以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

实时信息

事故发生经过

旅游列车

2014年10月16日5:10该旅游列车的本务机车接受了日常检查.早上7:00机组人员在阿肯色州的斯普林代尔机务段出勤并在早上7:30完成了联邦铁路管理局(FRA)一级空气制动测试.A&M向NTSB的调查人员提供了旅游列车的记录但这些记录不包括车号等识别信息.这位列车长向NTSB调查人员提供了测试文件并证实这是空气制动测试的记录.调查人员查阅了A&M短途列车事故前的机械检查记录,没有发现任何值得关注的地方.该短途旅游列车由一名机车乘务员一名列车长以及和2名列车乘务员组成,大约在上午8:00从阿肯色州的斯普林代尔站发车

列车运行的很顺利,直到旅游列车在MP 366附近遇到空转,列车首先因为黏着力减少而熄火.不久后列车恢复了牵引并恢复了运行但在MP 368.25左右再次熄火

在与调查人员的面谈中,机组人员表示列车遇到了空转但没有其他问题.列车运行监控的数据证实了这些说法

在机车第二次熄火后,机车乘务员通过无线电联系了A&M的道路维护主管然后用手机打电话给列车调度员请求救援

碰撞发生时38名乘客和1名乘务长占据了列车的最后2辆车.2号车厢里有1名乘客和一名客运列车长.1号车厢里没有人.机车乘务员和列车长在机车的司机室内

路用列车

事故发生当天上午6:00由一名机车乘务员和一名列车长组成的路用列车在阿肯色州的斯普林代尔执勤.随后机组人员乘车前往列车,列车位于阿肯色州温斯洛附近MP 374.7号公路的一条支线上.当他们接到旅游列车机车乘务员的电话时,路用列车的工作人员正在温斯洛

事故发生当天值班的A&M调度员告诉调查人员:碰撞发生时她控制着大约六趟列车,包括旅游列车和路用列车.当调查人员询问她在事故发生前是否与列车的任何一列乘务人员进行过沟通时列车调度员说,她在早上早些时候与短途列车的乘务人员进行了沟通,签发了在干线上运行的行车凭证.她说旅游列车的工作人员亲自去取了凭证.据她回忆,两列车都运行正常直到她接到旅游列车机车乘务员的电话说列车已经停了

调度员通过手机与两列列车的机组人员联系以确定一种方法来帮助停在那里的旅游列车.随后两名机组人员都用自己公司的手机给A&M调度员打电话并安排了一个停止服务的轨道工作部门,允许路用列车接近已停的旅游列车.旅游列车有权向南一直开到史密斯堡所以调度员需要在允许任何其他列车通过这趟停了的短途列车之前取消这趟列车的通行权.调度员决定把从温斯洛侧线(路用列车所在的位置)到停靠的旅游列车所在位置的干线.调度员告诉NTSB调查人员:2名机车乘务员讨论了情况,路用列车机车乘务员建议调度员让路用列车接近已停的旅游列车.调度员告诉调查人员,她不愿意为了一趟列车可以帮助另一趟列车而发出停运轨道许可,但由于两位机车乘务员都讨论过情况,调度员同意使用停运轨道许可.调度员进一步说,签发停运凭证不是一种正常做法,她宁愿看到所有列车都在轨道许可证下运行

调度员授权工作列车的列车长在停运轨道上运行.A&M操作规则15.4“履带从服务中移除时的保护”与《通用操作规则》(GCOR)中相同编号和名称的规则相对应,涵盖了这种类型的履带权限。规则15.4要求在从服务中删除一个轨道前必须对其进行保护.在大多数情况下调度员使用轨道公告来指定停止服务的轨道的限制并指出谁负责指挥所有的移动.此外GCOR 15.4(和A&M操作规则15.4)要求工作列车以限制速度运行A&M的管理人员告诉调查人员,给予列车工作人员的权限也记录在A&M专用的D.8表格上

路用列车的机车离开了温斯洛边线,向北向停着的旅游列车驶去,机车乘务员认为该列车在MP 368.25处.当路用列车驶近MP 366时它遇到了一个长长的下坡路.列车运行监控的数据显示:机车乘务员曾试图减慢机车的速度.由于坡度和MP 366和368间的线路有大量落叶,机车乘务员很难控制机车的速度

在离开温斯洛大约46min后,以24mph的速度行驶的路用列车迎头撞上了旅游列车.列车运行监控数据显示:就在碰撞发生前当路用列车的机车距离短途列车约230ft时,机车的独立空气制动完全启动.然而,路用列车无法在230ft的高度停下,撞上了旅游列车

在机车司机里的机车乘务员和列车长受了轻伤.这名路用列车列车长在撞击前从机车上跳了下来,背部和脚踝受伤需要送往医院.在碰撞过程中路用列车机车乘务员留在车内,受了轻伤.39名乘客和4名铁路职工被送往当地医院和医疗中心,没有生命危险

相撞事故导致2台机车的前台车脱轨,旅游列车的4辆客车全部与机车分离.客车向北继续走行了约67ft.当车厢与机车分离时列车线路的空气制动风管连接也被扯断

客车上的空气制动控制阀感知到列车管路压力的迅速下降触发紧急制动使车辆停止

线路情况

A&M铁路公司成立于1986年,为国铁III级线路.该公司从密苏里州的莫奈特到阿肯色州的史密斯堡,有一条150mile的单线非电气化线路.A&M每天运营大约6趟货物列车

秋天的时候,A&M铁路公司每周都会开行到山顶的旅游列车,波士顿山脉和阿肯色河流域之间的斯普林代尔和阿肯色州史密斯堡

A&M的线路最大为26.8‰的陡坡,弯道最高可达7°1′A&M的列车在非信号区域运行;阿肯色州斯普林代尔市的一名调度员控制列车

操作规则

A&M运营规则15.4和GCOR运营规则15.4要求所有列车在停运维修轨道上以限制速度运行.工作列车机车事件记录仪的数据显示机车在从温斯洛侧线开往MP 368的过程中达到了35mph.该速度违反了联邦法规(CFR) 240.117(e)第49篇.根据《联邦法典》第49条第240.117(c)款规定“证明有不遵守本节(e)段所述铁路规则和列车安全运行规范的机车乘务员应吊销驾照”

调度员指示列车运行,必要时根据管理列车在A&M铁路上安全运行的A&M调度员规则发布适当的轨道许可和轨道公告”具体来说23.8号规则是对列车的保护

描述程序并包含使用轨道许可以允许两列车在具有重叠限制的特定点之间运行的说明.GCOR《技规》14.4也概述了该规则:

不得向一列与另一列在相同区间内的列车发出轨道许可除非以下情况:

1. 在信号区域内,所有列车都被授权向同一方向的区间内行驶

2. 在非信号区域所有列车都被授权向同一方向行驶并被指示以限制速度行驶

3.两辆或两辆以上的列车被授权在重叠限制内以限制速度在两个特定点之间“运行”

4. 列车被授权通过另一辆列车的限制,授权为“在两个特定的点之间运行”,路票指示所有列车在重叠的限制内以限制速度运行

此外A&M调度员规则23.8规定:“如果无尾列车发生故障而救援列车必须运行,则授权两列列车在规则14.4中列出的特定点之间‘工作’”

根据她和两位机车乘务员的谈话,调度员取消了干线服务.操作规则规定了将轨道从服务中移除,但在停止服务的轨道范围内的所有移动必须以限制的速度进行.调度员将从MP 374到366的轨道撤下路用列车在MP 374进入了停运轨道

A&M对列车乘务人员和列车调度员的培训既没有明确规定也没有要求签发联合而不是签发行车路票,而在这种情况下通常会签发.这名调度员告诉调查人员以前使用过停止服务的线路授权但她更喜欢使用联合授权.这两列车的机车乘务员说服A&M调度员使用停运轨道许可而不是更常用的联合轨道许可授权的情况表明,调度员应该建立一个最低培训标准,调度员应该定期证明他们达到了标准

铁路通信

无线电通信系统由基地和便携式无线电组成,铁路使用四个指定的无线电频道进行铁路运营.基地无线电位于阿肯色州的斯普林代尔和阿肯色州的史密斯堡.机车都有安装在驾驶室里的收音机,大部分车辆都有固定的收音机,铁路职工都有手台.所有电台都通过四个铁路频道传送给铁路职工,使用为他们的工作职责指定的无线电频道.列车无线电在整个系统中与其他无线电联系的能力最好.调度员使用斯普林代尔的基站无线电来指挥列车运行.但是铁路的某些地区由于山区地形,无线电通信不可靠.因此在无线电覆盖不可靠的地区需要可靠通信的A&M员工使用公司提供的手机而不是无线电来进行铁路运营.这些电话只能在需要时使用而且只能在无线电通信不可靠的地区用于公司业务

使用手机作为唯一的通讯形式直接影响了工作列车机车的运行.手机通话记录显示虽然两名机车乘务员在事故发生当天给对方打过电话但在事故发生前几分钟没有给对方打过电话.如果当时有更好的无线电通讯.路用列车和旅游列车的机车乘务员和调度员就可以确认停在那里的短途列车的位置.此外A&M的其他员工可能听到了对话并可能向两位机车乘务员提供重要信息,如轨道状况和接近短途列车的能见度

在事故后的采访中,机车乘务员们回忆了他们的手机通话:

两位机车乘务员都记得自己曾参考过线路上的特定位置和相关的里程.在对话中旅游列车机车乘务员需要确保路用列车机车乘务员知道停止的短途列车在哪里.经过交谈,路用列车机车乘务员认为他知道旅游列车的位置;他认为它在克莱里开始的时候就停止了.然而旅游列车比克莱里线的起点往南走了2mile.因此旅游列车比路用列车机车乘务员想象的更接近已停的列车

在机车乘务员们对他们谈话的回忆中,他们对旅游列车相对于克莱里侧线的位置的描述和理解存在出入即在MP 366和MP 376间,路用列车机车乘务员回忆说,旅游列车机车乘务员说他的列车停在克莱里侧线,但旅游列车机车乘务员记得说他的列车在克莱里侧线以南.路用列车机车乘务员还记得,旅游列车机车乘务员证实他当时在克莱里西线和伍尔西路的铁路道口间,这说明列车在克莱里西线的北面.然而在采访中旅游列车机车乘务员只提到了伍尔西一次而不是在描述他的位置时他说:当他到达“伍尔西地区大约[MP] 365……[他]收到了更多的车轮空转.旅游列车机车乘务员还回忆说,当他在温斯洛(Winslow)出隧道时他曾告诉路用列车机车乘务员与他联系但工作列车工程师不记得这一指示.在他们的两次手机通话中机车乘务员们试图澄清他们在说什么但他们没有使用正式的沟通程序,如重复信息的重要部分以确保位置信息被理解.在他们的两次手机通话中两位机车乘务员都没有使用正式的沟通程序

NTSB担心当机车乘务员们交换短途列车位置的关键信息时,他们的非正式沟通没有遵循在沟通关键信息和订单方面的公认最佳做法.这些最佳实践的例子包括重复程序即接收无线电传输的人向发送方重复该无线电传输以及使用标准无线电术语,如“结束”以帮助消除传输信息内容和传输结束之间的混淆.列车调度员经常使用这些做法《CFR》第49章第220部分要求调度员在通信中包含任何可能影响铁路安全的信息,指示或建议时使用这些做法.这些最佳实践有助于提高沟通的效率和效果并减少错误的数量

NTSB指出在这起事故中,调度员没有参与讨论停靠的旅游列车的位置.目前尚不清楚让列车调度员参与对话是否会促进更准确的信息交换.尽管如此在交换关键信息时,乘务员经常使用列车调度员作为有效的中介

管理监督

如前所述,这次事故的调查揭露了铁路公司的不当做法.在事故发生当天当线路停止运行时,路用列车的机车乘务员没有以限制速度驾驶他的列车.当调查人员询问这名机车乘务员时,他们了解到他在其他场合也这样做过.此外在执行线路维护操作的同时操作列车的工作列车工程师最近的值班时间远远超过了《联邦法典》第49章第228部分规定的时间限制.此外在他在干线上操作列车前,他的下班时间比联邦法规要求的要少.当他们讨论停靠的短途列车的位置时路用列车和旅游列车的机车乘务员都使用非正式的无线电和手机通信.NTSB担心在事故发生当天发生的这些做法在以前也发生过.确保员工理解操作规则,定期安全操作是管理层的责任.管理人员还必须确定没有遵守的程序,规则或规定或执行不正确的规定.A&M管理层没有采取适当的行动来确保不正确的操作操作被停止和纠正,这导致了事故发生当天的不良操作操作

列车情况

路用列车机车以24mph的速度行驶时,撞上了停着的旅游列车机车.这列旅游列车长约375ft重400吨.在正面冲突的过程中,停止向南行驶的旅游列车被向北推了约10ft.车头的前车脱轨.事故损坏了旅游列车机车的后垫板,尾翼和后转向架旁承,损坏了路用列车的排障器和前垫板

在碰撞过程中这列旅游列车的客车与机车分离,向北行驶了67ft.紧急制动才使列车停下.除了一名乘客和一名列车长外,所有人都坐在108和105号车厢的最后两辆车厢

108号车厢上部圆顶区域的座位完好无损,但有几个长凳座椅从锚上脱落了.几张桌子在碰撞中脱离了固定支架,车厢下层的座位包括各种各样的躺椅.它们没有固定在地板上,还有从车厢侧壁悬挑出来的桌子.在碰撞过程中有几张桌子与汽车的侧壁分离

这列旅游列车最后的车厢是105号车厢,它有前后面向钢框架的长毛绒天鹅绒长凳座椅,用钢固定装置固定在地板上.座椅靠背可以移动以改变座椅面对的方向.碰撞的力量移动了几个座位的椅背方向,一些座位部分脱离了框架

撒砂系统和黏着力

短途列车机车有一个自动打磨系统以改善在减少附着期间的牵引力.磨床位于机车前桥(1桥)和后桥(4桥)上.调查人员证实列车上所有的砂箱都装满了砂子

机车拉动列车所能产生的最大力受限于机车的重量以及在不打滑的情况下所能保持的附着力.一旦车轮开始打滑,机车的拉力就会大大降低从而导致列车失速.当车轮发生空转时,砂石会将砂粒落在机车前轮前方的钢轨上

撒砂系统提供了更高的黏着系数,通过提高牵引力减少车轮空转

旅游列车机车乘务员说,在他的旅程中当他进入西福克分局管内时,他开始感到黏着力减少.他报告说桑德斯是自动启动的,他把功率手柄降了下来.他再次经历了黏着力减少.在撒砂后继续降低功率手柄档位.他说MP 367和368间再次发生了这种情况.在MP 368他注意到钢轨是黑色的,上面覆盖着破碎的叶状有机物质.这种情况被称为黑轨,会减少黏连

旅游列车的机车乘务员说,列车在MP 368.25停了下来后他走下机车,检查4号轴(前轴)的打磨系统.他说他听到空气在流动但没有砂子落在钢轨上.事后对砂光系统的测试表明:1号轴上的设备按设计运行.4号轴上的设备也就是在行程中起主导作用的轴没有发挥作用.旅游列车机车上的磨砂设备无法提供所需的砂量以缓解向南行的短途列车所经历的黏连减少.路用列车机车也有一个自动打磨系统以协助牵引

NTSB的调查人员证实:机车的砂箱里还有砂子,然后检查了该系统发现1号轴即救援行动中的先导轴被切断或绕过

在这种情况下撒砂系统无法工作.一旦系统被修复1号轴不再被切断,撒砂系统就可以按照设计的那样工作了.然而砂子的分布量对所有的车轮是不一样的,从轻到中等不等

前NTSB调查

NTSB调查过其他一些铁路事故,其中非正式无线电通信可能是事故发生的原因

1991年8月30日,两列货物列车在蒙大拿州莱杰附近相撞,NTSB认定调度员和列车机组人员使用了“糟糕的无线电程序规范”公司管理层知道这种做法的存在而这些做法助长了对无线电通信的误解的环境发生

在1999年1月17日俄亥俄州布莱恩附近发生的三列货运列车相撞事故中NTSB发现“在某些情况下(操作)人员使用无线电提醒其他人员他们的速度和位置,但是……这样的通信可能是不一致的传输的质量无法保证.NTSB进一步表示:“由于列车之间的无线电通信是临时的,它本身就会导致可能危及安全的误解”

在2004年5月19日发生在德克萨斯州刚特附近的列车相撞事故中,NTSB的结论是:“调度员和列车机组人员之间关于权限限制,列车名称,停靠点等问题的非正式沟通导致了误解和错误

调查结果

可能的原因

NTSB认为,事故的可能原因是路用列车的乘务员没有遵守限速要求,即限速20mph且在接近已停止的旅游列车时他们没有做好在视线范围的一半范围内停车的准备.导致事故发生的原因是列车调度员和机车乘务员未能沟通完善

整改措施

事故发生后铁路部门采取以下行动:

明确了在A&M机车上工作所需的员工资格:线路维护员工不再操作A&M机车.目前只有机务段运用车间的乘务员才有资格成为机车乘务员并受联邦服务时间条例的约束,在A&M的机车上从事这些工作

在联邦铁路局的协助下建立了新的服务时间记录系统

在联邦铁路局的协助下重写了调度员规则.现在由外部承包商负责A&M的调度工作

停止使用表格D公告报告已停止服务的轨道。如果短途列车发生紧急情况,调度员将使用适当的操作规则保护列车停靠的区域不受其他列车运动的影响.调度员将与交通主管和铁路警察协调此事

根据新的GCOR (GCOR 7)危险品处理,空气制动和列车操作规则以及服务时间规则对所有员工(行政员工除外)进行重新培训

更新了维护和检查流程现在包括使用更高质量的砂子.此外A&M安装了新砂箱以进一步减少A&M机车上的砂子可能对环境造成的污染

增加了一个第二机车组成的所有长途列车以增加总马力并尽量减少性能下降造成的黏附

事故发生后,联邦铁路局对A&M的机车进行了检查并没有对任何一台机车的操作提出异议,因为A&M在事故发生后做出了改变.检查人员证实:更高质量的砂子足以防止砂子中的水分堵塞,他们还证实A&M机车上的打磨系统运行的可靠性有所提高

A&M正在升级和现代化其无线电通信系统,包括一个新的发射塔,甚高频中继器与调度系统链接,升级的便携式和移动无线电单元,新的和升级的机车无线电以及与路边设备系统的链接.A&M预计现代化将在2017年9月初完成,包括员工培训和后续的效率测试

通过日期:2017年5月25日