内科学-风湿性疾病-系统性红斑狼疮
一、定义
1.英文缩写：SLE
2.发病机制：致病性自身抗体、免疫复合物形成；介导全身多器官损伤
3.本质：自身免疫病
4.结局：多系统受累
5.实验室诊断：血清出现抗核抗体
6.流行病学：育龄妇女多见
二、病因
1.遗传：HLA-DR2、HLA-DR3为易感基因
2.环境：
1）紫外线：刺激分泌抗dsDNA抗体
2）感染
3）含苯环的药物、毒物
三、发病机制
外来抗原→易感者→B细胞活化→呈递抗原给T细胞→T活化→①产生细胞因子②刺激B产生自身抗体→组织损伤
1.致病性自身抗体：
1）抗dsDNA抗体
2）抗血小板抗体：血小板减少
3）抗SSA抗体：新生儿心脏传导阻滞
4）抗磷脂抗体：血栓形成、胎盘周围微血栓形成
5）抗核糖体抗体：神经性狼疮
2.致病性免疫复合物
3.免疫细胞功能失调：T、NK
四、病理：典型为血管炎
1.炎症反应
2.血管异常：中小血管免疫复合物沉积、抗体侵袭→管壁炎症坏死→血管壁纤维化→变窄→局部缺血功能异常
1）洋葱皮样改变：小动脉周围向心性纤维增生，脾中央动脉多见
2）苏木紫小体
五、临床表现
1.皮肤、黏膜
1）80%皮疹：蝶形红斑、盘形红斑、甲周红斑、鱼际红斑；
最典型：鼻梁、双颧颊部蝶形红斑，鼻唇沟处无红斑（与过敏性鉴别）
2）膝关节网状青斑
3）雷诺现象：寒冷时，手指变白；去除寒冷时，手指又变红（是血管炎引起的血管收缩舒张调节功能不良）
4）口腔溃疡：地图形、面积大
5）焦痂
2.浆膜炎：胸膜炎、腹膜炎、心包炎（均为结缔组织）
3.肌肉关节：此起彼伏，游走性痛
1）对称性关节痛，无关节骨破坏
2）免疫性肌炎：对称性近端肌无痛性无力（肱二头肌、斜方肌、腰大肌、股四头肌、臀大肌）
4.血液系统：三系下降（抗血小板抗体→血小板减少）、贫血；淋巴结肿大
5.心血管：心包炎、心肌炎、心律失常、冠状动脉炎症（此时血管壁弹性差，介入治疗有风险）、心内膜炎（瓣膜赘生物：疣状心内膜炎[Libman-Sack]）
6.呼吸系统：肺间质纤维化（间质是结缔组织）、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压
7.血管炎：
1）肾：肾小球血管受累→血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压
2）神经系统：脑血管炎受累
（1）中枢：癫痫、头痛、脑血管病变、无菌性脑膜炎（rRNP抗体）、脱髓鞘综合征
（2）外周：吉兰巴雷综合征、重症肌无力
3）眼部：视网膜血管受累→视网膜出血（视物模糊）
4）消化：胃肠血管受累→食欲减退、腹痛呕吐；胰腺炎、肠梗阻
5）雷诺现象
8.抗磷脂综合征：血栓形成、自发流产
9.干燥综合征：口干（唾液腺功能不全）、眼干（泪腺功能不全）
六、辅助检查
1.一般检查
1）血常规：三系减低、血沉、C反应蛋白
2）尿常规：蛋白尿、血尿
3）肝肾功能：免疫抑制药会损害肝肾
4）便常规：便潜血提示胃肠黏膜破坏
5）脑脊液压力：↑
2.补体：C3↓→SLE活动期
3.自身抗体：
1）抗核抗体：
（1）抗dsDNA抗体：①诊断SLE；②诊断SLE活动期
（2）抗Sm抗体：诊断SLE
（3）抗RNP：雷诺现象
2）抗磷脂抗体
七、诊断
1.诊断：美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准，符合4项及以上即可确诊
（皮4，炎2，系统3，免疫2）
1）颊部红斑
2）盘状红斑
3）光过敏：对日光有明显反应
4）口腔溃疡：无痛性
5）非侵蚀性关节炎
6）浆膜炎
7）肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24h
8）神经病变
9）血液：三系减少
10）相关抗体阳性
11）抗核抗体滴度异常
2.病情评估：SLEDAI评分（总分≥10分为活动期）
八、治疗
1.一般治疗
1）心理治疗
2）活动期卧床休息，稳定期适度工作
3）避免感染
4）避免使用含苯环药物
5）避免紫外线暴晒
6）不用活疫苗作注射
2.对症治疗：针对关节痛、骨质疏松（维生素D）等
3.药物治疗
1）基础药物：糖皮质激素
（1）选择：泼尼松
（2）使用原则：并清空之后激素应减量，以小剂量长期维持
（3）不良反应：
①一进一退：进（医源性糖皮质激素亢进：满月脸，向心性肥胖）、退（皮质功能减退，停药后出现医源性糖皮质激素功能不全）
②一缓一反：缓（延缓创口愈合）、反（停药反跳）
③二骨：骨质疏松、股骨头坏死
④四诱发：诱发感染、诱发消化道溃疡、诱发高血糖、高血压（对肾上腺素的允许作用）、诱发精神类疾病（欣快、激动、癫痫、不安）
2）免疫抑制剂：“换马率”
（1）诱导缓解期（急性期）：首选环磷酰胺、吗替麦考酚酯
（2）维持治疗：1-2种长期维持
（3）SLE背景治疗，在以上两期长期应用：羟氯喹
（4）不良反应
①性腺抑制：对育龄妇女不友好（环磷酰胺、雷公藤多苷）
②致畸：吗替麦考酚酯、来氟米特
（5）孕期可用：羟氯喹、硫唑嘌呤、泼尼松（简记两种元素：硫16S、氯17Cl）
3）其他药物：
（1）静脉大剂量免疫球蛋白
（2）生物制剂：贝利木单抗、利妥昔单抗
4）合并抗磷脂综合征：阿司匹林、华法林抗凝
九、SLE患者妊娠注意事项
1.免疫抑制剂需停半年以上方可妊娠
2.抗磷脂抗体阳性患者：阿司匹林、LMWH
3.孕期不可服用地塞米松：其通过胎盘分泌
参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社
