖叫声.第一次撞击使他们的车停住了.客车的后部开始向南滑动好像他们在向东行驶.这时客车颠覆了,此时她可以看到水进入车内听到巨大的响声,一大块石头或一部分支架从应急窗的窗框里钻进来.她觉得客车已经稳定下来了,而堆起的支架使汽车无法侧翻.这个序列只花了很短的时间

后来她注意到车外起火了,因为没有应急照明所以给车内提供了少量的光线.她说车里没有工作人员.一名乘客提供了一支笔灯,由于车内有柴油,乘客被要求不能用明火照明

他去告诉乘客们要保持冷静,紧急出口区域的一切看起来都很正常.坐在车尾的乘客说水已经进入了车内.然后他告诉乘客向紧急出口走,两人表示另一位名叫迈克尔的乘客帮助拯救了许多生命.经过30min的煎熬,一艘小渔船上的一个人来到窗前,把一个女人,一个婴儿和一个不能行走的残疾年轻女性和一个几乎不能移动的老太太和一个老大爷扶上了船.船上的人把一些救生圈扔进水里给了迈克尔两个救生圈.这时乘客已经挤满了紧急出口附近的过道,因为水进入车厢后开始下沉.迈克尔告诉这对夫妇:他需要可用的空间所以他给了他们救生圈让他们离开

这名女子说,她把救生圈裹在身上从窗户爬了出去.她的腿撞到了被水淹没的桩子上不得不潜到充满柴油的水中从应急窗口逃生.她游到附近的一段线路上等着那名男子下车,这时火已经进入了车内.他们可以看到那只金属船和那艘驳船,驳船在相当远的地方.那两人在被淹没的车厢里呆了大约30min看到了桥上的列车,其他乘客催促他们向列车运行放行行走.他们呆在车里因为他们担心水流会把他们冲到下游

列车信息

事故中的日落号列车机车由3台机车重联牵引,编组8辆;本务机车P40DC 819,重联机车F40PH 262+F40PH 312;客车由1辆行李车,1辆铁路职工宿营车,3辆双层硬座车,1辆双层观光车,1辆双层餐车和1辆双层卧铺车共8辆组成

以下为事故列车车辆编组情况:

驳船信息

莫维拉号正推着6艘驳船排成两排三列的组合.第一排由wgn285,wgn258和wgn208组成.第二行包括wgn365,wgn703和wgn237.由于WGN 703号无盖料斗驳船比其他5艘无盖料斗驳船长5ft.中心立柱突出在左舷和右舷驳船立柱前面约5ft.所有6艘驳船都是未经检查的双船体料斗驳船,船首倾斜船尾方形,料斗货物区周围有3ft的组合.它们的主要特征是;长度195ft(WGN 703为200ft)横梁35ft,深度12ft.在本次事故中拖船除了一根牵引丝断裂外没有任何损坏

WGN驳船:5艘驳船没有损坏,而第6艘WGN 285只受到了表面的撞击损坏.然而当安全委员会检查事故现场时,驳船已经被移动和重新配置了几次,无法确定哪根缆绳原来系在哪艘驳船上.下面的损坏描述是为了帮助解决拖车和铁路桥梁结构在碰撞时的并列情况.虽然所有WGN驳船都有使用过的迹象但下面的细节只反映了驳船上的标记,据信是拖车与铁路桥碰撞的结果没有观察到任何驳船被水淹或结构强度损失

驳船WGN 285:这艘驳船占据了拖船的前左舷位置,只有一个地方被撞坏了;耙子上有5in深的凹痕,离左舷7ft呈“T”形,宽约2ft.垂直方向约30in.受损区域含有类似白色混凝土的物质(集料)类似于铁路南码头的混凝土

驳船WGN 258:该驳船在拖船中占据前进中心点的位置,其耙距左右舷领头驳船5ft.这艘驳船的前桅上大约有9处撞击痕迹”这艘驳船有三种类型的损坏

驳船WGN 208:这条驳船没有损坏.左舷推膝处被观察到有类似混凝土物质的痕迹,这个推膝的位置大致与铁路桥的中心墩(混凝土和钢)垂直和水平方向一致

铁路桥梁混凝土墩,托试样的试验

为了清楚地确定拖车在事故现场,从驳船和桥上采集了6个样本.下面描述的样品被送到FBI材料实验室进行比较,到目前为止(1993年11月16日)FBI还没有完成对样本的检测

1. 从南墩冲击角到铁路桥的混凝土切屑.有些芯片是亚表面颗粒,其他的则可能有驳船船头的锈迹/油漆痕迹

2. 在怀疑与铁路桥南墩撞击的地点,WGN 285号驳刮下的混凝土颗粒在照片中可以看到这种物质的痕迹

3.撞击现场WGN 285号驳船的油漆和锈迹就在从驳船上收集混凝土的地点附近

4. WGN 258号驳船主梁处的油漆刮痕击中了船头板，距离驳船左舷29ft

5. WGN 258号驳船在疑似撞击铁路桥梁处的头测板上有油漆刮痕具体地点不详

6. 铁路桥刮下的油漆从7号加劲板(从左到右数)从穿过板梁的南端刮下.没有迹象表明这个加强板击中了驳船,取样与驳船在加强筋撞击时刮下的油漆相匹配

人员信息

日落号列车

2次客车的操作人员包括3名机车乘务员,1名列车长和1名副列车长.5人均按相关规定休息均符合操作规程要求;没有出现超劳的情况.机车乘务员,列车长都在工作,其中一名机车乘务员学员是填补职位的额外雇员,另一位机车乘务员学员是为了通过身体特征获得资格

机车乘务员迈克尔·维内

机车乘务员维内殁年47岁,于1977年5月9日入路,成为CSX铁路公司的一名职工;1980年1月2日考取铁路机车车辆驾驶证.1993年3月1日调任Amtrak铁路公司.他在1993年6月9日通过了CSX和NORAC的考核.1993年5月28日根据联邦铁路局条例(CFR Parts 240)获得了机车乘务员的再认证.他的最后一次体检日期是1993年3月1日.1993年6月14日,他通过了Amtrak P40DC型机车的驾驶培训并于1993年8月17日通过了新奥尔良至彭萨科拉间铁路的运行测试

自1993年4月以来Amtrak运输主管曾与这位机车乘务员共执乘过3次车.最近一次是1993年9月11日,这些添乘的目的是评估机车乘务员的表现,3次添乘结果都令人满意,他也通过了考核.其中有2次是在新奥尔良-彭萨科拉间进行的.自1993年4月12日以来,该机车乘务员被监管部门观察了42次效率观察.在这42次观察中14次是速度和信号测试,其中6人正在检查事件记录仪速度磁带,另外8人正在使用雷达装置.所有试验均符合或观察结果令人满意.该机车乘务员的档案记录显示:从1993年4月19日-1993年5月18日期间他被停职30天.这是因为1993年4月19日违反了《轨道公告B表》此外他在1993年9月21日21:30在新奥尔良执乘前已经休息了24h

副司机厄尼·鲁斯

1977年7月30日,学员厄尼·鲁斯入路南方铁路公司.1989年9月1日调任Amtrak列车长.次年10月10日进行机车乘务员培训.1993年2月15日参加了CSX操作规程班并在同年4月28日获得了铁路机车车辆驾驶证.他最近一次体检是在1993年1月14日.1993年6月14日他获得了驾驶P40DC型机车的资格

在此期间他共进行了12次评估结果均令人满意.最近一次是在1993年6月4日,他进行了71项效率测试,所有测试结果均符合要求或令人满意.在这71次测试中包括36次速度和信号测试;21次是通过雷达进行的,15次是通过查阅事件记录磁带完成的.他的档案里没有违规记录.1993年9月21日晚21:30在新奥尔良站报到前已休息24h

副司机比利·雷克斯·霍尔

副司机霍尔殁年46岁,于1967年5月19日入路海湾移动和俄亥俄铁路公司.1974年4月17日晋升为机车乘务员并获得了铁路机车车辆驾驶证.1989年8月22日调任Amtrak铁路公司机车乘务员.他参加了1992年3月9日的CSX规则班和1991年8月22日的空气制动学习班.他最后一次体检是1993年1月25日;同年7月7日获得P40DC型机车的驾驶资格;他对莫比尔和彭萨科拉间的线路情况不太了解.这是他成为助理机车乘务员前的最后一次执乘

自1990年9月15日以来,他接受了Amtrak主管的15次评估.所有考核都令人满意.自1993年1月2日以来他因效率问题被Amtrak监管部门观察了47次.他因违反无线电规则而受到3次口头警告,其他观察是依从性.在他的档案记录中,他在1990年11月11日因机车连挂时未能遵守无线电和机车操作指示被停职5天.在新奥尔良站报到前他已经休息了24h

列车长

35岁的列车长约翰·图尔克于1978年12月19日入路南方铁路公司.1987年5月27日调任Amtrak铁路公司.1988年6月7日晋升为列车长.他参加了1992年12月12日的NORAC操作规则和1993年2月15日的CSX规则培训班.他最近一次体检是在1990年8月14日.1993年2月26日他通过了考核.1992年12月23日接受紧急疏散训练,1991年2月接受列车长进修训练

自1993年1月1日起他共进行了38项效率测试,所有结果均令人满意.他的档案上没有没有违纪情况;1993年9月21日晚21:30在新奥尔良站执乘前他已经休息了24h

副列车长

这位42岁的副列车长于1976年6月9日入路南方铁路公司.1990年1月12日调任Amtrak铁路公司.1993年2月15日参加了CSX规则培训班.他在1990年1月12日进行了最近一次体检.从1992年6月15日起他进行了40次效率观察,所有观察结果都符合要求.他的档案上没有违纪情况.在1993年9月21日晚21:30在新奥尔良站报到前他已经休息了24h

莫维拉号驳船

领航员员在事故前的活动

1993年9月17日星期五和9月18日星期六,领航员呆在家里跑腿.他午夜前不久在周日晚上休息,9月19日他对早上7:00醒来,洗澡,然后他服用胰岛素吃早餐和上班

这名领航员员一直值班到9月21日星期二早上5:45这时机长才接替他,随后他注射胰岛素,吃早餐,去床上,睡觉直到11:00

毒理学测试

机车乘务员和两名机车乘务员学员在1993年9月22日凌晨2:47左右的事故中死亡.直到1993年9月24日13:20左右机车才从河床上找到.该机车乘务员的遗体于15:58分被发现,而2名学员的遗体则于16:14和17:00被发现,列车上的2名列车长在事故中幸免于难

毒理学标本和结果的收集

对死亡的机车乘务员采集血液,大脑和肝脏标本进行毒理学测试.采集了幸存的列车长和铁路职工血液与尿液标本进行毒理学分析.这些标本于1993年9月22日12:00采集

酒精和非法使用药物似乎都不是造成事故的一个因素.直到9月24日12:20才发现3名机车乘务员死在司机室里.因此他们的遗体在水下浸泡了58h才收集到测试样本.对3人的毒理学测试结果显示:他们的体内有酒精的证据,实验室报告指出所有样本都已腐烂且检测到的酒精含量与预期的死后产生的酒精一致

2次列车的列车长和副列车长都表示:他们不知道有任何证据表明有任何工程师在旅行前或旅行中饮酒,机车乘务员的医疗和人事记录中没有任何与酒精有关的事件或问题的信息.因此NTSB认为3名机车乘务员体内酒精的毒理学证据是死后微生物产生乙醇造成的而不是死前摄入酒精造成的

直到事故发生约9h后才从列车长和副列车长身上采集血液和尿液样本,因为所有监管人员都在对事故作出反应.这些样本的酒精和药物检测呈阴性但由于事故发生和采集样本之间有9h的间隔,NTSB不能最终说事故发生时列车长和副列车长身上没有酒精

1993年9月21日上午取得莫维拉号4名船员的尿液样本以供46 CFR 16.230要求的随机药物检测.经检测样品中不存在CFR第49章第40部分规定的五种药物:即大麻,可卡因,阿片类药物,苯环利定和安非他明的代谢物.随后NTSB对MAUVILLA船长的样品进行了测试,发现含有去甲丙氧芬,咖啡因,尼古丁,可替宁,布洛芬和对乙酰氨基酚.去甲丙氧芬是丙氧芬的代谢物,丙氧芬是在达芬中发现的一种轻度麻醉镇痛药,是一种缓解疼痛的处方药.船长说必要时他服用了以治疗旧肩伤的疼痛,可能的副作用包括头晕和嗜睡

尽管事故发生时船长并未值班但NTSB会担心药物可能对性能产生影响.在过去的事故中运输行业的操作人员在没有监督的情况下使用处方药和非处方药一直是一个问题.操作人员可能不了解许多药物的潜在危险包括它们对性能的影响,因此可能不恰当地使用这些药物.因此NTSB得出结论:W&GN等公司应建立程序;鼓励拖船操作人员在服用药物时通知管理层,确定此类药物是否会影响其履行职责并在必要时安排合格的救济

信号系统

信号系统是一个交通控制系统(TCS)在一条单线铁路上由来自佛罗里达州的杰克逊维尔的一个计算机辅助调度系统(CAD)控制事故地点位于MP 656.7(K1056+86m)处.此外在MP 660.4和MP 650.3这两个控制点间还有三座摇摆式桥梁,分别是萨拉河桥(MP 658.3)莫莫河桥(MP 653.5)和坦萨斯河桥(MP 651.6)莫比尔河大桥是唯一一个24h都有人值守的大桥

缺陷检测器位于MP 696.5和MP  674.9处,1993年9月22日;2次客车经过该设备时没有发现任何缺陷;以下是杰克逊维尔的TCS日志和萨拉河桥的事件记录器的记录顺序(以下所有时间均为美国中央夏令时):

2:19:30 为2次客车道岔开通进路

2:42:50 2次客车进入2道接近5号轨道电路

2:47:56 轨道电路2号(OS)被占用,此时6号信号机显示红灯;列车往AKKA方向

2:48:05 列车占用3号轨道电路

2:48:28 列车占用5号轨道电路

2:52:42 道岔复位,6号信号机显示绿灯

2:42 列车占用上行区间

2:43 上行信号机显示绿灯

2:52 上行信号机显示红灯,2道被占用

2:54 列车驶离,信号机恢复绿灯

杰克逊维尔TCS日志中为AKKA标明的时间是靠不住的,因为外勤地点与杰克逊维尔间的代码传输有时间延迟,当时系统是一个通用的铁路信号(GRS)安装大约在1940年或1950年早期

萨拉河大桥的记录仪上显示的时间可能不准确.图纸分为两分钟间隔必须安装完美以确保时钟时间正确

由于大河口桥是一座经过改装的固定跨度的倾斜桥,因此没有安装任何电子或电气设备来确保桥的对齐

当联邦铁路局和电务段人员到达时,电缆和轨道电路被检测为“交叉”和“接地”并进行电测试;信号机制也进行了测试但没有发现会导致信号系统故障的缺陷

线路情况

该线路位于亚拉巴马州莫比尔市境内,为单线非电气化线路

桥梁信息

大河口铁路桥为钢桁架跨,全长141ft2in通过钢板梁跨.每个梁中心由轴心墩上的支座支撑,共设有16个跨组成,桁架南端支承在混凝土桥台上;北端在由木桩支撑的坚固混凝土墩上.此墩还支撑梁跨的南端.大梁的北端是由木桩支撑的坚固混凝土墩.桥墩也支撑着栈桥最南边跨度

两根大梁深8ft6.5in.中心对中心宽16ft.地板由木栓连接到2ft5.5in深的钢柱.框架成3ft6.5in深的钢地板梁,横向交叉支撑连接楼板和大梁.在腹板两侧加装垂直加劲筋.根据设计载荷附加盖板,所有钢与钢的连接都是铆接的

在每个梁的底部法兰上安装了一个底板与南底板连接的填充/垫板明显带有螺栓,螺栓沉到底部填充板中并通过梁的底部法兰延伸.螺栓上显然没有螺母,一个砖石板(或格栅板)由一个钢格栅封装在混凝土(基座)作为较低的承重表面.基座测量约3x5ft和13in高.北部上部建筑的轴承显然是靠在固定在北部梁墩上

每根大梁的中心轴承都放在蹄片上,固定在混凝土包裹的钢格栅上.这个格栅放在一个木垫子上由12x13ft的木材覆盖12x12ft的木材组成.木桩帽连接东西向的16排桩(一共有160根桩,排成10行,每行16根)

桥梁历史

这个地方最初的桥梁显然是由莫比尔和蒙哥马利铁路公司在19世纪建造的.渡口由两根桁架和一根栈桥跨越,路易斯维尔和纳什维尔铁路公司买下了这条线路并在1909年建造了主梁跨度以取代其中一个桁架跨度.第二个桁架跨度在1925年被一个更长的桁架取代.该桥于1983年成为海岸系统的一部分,1986年成为CSX系统的一部分.梁跨度的设计允许可能的使用作为一个摆动跨度,然而它从来没有这样操作

损坏的位置和描述

原来的拉墩的位置被观察到在新甲板梁跨度下已安装在桥上.在这个地方发现了曾经是牵引码头基础的木桩,该堆桩从梁跨南端1号弯以北约5英尺处向北延伸约30ft.横向到桥梁,集群从每个外部梁面延伸约10ft.在确定拉拔墩桩的适当极限时观察到桩内及周围的沟底标高相当均匀,没有突兀的变化或凹陷

排水码头的桩基通常从水道底部向上延伸至水线以下2-4ft的高度.在视察时大河口的水面位于一号码头北侧的栏杆基部以下约11ft9in.人们发现这些桩大部分是垂直的,几乎没有倾斜度.通常情况下任何方向的桩间距都在2-4ft间.在检查过程中观察到检查员施加侧向力时,一些桩可以前后移动一小段距离.然而其他的桩子没有明显的偏斜.曾经坐落在桩基上的木格栅已经不在了,但观察到12×12in的木材大部分通过基座横卧在桥上.这些原始的格栅被紧紧地楔在桩间,通常位于桩顶以下2-4ft间

在桩基内部和周围的通道底部观察到一些随机的碎石.这些碎片包括一些杂碎的木头,钢条和铁丝网以及更小的树枝和一扇可能是铁路设备上的小钢门.同样在通道底部沿着桩群的东侧发现了一个木桩

通常情况下,拉拔码头的桩基处于池状,坚固和良好的状态,没有明显恶化或腐烂的迹象.这些木桩通常被一层均匀的,大约有1/2in厚的柏草和马丹草覆盖着.在大多数情况下这些桩的直径在其全部暴露的高度上基本上是恒定的,没有发现向下收缩的区域或减少的部分

脱轨后的梁跨位置见航拍照片.东梁在9月27日被打捞出水并放置在驳船上后进行了初步检查,西梁在晚些时候被拆除并于10月8日在一艘驳船上进行了初步检查.10月11日这些大梁被卸载到奇卡索的一个存储设施,填料和垫片板,砖石板和部分南部主梁码头已经检查前

东梁南部支座的底板和填充板被发现时,板的东边缘位于东基座的西边缘,板的西边缘位于墩帽上.西梁的板位于墩帽上正好与西基座的西边缘相邻.板的横向移动为38in.东梁底板底部有大半径的横向条纹,西底板侧纹为直纹.3个7/8in直径螺栓沉的几乎是平的头发现西基座西部.它们长2ft14/16ft长,最短的螺栓没有螺纹而且有1个古老的裂缝;中间的螺栓只有一根螺纹,最近刚刚断裂;最长的螺栓是原来的长度,有19根螺纹.它的一侧最近变形了从3 1/8in到3 7/8in(从头顶测量)东基座附近未发现螺栓,在两个基座之间和西基座间发现了红色痕迹;从东到西方向有条纹

1993年2月10日进行了木钢桥梁检查.钢质检验报告包括桁架和主梁跨度,额定桥台/材料B意味着需要预防性维护.桥墩/材料的评级为C-5表明在5年或更长时间内不需要任何工作.桥梁座椅/材料被评为C-3表明需要在3至5年内进行工作.在地板,甲板的标题下,包括连接,支架,法兰,腹板和横向系统,每个项目的评级都是C5其中一些项目标有有些生锈.大梁,桁架标题下的所有项目都是C-5评级除非不适用

1990年一家咨询公司的水下检查报告将“混凝土和砖石桥墩和桥台,项下的构件评为8;表示状况良好——不需要维修——轻微恶化的发生率低木桩被评为IX级即总体状况良好-存在轻微维护的可能性-早期严重恶化的发生率.一张纸条上写着“所有被检查过的码头都没有缺陷,不需要书面描述;关于2号码头(枢轴码头)报告指出:2号码头的混凝土部分没有视觉损伤.木材桩估计已经恶化了25%

铁路工程区域手册(区域)

AREA的第8章第23部分讨论了通航河流跨越的桥墩保护系统.第15章第1部分制定了具体和详细的规则,作为使用符合ASTM规范a36或a709, 36级要求的结构钢进行固定跨度设计的指南

15-1.3.8以下空载桥风:

(a)空桥上的风力应按每平方英尺地面50磅计算

15-1.3.9以下设备侧向力:

(b)……....的影响传递到轴承上的力应忽略不计。

15-1.13.2以下端轴承:

(a)长度超过70ft的跨度两端应安装铰接轴承并在伸缩端安装滚子或摇杆

(c)支座和跨的两端应确保不受横向和垂直移动的影响

15-13.7以下地脚螺栓:

(a)地脚螺栓不得小于1 1/4in,在螺母下面应该有垫圈.底座和鞋底的锚栓孔应为3/8in.直径比螺栓大,在膨胀点处鞋底板上的孔应开槽

(b)不受抬升的地脚螺栓应延伸12in.那些能够承受抬升的,应设计成能承受大量砖石其重量至少是抬升的1.5倍

15-7.3.3.5以下风荷载:

(a)风荷载应视为水平方向上的移动荷载

列车上的风荷载在轨道顶部上方8ft处,每平方英尺应为200 1b.桥面上的风荷载应按每平方英尺20磅计算:

对于梁跨1.5倍的跨度垂直投影

(b)在工程师认为合理的情况下,桥梁和列车上的风荷载可减至不少于上述规定的一半

除外责任

调查人员排除了这起事故中的几个安全问题因素:包括火车运行,轨道和信号,列车设备和机车乘务员资格

NTSB审查了事件记录磁带,对操作人员的采访记录以及工作人员的证词:这项审查没有发现2次列车运行中存在异常或缺陷

事故后对桥梁及其进近的轨道进行的检查没有发现任何缺陷或偏离美国联邦铁路管理局(FRA)的标准,在事故发生前CSX上一次检查大河口坎诺特大桥的轨道结构是在1993年9月19日,FRA在1993年9月13日进行了检查;在1993年7月,8月和9月的12次CSX和Amtrak的测试中,轨道保持在IV级标准,没有发现轨道缺陷.事故后的检查和信号系统测试表明它的功能与设计一样

事故后的设备检查和机组人员的证词都没有显示2次列车上有任何设备故障.1993年9月1日交付给美国铁路公司(Amtrak)的通用电气(GE)新设计的P40DC 819号机车以每小时72英里的速度脱轨,在空中飞行了270ft后狠狠地摔在了约46ft深的泥浆中.重联机车262和312是F40PH型;它们也停在了河口.3台机车上的油箱都破裂了,将燃料喷到高架桥和河口坎诺上并点燃了突出在泥浆上方的本务机车;2台重联机车都被大火烧毁

819先导装置上的燃料箱采用了最新的设计改进,包括计算机化和通风装置以保持平衡并在破裂时最大限度地减少泄漏

NTSB在其1992年的铁路燃料箱安全研究中向FRA提出以下建议:

与美国铁路协会,通用电气和通用汽车电机部门合作研究确定是否可以改进机车油箱以承受更严重的机车脱轨事故中遇到的力或者是否可以改进燃油安全壳以降低燃油泄漏和燃油着火率,应考虑对机车油箱最近和提出的设计修改进行碰撞或模拟试验和评估包括增加端壁板和侧壁板的结构强度;将水箱提高到高于轨道的高度并使用内部水箱膀胱和泡沫插入物

联邦铁路局在1993年2月10日的答复中表示:它将根据这项建议采取行动并与美国铁路协会(AAR)通用电气(GE)和通用汽车(General Motors)电机部一起收集关于燃料箱完整性的数据,它打算定期向NTSB通报这项工作的最新情况.安全建议被归类为开放-可接受的回应

1993年12月13日在NTSB就莫比尔事故举行的公开听证会上联邦铁路局安全执行办公室主任作证说,国会已经指示联邦铁路局审查机车(包括油箱)耐撞性问题,他说联邦铁路局正在进行一个研究项目,正在考虑模拟机车碰撞以确定某些机车的性能.他指出该机构的报告将于1995年初提交给国会,NTSB希望在进行这项研究时联邦铁路局将重新考虑之前的决定,只包括1990年8月1日以后建造的机车

2次列车的操作人员都有能力履行分配给他们的职责.所有5名人员都按照适用规定休息,所有人都符合操作规则,此外每个人都通过了美国铁路公司最近的身体检查

原因分析

丧失态势感知能力

也许在这次事故中最令人烦恼的问题是,领航员是如何在莫比尔河上迷失方向的而他作为一名甲板水手和拖船操作员已经穿越了很多次了.当被问及他在夜间操作拖船的经验时领航员回答说:嗯我有很多在夜间操作的经验,但我们不在雾中操作.NTSB认为:当能见度下降到无法再看到河岸的程度时领航员员就无法有效安全地航行了,换句话说就是失去了态势感知能力,一份资料将其定义为"对特定时间内影响船只及其船员的因素和条件的准确感知.简单来说"根据同一份资料"态势感知能力就是知道你周围发生了什么

虽然在NTSB看来领航员试图将拖网系住是一种谨慎的行为但这并不能减轻他对莫维拉号在河上的方向和位置的责任,也就是说这并不能减轻他对船只安全航行的责任.领航员显然越来越专注于将拖网系紧的任务而忽略了跟踪拖网的位置,他已经迷失了10-15min.在此期间拖船进入了大河口.NTSB的结论是:在这种情况下领航员在找不到可以绑在树上的情况下决定继续航行是轻率的

如果领航员认识到他在航行拖船的同时试图找到一个合适的系泊点的任务已经饱和他就可以避免失去对态势的感知,健全的资源管理规定W&GN应该有一个书面政策来处理这种情况,船员通常不知道他们超负荷工作的事实也不知道他们可以采取什么补救措施来防止任务饱和,除非他们接受了资源管理原则的指导

公司可以通过建立公司政策来加强基本的船员资源管理,该政策认识到并鼓励船员之间良好判断和有效沟通的必要性.NTSB认为W&GN应该让员工意识到可能发生的任务超载.NTSB进一步认为公司应该建立程序使拖船操作员能够识别潜在的危险情况,从而大大增加监视操作人员的工作量并允许他们寻求非值班操作人员或其他合格船员的帮助

拖船导航设备

标题46 CFR第24至28部分规定了未经检验船舶的设备要求:该规定涵盖了救生设备和其他救生设备,灭火设备,公海船舶的紧急位置指示无线电信标,烹饪,加热和照明系统以及其他设备;它们不包括导航设备.因此莫维拉号这艘不到1600吨的未经检查的拖船不需要安装雷达,海图或指南针

雷达

像几乎所有未经检查的拖船一样,莫维拉号确实有雷达,这是一种重要的导航辅助设备,广泛用于探测水道中物体的存在或运动.要求在未经检查的拖船上安装雷达将是规范可接受的做法,而不是对行业的强制要求.但它会阻止这些船只合法操作,除非它们的雷达处于正常工作状态并会鼓励操作员依赖雷达.受过雷达观察训练的操作员更有可能使用雷达并知道如何正确使用雷达。他们也不太可能在雾中迷失方向,莫维拉号的领航员正确使用雷达可以防止这次事故.NTSB得出结论:所有未经检查的拖船除了在非常有限的区域内操作的拖船,都应该被要求安装雷达.NTSB认为,海岸警卫队应该要求拖船配备雷达,拖船操作员应该接受使用雷达进行导航的培训

图表

水道地理特征的图形表示或海图是安全航行的另一种帮助,它们描绘了操作员可能需要知道的地标,航行危险,桥梁和其他特征以安全引导船舶.大多数培训操作员使用河图来帮助他们熟悉所航行的河流,许多河拖船操作员携带自己的海图称为条形图.事故发生当晚莫维拉号上没有海图,领航员也没有随身携带自己的海图

USACE和美国国家海洋和大气管理局(NOAA)为海员提供纸质导航图，USACE为内河系统提供导航图，NOAA为港口和邻近的沿海地区、五大湖和一些远洋船只运行的河流(例如，从墨西哥湾到路易斯安那州巴吞鲁日的密西西比河)提供导航图。

计算机技术的最新进展使数字化电子海图的发展成为可能,这些海图约有1 000张,海洋和大气管理局正在对其所有海图进行数字扫描并预期在1995年底前完成该项目.从1994年秋季开始海洋和大气管理局将与一家商业企业合作,发行约400张软盘海图.USACE不打算将其河道图数字化以分发给用户但它已经对圣路易斯至新奥尔良的河道图进行了数字化扫描以供内部调查和河流维护操作使用,从亚拉巴马州Demopolis到田纳西河的Tombigbee河的USACE图表也正在被数字化以供内部使用并将于明年完成

NAVSTAR全球定位系统(GPS)提供全球范围内可用的高精度导航辅助设备,国际组织正在合作制定GPS设备和电子海图的标准.在河流和受限水域航行需要一个更精确的系统,差分GPS (DGPS)正在开发以满足这一需求:30个DGPS陆面站,其广播范围高达240mile.广播校正供GPS接收器使用,目前正在测试和评价美国东部和南部海岸的台站网,整个台站网预定在1996年1月前投入使用.USACE同海岸警卫队合作在密苏里州圣路易斯,田纳西州孟菲斯建立了DGPS台站;以及密西西比州的维克斯堡.密西西比河的DGPS站网,也正在测试和评估中预计将在1997年6月投入使用.海岸警卫队计划在西部河流地区再建11个DGPS站

数字海图技术与GPS导航技术相结合使得航海位置在计算机上的连续电子表示成为可能.长期以来水手们都是根据他们当时的位置而不是他们现在的位置来绘制自己的位置,电子海图将为他们提供连续的实时数据使他们能够通过看屏幕来监控自己的位置.NTSB欢迎这些技术上的进步,这将大大提高航行安全性如果电子海图系统和DGPS已经可用并安装在内陆拖船上如莫维拉号;那么大河口铁路桥事故就可以避免.NTSB认为:海岸警卫队和USACE应该促进内陆河流低成本电子海图导航设备的开发和应用
指南针

大多数内河拖曳船没有指南针,也不是痛单位通常需要一个导航河流安全.然而指南针可以是一个有用的,便宜的导航设备,允许操作员确定船舶的航向和验证信息中使用的雷达结合图表和雷达,指南针可以使操作员能够确定他的标题,而无需依靠视觉线索可以显示标题的数量变化,在没有视觉线索的情况下,这是一个特别重要的功能比如在浓雾中

如果莫维拉号配备了一个合适的指南针,如果领航员接受过阅读指南针的训练他就能确定莫比尔河和大河口之间航向变化的幅度,单是这个线索就可能提醒他走错了水道.两个水体间的指南针航向相差约95°

在对1992年12月21日在休斯顿航道上发生的拖船FREMONT和拖船与集装箱船JURAJ DALMATINAC相撞事件进行调查后,NTSB于1994年1月21日建议海岸警卫队:

要求在美国通航水域航行的拖船和拖船配备合适的指南针

1994年4月26日,海岸警卫队回应说,它同意该建议并已开始制定规则以解决这一问题.在最终规则公布前NTSB已将安全建议M-93-41分类为开放-可接受的响应,海岸警卫队还在研究拖船上雷达摆表和导航图的需求

NTSB向AWO提出了类似的建议:

建议在美国通航水域经营拖船和拖船的成员公司为他们的船只配备合适的指南针

AWO支持这一建议并在1994年2月11日发布的AWO信函中向AWO成员传播了这一建议,在西部河流系统的某些地区根据AWO的说法,摆动仪可能比指南针更合适.NTSB将M-93-46分类为关闭-可接受的行动

勇士与海湾航行

W&GN成立于1940年,拥有约225名员工,其中45名是拖船船长或领航员,54名是甲板工人.其余员工是经理,支持人员和码头操作员.该公司和美国水道运营商公司(AwO)24认为W&GN是一家中型内陆拖运公司;它拥有约250艘驳船和24艘拖船,前者约有10艘为带盖斗驳船(200ft长,35ft宽)其余为开放式斗驳船(195ft长,35英尺宽)建于20世纪70年代,功率为1800HP.1982年建造的为2100HP

该公司通常在一个拖船中移动6艘驳船,偶尔在快流或高水位条件下拖船的大小通常保持在4艘驳船上,一名操作员和一名甲板手在拖船上以6h开6h关的轮换进行看守,这是该公司从事的拖船作业类型的典型。.总经理表示W&GN拖船提供的设备比规定要求的要多,可能比其他公司提供的要多.他认为对操作员和甲板工人的培训高于其规模的公司的平均水平

NTSB的调查人员获得了W&GN公司的事故记录由亚拉巴马州莫比尔市海岸警卫队海上安全办公室编纂,从1982年到这次事故发生的日期,W&GN公司的船只发生了3起轻微的污染事件(少于100加仑的石油泄漏)没有发生中度或重大事故.记录还显示W&GN公司的船只发生了3起火灾,6次驳船搁浅,2次驳船撞到未标记的水下物体,3次驳船结构故障.1起甲板水手意外死亡,3起沉船,3起与助航设备相撞,3起与桥梁相撞,18起其他相撞事故以及2起性质不明的事故.这些事故不属于记录分类;因此在12年里该公司经历了45起可报告的海上伤亡事故,包括这次事故或每年3.75起事故,这比每年每艘拖船的事故少,一位当地海岸警卫队官员表示:他认为W&GN的事故记录比内陆拖船公司的平均水平要好,海岸警卫队总部没有维持拖船公司的事故率.因此无法与整个行业进行比较

总经理作证说,在W&GN拖船上安装雷达的目的是让操作人员能够找到绑住船只和驳船的银行，并避免水道上的障碍物.公司指示受训人员不要在雾中航行而是在能见度下降到完全关闭的程度时找到一个合适的地方进行绑船

引航员表示:从1984年到1988年在担任甲板水手的同时,他也去学习如何操作船只.在完成甲板手的职责后引航员说,他去司机室在操作员的指挥下驾驶船只1到2h通常是在白天.他解释说在这段时间里他通过观察,学会了如何操作雷达和观察摆表

记录显示船员于1991年1月1日开始在培训日志中输入有关他的训练信息,他记录了日期,值班时间,按MB计算的位置,驾驶的小时数以及对拖船的描述,日志显示从1991年1月1日到1991年9月2日(最后一次记录的日期)舵手驾驶拖船的次数约为150次.他驾驶拖船,平均每次航行不到5h.在白天和夜间,从MB 0到MB 367,莫比尔,黑勇士和汤比水道的不同地点1991年10月W&GN港口船长建议将领航员提升为二级领航员

引水员可能在拖船和驳船操纵方面获得了足够的OJT且很可能有资格在大多数条件下操作船只.尽管如此他在事故当晚没有正确使用雷达,当然也没有使用它来确定他在河上的位置.NTSB得出结论:W&GN公司没有充分训练飞行员使用雷达导航.如果飞行员接受过正式的雷达训练,他可能知道如何在能见度开始变差时使用雷达.NTSB认为结构化的雷达培训计划不仅提高了操作员确定位置的能力且还提高了将拖船导航到安全系泊位置的能力,所有配备雷达的拖船操作员都应该接受这种培训

一名AWO代表证实:上述两种培训项目在业内相当普遍.他说这两个项目有更多的定义:它们更结构化,但我认为即使在规模较小的运营商中你也会发现它们项目中体现的概念,尽管它们可能不那么复杂.至少有一个项目要求受训者在驾驶船只时学会使用航道海图以及包括雷达在内的所有导航设备

海岸警卫队的执照考试不能评估申请人在不同的能见度,水流,拖带大小等条件下操作船只所需的船舶操作和设备使用技能的程度,因此雇主有责任在安排他们负责导航手表前培训和评估他们的操作员.关于拖船操作员培训的有限信息表明:在较小的公司NTSB认为,包括W&GN在内的行业应该向操作员提供必要的雷达技能以便在能见度较低的情况下安全驾驶配备雷达的拖船

W&GN的评估表格是一个核对表而不是一个评估操作员技能和能力的深入评估表格，管理层是否使用这种表格可以准确地评估个人的能力是值得怀疑的.4个等级的标准没有列在表格上6个绩效评估领域过于笼统,无法对操作员的技能进行有意义的评估.例如对位置的了解并没有定义,NTSB的结论是,应评估操作员对驾驶室设备的熟练使用情况,如雷达(在各种能见度条件和情况下包括找到一个合适的地方系绳)摆动计.NTSB还得出结论:W&GN的书面评估表格没有充分识别和评估这些对船舶运行至关重要的技能,从而限制了其作为确保船舶安全运行的管理工具的价值

列车运行监控耐撞性

每台机车都配备了一个列车运行监控:本务机车819有一个脉冲电子固态存储单元,后面的2台重联机车262和312有巴赫-辛普森纸条图速度记录仪,机车819号的固态存储单元没有因撞击而遭受重大损坏但在其外壳内发现了大量的泥浆和水.从9月22日上午12:00到事故发生时间的数据无法从819号的数据.原因是流体浸入引起的腐蚀以及一些电池支持的存储设备上的电源引脚的电解或者两者兼而有之;262号和312号机车的纸质记录介质虽然因受潮而略有损坏但仍然清晰可读并提供了从新奥尔良到事故现场的时间,速度和距离数据

从两个尾随机车单元的纸质记录介质中恢复的数据由于水损坏了819号列车的脉冲电子装置,有关列车正常运行的重要数据这样的装置记录了以下信息,这些信息通常对事故调查日期和时间至关重要,驱动轮旋转,牵引电机电流(负载安培)自动制动压力,功率手柄位置,喇叭(开/关)机车信号确认(开/关)等

在脱轨前2h内无法恢复运行(开/关),独立和动态制动器(开/关)报警器和制动阀(开/关)

NTSB还调查过由于火灾或水灾而丢失事件记录数据的其他事故美国联邦铁路局认为:事故中列车运行监控数据的丢失进一步证明了开发和实施耐撞机车事件记录仪的必要性.1993年联邦铁路局发布了一项关于事件记录仪的最终规定,承认了这一必要性;正如规则所指出的那样由于研制耐撞运行监控并为列车配备记录仪需要时间,联邦铁路局正在寻求首先迅速为时速超过30mph的机车配备可接受的现有运行监控,然后继续进行耐撞性和标准化问题.NTSB期待帮助联邦铁路局和铁路行业增加记录数据的可能性以支持铁路事故调查

防灾演习

CSX通知

大河口铁路桥的所有者CSX没有地方当局的最新电话号码,移动电话号码簿上的海岸警卫队号码是错误的.因此船长最初试图联系海岸警卫队的尝试没有成功,不得不打电话给接线员寻求帮助.1993年11月30日,在对1991年7月31日南卡罗来纳州卢戈夫事故调查后,NTSB建议CSX:

保持最新的紧急响应电话名单

1994年4月15日CSX通知NTSB它正在编写紧急联系笔记本,为其每个业务分部内的县提供紧急号码.CSX于1994年6月24日报告说,它已完成所有15个分部的笔记本并指出它正在制订一项使资料电脑化的方案

应急演习

尽管莫比尔县应急管理局(mmcema)在事故发生前举行了模拟交通事故的演习但这些演习并没有模拟涉及铁路运营的事故.在证词中来自Amtrak,CSX,莫比尔县和海岸警卫队的代表表示:他们从未讨论过CSX大桥发生事故的可能性

最近一次演习是1993年6月17日在莫比尔湾进行的:模拟飞机事故,当地警察和消防部门,海岸警卫队,治安部门以及与9月22日Amtrak事故有关的其他机构参加了类似的铁路运营事故演习,这将使参加演习的机构有机会了解他们的责任和管辖权并练习通知程序,以及对乘客和机组人员负责的方法

NTSB的结论是:如果mmcema举行了模拟事故的演习,事故指挥官可能知道美铁公司的乘客票务程序,CSX可能有海岸警卫队的正确电话号码.NTSB因此建议联邦紧急事务管理局鼓励地方当局进行模拟铁路运营运输事故的紧急演习

MCEMA对应急响应的批评

在证词中事故指挥官和SAR控制员都讨论了对这起事故的应急响应,1993年9月28日mmcma对包括许多响应机构代表在内的应急响应进行了批评,以下是主要建议和意见的摘要:

由于民用空中巡逻队向MCEMA提供了实时电视图像,该机构能够监测事故现场的情况

各机构和志愿者分享了他们的资源并帮助将设备运送到事故现场

使用移动电话是为了减少无线电通信问题和限制电池的使用

如果机动消防局有更小的船,它就可以用它们在事故现场周围运送人员和设备了

由于不熟悉列车设备,Amtrak的代表不得不向潜水员展示留在桥上的客车的布局.事故发生后Amtrak的平面图和一盘描述应急程序的录像带已经提供给了移动消防局.像这样的事故后评价,特别是与定期演练相结合时是确定和实施紧急响应程序改进的宝贵工具

桥梁识别

由于大河口铁路桥没有水道英里标记或铭牌,因此紧急救援人员无法确定事故地点从而造成混乱并阻碍了海上反应活动.当莫维拉号船长通知海岸警卫队机动小组发生事故时,他无法识别桥梁;2次列车的机组人员也无法做到这一点.直到事故发生大约1h后海上救援人员才确定是哪座桥发生了事故

莫维拉号船长和船员认为他们要么河口附近的萨拉铁路大桥或14英里的铁路大桥,船长向集团报告,他是十二里岛以北325m,列车已经运行了14mile.桥海岸警卫队广播流量显示,船长和驾驶员不知道直到3:55,他们在大河口就不能与海岸警卫队,城市移动,和其他船只对事故作出反应,驶向莫比尔河上游的巴尤萨拉铁路桥.到达那里后他们意识到事故发生在另一个地方,他们继续逆流而上直到他们看到大河口上的火焰,如果桥上有一个反应中心可以识别的标志就可以消除对事故地点的困惑

上午11:10左右,拥有L&N大桥的CSX通知海岸警卫队发生事故的桥梁实际上是位于647mile处的诺福克南方铁路桥.诺克斯维尔的调度员在上午11:45左右打电话通知海岸警卫队,有人从他办公室的窗户看到了事故并立即打电话给诺福克南部铁路公司,后者能够阻止距离受损桥梁约4mile的列车通过它

如果水道上的桥梁在水上和陆地上都能看到某种形式的标记使识别变得简单和快速,就可以消除混乱,标记桥梁将有助于水手和其他人容易地识别桥梁并将其位置告知应急响应人员从而便于通知桥梁所有者和有关当局,后者可以控制或阻止桥梁交通.正如莫比尔和诺克斯维尔事故所表明的那样,及时识别桥梁对于确保有效地向事故现场派遣反应部队和阻止即将通过受损结构的陆地交通至关重要

NTSB的结论是:所有易受商业海上交通影响的桥梁都应要求有适当的标志,以便在发生事故或其他紧急情况时可以从陆地和水中迅速识别.NTSB认为,海岸警卫队应要求有这种标志并定期公布一份清单,作为国家桥梁登记册的一部分.出版后应包括在航海图上

调查结果

1.乘务员的资格和轨道,信号和火车设备的状况都不是造成这次事故的原因

2.日落号以72mph的速度行驶,拖船莫维拉号推着6艘驳船撞上了大河口铁路桥,使一根梁偏移了38in,最终导致列车脱轨

3.如果领航员在能见度下降时使用雷达,他就可以观察到莫比尔河和大河口的交汇处,就可以避免将拖船和驳船驶入错误的河道

4.在当时的情况下领航员做出了糟糕的决策,他找不到可以停泊的树却继续航行继续接近一个不明物体且没有向其他机组人员寻求帮助

5.勇士和海湾导航公司没有为飞行员提供足够的雷达导航训练也没有为他提供指南针

6.勇士与海湾导航公司书面评估表格没有充分识别和评估对船舶操作至关重要的技能,限制了其作为确保船舶安全操作的管理工具的价值

7.美国水路运营商公司应鼓励成员公司在拖船运营商评估中纳入评估导航熟练程度的实用方法,包括雷达的使用

8.海岸警卫队对内陆拖船操作员许可的标准是不充分的,因为它们没有解决在能见度有限的情况下安全操作船只所必需的雷达技能

9.所有未经检验的拖船都应被要求在驾驶室内携带适当的导航设备,包括海图.除在非常有限的区域内作业的拖船外,所有这些拖船都应被要求安装雷达

10.从船员身上取得样本的延误妨碍了对酒精是否是这次事故的一个因素的决定性确定,这可能继续成为海上事故的一个因素,因为适用于事故后酒精测试的海岸警卫队条例没有具体规定必须进行这种测试的时间限制

11.他的雇主提供的资料和他的医生的陈述证明,这位领航员自1982年以来一直能够令人满意地控制他的糖尿病病情，而且这种疾病很可能没有妨碍他安全操作莫维拉号

12.Warrior & Gulf Navigation Company应建立相关程序,鼓励拖船操作员在服用药物时通知管理层,确定此类药物是否会影响其履行职责，并在必要时安排合格的救济

13.交通运输业需要传播信息和教育材料,强调使用药物(非处方药和处方药)与员工的健康状况之间的关系

14.在1979年11月1日发布的修复计划中讨论的桥梁损坏可能是由于飓风弗雷德里克造成的高水位和大风造成的驳船罢工

15.目前可获得的有关桥船碰撞的数据不足以让美国交通部制定桥梁风险评估方法,也不足以让铁路系统地识别脆弱的桥梁并采取措施加强对它们的保护

16.制定国家铁路桥梁风险评估计划需要铁路行业的充分合作和支持

17. 美国运输部有必要制定一项国家风险评估计划，以确定桥梁对船舶碰撞的脆弱性

18.为了实施公路和铁路桥梁的国家风险评估计划,运输监管机构需要一个标准的方法以便他们能够确定国家公路和铁路桥梁对船舶碰撞的脆弱性,制定一个识别风险最大的桥梁的排名系统并就保护措施的有效性和适当性提供指导

19.易受商业海上交通影响的桥梁应带有独特的,容易看到的标志以便水路和桥梁使用者在向紧急救援人员报告此类事故时能够更好地识别涉及事故的桥梁,应定期在国家桥梁登记册中公布桥梁识别标志清单

20.考虑到事故地点的偏远,天气条件和有限的运输方式,应急响应是协调良好和有效的

21.Amtrak没有一个有效的系统来通知乘客安全功能，一些乘客不知道安全信息

22.由于Amtrak没有为其客车配备便携式照明设备,乘客在撤离列车时处于不利地位

23.紧急救援人员处于不利地位,因为他们直到第二天才能Amtrak获得足够的乘客和机组人员名单

24.如果莫比尔县紧急事务管理局(Mobile County Emergency Management Agency)举行了模拟火车事故的演习，事故指挥官可能知道美国铁路公司(Amtrak)对乘客的核算程序,CSXT可能有海岸警卫队的正确电话号码

可能的原因

NTSB认定,日落号旅客列车脱轨可能的原因是列车撞击大河口铁路桥时,莫维拉号驳船在浓雾中迷失方向撞上桥墩导致该桥发生位移.其原因有:(1)船员缺乏雷达导航能力;(2)勇士海湾导航公司未能确保其船员在能见度降低期间有能力使用雷达导航牵引(3)美国海岸警卫队未能建立更高的内陆拖船操作员许可标准.造成这次事故的另一个原因是缺乏一个全国性的风险评估计划以确定桥梁对海上船只碰撞的脆弱性

整改措施

根据对事故调查结果NTSB提出以下建议:

致美国交通部:

召集一个包括海岸警卫队,联邦铁路管理局,联邦公路管理局和美国陆军工兵部队在内的联运特别工作组制定一个标准方法,以确定国家公路和铁路桥梁在海上船只碰撞时的脆弱性;制定一个识别风险最大的桥梁的等级系统并就保护措施的有效性和适当性提供指导

要求联邦铁路和公路管理局针对各自的模式,使用联运特别工作组开发的方法对全国的铁路和公路桥梁进行全国风险评估计划

要求运输管理部门制定和散发公告,通知,通告和其他文件,提请注意员工在值勤时使用药物的报告程序的必要性并敦促运输行业制定和实施与这一主题相关的信息和教育计划

考虑使用雷达反射器和其他设备使桥梁在雷达上更容易识别

致美国陆军工兵部队:

与美国交通部合作制定一套标准方法以确定美国公路和铁路桥梁在海上船只碰撞时的脆弱性;制定一个分级系统,以确定风险最大的桥梁并就保护措施的有效性和适当性提供指导

与美国海岸警卫队合作促进内陆河流低成本电子海图导航设备的开发和应用

致美国海岸警卫队:

修订第46条CFR第4条和第16条,规定雇主必须在事发后进行酒精测试不超过8h

与内河拖曳业协商制订内河拖曳船作业雷达训练课程课程标准,强调雷达在河流和内河水域的航行使用;要求所有未经检查的拖船在驾驶室内携带适当的导航设备包括航海图,与美国陆军工兵部队合作促进开发和应用内河低成本电子制图导航装置

要求所有易受商业海上交通影响的桥梁都要有独特的,容易看到的标记以便水道和桥梁使用者在向应急人员报告发生事故时,能够更好地识别发生事故的桥梁;定期在国家桥梁登记册中公布桥梁识别标志清单

致美国国家铁路客运公司(Amtrak):

制定和实施统一的系统,有效地向乘客通报有关安全设施的信息

制定和实施程序,向地方当局提供足够的乘客和机组人员名单在紧急情况下尽量减少延误

为车辆配备便携式照明设备以供乘客在紧急情况下使用

致联邦紧急事务管理局:

鼓励地方当局开展模拟铁路事故应急演习

致美国水道运营商公司:

建议会员公司为拖船和拖船配备适当的导航设备包括海图

协助海岸警卫队制定河道雷达导航培训课程;建议成员公司对拖船操作员评价中纳入一种评估导航熟练程度的实际方法,包括使用雷达

建立一个培训方案要求公司拖船操作员证明熟练使用雷达,罗盘和图表并在拖船操作员的评估中纳入一种评估河流导航技术熟练程度的实用方法;包括使用雷达

致美国铁路协会:

立即开始从会员处收集船只与铁路桥梁相撞的数据并在适当的情况下采取措施加强对脆弱桥梁的保护与美国交通部合作,制定铁路桥梁的国家风险评估计划

致美国短线铁路协会:

立即开始从会员处收集船只与铁路桥梁相撞的数据并在适当的情况下,采取措施加强对脆弱桥梁的保护;与美国交通部合作制定铁路桥梁的国家风险评估计划

事故调查人员

发布时间:1994年9月19日