【刘渡舟医案】手臂沉重到无法抬举，1剂而愈

    医案内容：某女，32 岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。

第一步 析症状

    冬天用冷水洗衣服后，见手臂肿痛，沉重酸楚无力，无法抬举：冬天温度低，气血运行速度减慢，气血出表减少，表相对封闭，此时更容易因为气血不足导致体表淤堵加重。用冷水洗衣服，冷通过温度传递，减慢上肢气血运行速度，可引起上肢气血运行不畅形成淤堵，此处形成淤堵并非局限于上肢，可能整个体表都淤堵加重，上肢淤堵加重更为明显。沉重，肌肉缺少气血而缺乏力量，此处沉重到无法抬举，可知肌肉缺少力量严重。酸楚，肌肉缺少气血无力，胳膊需要用力时，气血供给不及，局部肌肉代偿无氧呼吸而酸楚。疼痛，可能是气血不足失养而痛，也可能是压力过大而痛，此处见手臂沉重酸楚无力，可知此时手臂肌肉气血不足，就算肌肉有压力也不至于大到疼痛，考虑是气血不足肌肉失养而痛。肿胀，气血运行不畅，导致局部水液停滞，形成肿胀。

    形体盛壮：人体气血不会太弱，气血可以充养肌肉。

    脉来浮弦：脉浮，脉轻触即得，说明脉搏动幅度大，心脏每搏动一次泵出到体表的压力增加，说明是人体某处大量需要气血。若是里淤堵较重需要大量气血，气血会大量聚集里疏通，当气血较足、里淤堵较重时，到表的压力可能也会有所增大，见脉浮大（一般叫洪大），不过此处里淤堵症状不显，可以排除疏通里淤堵导致。若是表淤堵，因表淤堵面积广泛，即使相对较轻的表淤堵，心脏也需要压力增加，供给气血到表，从而见体表脉搏波动幅度增大。综上可知，此处浮脉指气血聚集疏通表淤堵。脉弦，血管紧张加之脉内压力较大，结合上述症状，考虑脉弦是由于气血聚集疏通表，表压力增大，加上表气血不足血脉紧张，共同导致脉弦。

    舌质红绛，苔白：舌红绛，舌部压力较大而血脉扩张。苔白，存在里淤堵。

第二步 整体分析

    冬季洗冷水，手臂淤堵加重，出现手臂肿胀，说明原本体表气血处于低水平状态，存在气血不足、速度不及、表淤堵阻碍，冬季加冷水导致手臂淤堵加重，打破了这个平衡，出现症状。此处虽只见手臂酸胀无力，但是是整个体表都存在淤堵，只不过手臂淤堵更重，手臂处平衡被明显打破，所以手臂症状更加明显。手臂无力抬举，可知肌肉严重缺少气血，导致肌肉非常没有力量，但是未述手冷，且体格壮实，可知上肢末梢气血足以温煦手指，体表气血不会特别不足，不至于到手臂无力抬举这么严重，可以推测手臂肌肉淤堵非常严重，肌肉淤堵阻碍气血滋养肌肉，气血利用率降低，从而手臂无力。因手臂肌肉淤堵严重，足以阻碍水液运行不畅，局部停滞而见水肿。因淤堵不可能突然到手臂处加重，故考虑整个体表都存在相对较重淤堵，手臂处淤堵最重，气血到表疏通，但是由于淤堵阻碍气血加速，导致气血疏通不明显，尤其在上肢手臂处，气血滋养不及而肿胀无力。

    此处疾病是由外感引发，刚开始形成时越靠皮肤淤堵越重，经上述推断，此时肌肉淤堵较重，且是在气血疏通肌肉不是很明显的情况下，肌肉淤堵不会较最开始明显加重，因此可以推断最开始受寒时，肌肉淤堵就较重，而腠理在肌肉外侧，应当腠理淤堵也较重。这里没有见到无汗，是由于气血疏通肌肉不明显，气血通过肌肉淤堵到皮下气血不会明显减少，加上本身气血不弱，虽然腠理淤堵存在阻力，但是气血足以压迫津液出毛孔，故不会无汗。

    因表淤堵相对较重，气血聚集疏通表，但是疏通不明显，说明到表气血不足，可能是气血不足，可能是里淤堵牵制。此处里淤堵症状不显，考虑里处于低平衡状态，气血不足、速度不及、里淤堵阻碍。表淤堵较重，阻碍气血出表，但是未见手足冷、恶寒等四肢末梢气血不足的症状，可知里气血也不会太弱，且体格壮实，考虑脾胃运化尚可，气血不足，里轻微淤堵。综上考虑是由于表淤堵过重，气血不足无力疏通，从而导致疾病不解。

    舌红绛，苔白，舌部存在血脉压力，此处可能是气血稍微疏通表加之表闭引起舌部压力增大血脉扩张，但应不至于红绛，可能是里淤堵压力加上表淤堵压力，兼之表闭压力无法释放而舌红绛。

    总：脾胃运化尚可，气血不足，里速度不及，腠理较重淤堵，肌肉较重淤堵（手臂肌肉淤堵严重），较轻中焦淤堵，可能上焦淤堵、下焦淤堵

第三步 开方药

    刘渡舟老师判断此证属于水寒之邪郁遏阳气，予大青龙汤加减，方药如下：

    麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克

    服药一剂，得汗出而解。

    因肌肉淤堵较重，气血对于疏通淤堵来说明显不及，此时需要疏通肌肉力量较大、偏温的力量，若是予大量桂枝恐温性太过，因此桂枝石膏同用，石膏中和部分桂枝的温性，在保证疏通力量足够的同时，温性不会太过。

    麻黄疏通较重腠理淤堵，生姜刺激加速里速度，甘草大枣补充气血。此处还可加白芍帮助疏通中焦无形淤堵，加速疾病痊愈。

本次医案总结如下：

    1.症仅见手臂抬举无力、酸痛、肿胀，但是并非单纯手臂的问题，淤堵必定是连贯的，不可能体表淤堵较轻，到手臂一下子淤堵猛的加重。因此在判断时，不可见手臂而治手臂，需整体判断人体的状态。

    2.此处手臂无力到难以抬举，可知其手臂肌肉气血不足严重，但其体格壮实，说明气血可以滋养肌肉，显然相互矛盾。根据此矛盾，我们可以进而推断出手臂肌肉淤堵严重，到手臂的气血不算弱，但是由于手臂肌肉淤堵严重，气血利用率降低，导致手臂难以抬举。如此严重的肌肉淤堵，应可以阻碍水液运行导致水肿，并且此处只有手臂水肿，不需要其他条件共同导致。

    3.此处刘老用药剂量较小，但效如拊鼓，一剂而愈。个人觉得，因这个患者本身脾胃运化尚可，气血不足但不算特别弱，主要是由于表淤堵较重导致病不得解。此处以小剂量大青龙，打破之前的格局，疏通部分体表淤堵，增加表气血，加速表气血运行速度，而这个又会进一步促进疏通表淤堵，表淤堵疏通后气血运行阻力减少，气血运行速度进一步加快，又促进疏通表淤堵，如此不断正反馈下去，从而一剂病愈。