肾功能受损是高尿酸血症及痛风患者常见的并发症

高尿酸血症及痛风与肾功能损害其实一直都是互为因果的。

一方面肾脏排泄尿酸减少可以导致高尿酸血症，这也是高尿酸血症及痛风的常见病因；另一方面，高尿酸血症导致尿酸盐结晶在肾脏沉积，可以引起肾结石和慢性肾脏病，导致腰痛、血尿、蛋白尿、高血压、肾功能异常等。

由此可见，肾功能损害是高尿酸血症及痛风患者的常见并发症，尤其以血肌酐水平升高为代表的肾脏排泄功能受损，通常我们简称肾功能受损。

肾功能程度分类

我们知道，由于人体的尿酸有将近70%左右是经过肾脏排泄和清除的，如果出现肾功能受损，那么尿酸的清除就会减少，加重血尿酸升高；血尿酸升高又会让尿酸盐结晶在肾脏越堆越多，让肾功能受损的情况加重。

这样势必导致高尿酸血症、痛风、肾功能损害之间形成恶性循环，也会导致治疗难度增加。需要注意的是，肾功能受损还会改变部分消炎镇痛药物和降尿酸药物在人体内的代谢清除过程，影响药物的疗效和安全性。

那么，如何规范用药治疗才能一手控制尿酸，一手保护肾脏，两手抓两手都不放松呢？我们就要从药物本身的代谢清除特点以及患者自身的肾功能受损情况来选择合适的药物和调整药物剂量，尽量从对肾功能变化影响小、且对肾脏安全度高的药物出发。

痛风需要规范用药治疗

抑制尿酸生成的药物别嘌醇和非布司他选哪种？

别嘌醇和非布司他同属于抑制尿酸生成的药物，别嘌醇是一线治疗选择，一般来说，非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，可以建议用于别嘌醇不耐受、过敏或肾功能不全的痛风患者。

也就是说，从肾脏安全性来说，非布司他的肾脏安全性要显著优于别嘌醇。其中主要原因还是在于非布司他是一种非嘌呤结构的选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，对嘌呤和嘧啶代谢中的其他酶类作用很小。而从药物代谢上说，非布司他可以经过肾脏和肠道两个途径清除，别嘌醇则主要经过肾脏排出。

别嘌醇和非布司他的降尿酸机制

因为非布司他和别嘌醇的代谢清除途径不同，所以如果痛风患者出现肾功能减退时，别嘌醇就相对劣于非布司他，别嘌醇在肾脏的清除减少，会在肾脏出现积聚，从而增加药物中毒的风险。

所以别嘌醇用于肾功能减退患者时，必须根据患者肾功能情况来调整剂量，一般按照肾小球滤过率估算值（eGFR）来做出调整：eGFR为50~60mL/min时，使用常规剂量的75%；eGFR为10~50mL/min时，使用常规剂量的50%；eGFR＜10mL/min时或透析患者禁用。

别嘌醇的药物使用

而非布司他在轻中度肾功能减退患者，也就是肌酐清除率在30~89mL/min的患者，无需调整剂量，但是重度肾功能不全也就是肌酐清除率＜30mL/min的患者也需要减量或慎重使用。

非布司他的药物使用

促进尿酸排泄的药物苯溴马隆该如何使用？

苯溴马隆作为促进尿酸排泄的降尿酸药物，也是痛风及高尿酸血症患者常用的药物。苯溴马隆主要是经过胆道代谢，在轻中度肾功能减退时，不会出现明显的药物蓄积，所以其肾脏安全性相对较高。

但是，由于苯溴马隆主要是通过增加尿酸经过肾脏排泄而发挥降尿酸的作用，所以当痛风患者出现肾功能减退时，其作用会降低。同时关键在于苯溴马隆可以让尿中尿酸含量增高，所以也需要根据肾功能情况合理用药。

苯溴马隆可以用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，对于eGFR为20~60mL/min的患者，推荐剂量不能高于50mg/d；如果eGFR＜20mL/min或有尿酸性肾结石患者，那么就需要禁用。

苯溴马隆的药物使用

同时，一般在使用促进尿酸排泄的药物时，也需要碱化尿液，常用碱化尿液的药物包括碳酸氢钠和枸橼酸制剂。在使用碱化尿液的药物时，要注意急性肾损伤、慢性肾衰竭（G4~G5期）患者禁用。

历届指南中关于碱化尿液的治疗

消炎镇痛药物秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素如何使用？

痛风性关节炎急性期的药物治疗，主要目的是迅速控制炎症和缓解疼痛。急性痛风性关节炎治疗的一线药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药，如果有治疗禁忌或治疗作用不强，就需要考虑短期应用糖皮质激素进行抗炎治疗。当肾功能受损的患者出现急性痛风发作时，要注意消炎镇痛药物的合理选择和使用。

非甾体抗炎药，可能引起急性肾缺血损伤而加重肾功能损害，所以在非甾体抗炎药使用过程中需监测肾功能，慢性肾脏病患者不建议使用，肾功能减退者要慎用。

秋水仙碱，一般摄入后约有20%通过肾脏排出，有研究认为秋水仙碱可以引发急性肾损伤，安全起见肾功能受损者应减量。要根据估算肾小球滤过率调整药物剂量，eGFR为35~50mL/min时为不超过0.5mg/d；eGFR为10~35mL/min时为不超过0.5mg/d，隔日一次；eGFR为＜10mL/min时或透析患者禁用。

与非甾体抗炎药和秋水仙碱相比，糖皮质激素对肾功能减退的痛风患者相对安全一些。但是要注意糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有全身症状、肾功能不全、秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌的患者。

痛风急性期常用消炎镇痛药物的使用

刘医生要告诉大家的是，肾功能受损的高尿酸血症及痛风患者，在治疗过程中，需要定期监测肾功能，并且密切观察药物的不良反应。如果出现肾功能恶化或者严重的药物副作用，就需要及时就医，以免耽误病情。