每日航空事故及事故征候(事件)简报(86) 2023.3.27
本系列希望为各位带来最详细的每日航空事故及事故征候(事件)信息(本系列信息全部来源于ASN数据库, 由于数据库更新时间等原因之限制每日简报将报告前一日之内容)
ASN数据库会有信息延迟, 部分事故或事故征候(事件)无法及时(在发生后第二天)出现在简报中, 现决定第一天的中午到晚上发布当天的简报, 第二天上午修改前一天的简报.在发生第二天之后更新至ASN的事故我将不会再次添加至专栏
简报不包括军航事故, ASN资料库简报内会写出事故航班之 "nature", 如此项为"Military"(军事)则该事故不会出现在本简报中
简报最后的"历史上的今天"部分是当天内容, 选取的事故与ASN主页相同部分一样
至文章发出时, ASN已记录2023年事故/事故征候783起
ASN资料库记录2023年3月26日发生之事故/事故症候3起，具体信息如下:
1: ASN事故号:209781
事故时间:1225当地时间（0655协调世界时）
机型:HAL Dhruv Mk 3 Navy
航空器运行及拥有者:Indian Coast Guard
航班号:
注册号:CG855
制造商序列号:
生产地:
首飞日期:
试飞注册号:
机龄:
机队编号:
引擎:
构型:
总人数: 3
死亡人数:0
非机上人员死亡人数:0
航空器损坏情况: 严重损坏
事故分类: 事故症候
事故地点:科钦国际机场（COK/VOCI），印度共和国
事故发生的飞行阶段: 起飞
飞行性质: 测试
起飞机场: 科钦国际机场（COK/VOCI），印度共和国
目的地机场:科钦国际机场（COK/VOCI），印度共和国
具体信息:
2: ASN事故号:309793
事故时间:0238
机型:Robinson R44 Raven II
航空器运行及拥有者:Baton Rouge Police Department
航班号:
注册号:N441PD
制造商序列号:12494
生产地:
首飞日期:
试飞注册号:
机龄:
机队编号:
引擎:
构型:
总人数: 2
死亡人数:2
非机上人员死亡人数:0
航空器损坏情况: 损坏无法修复，航空器注销
事故分类: 事故
事故地点:美利坚合众国
事故发生的飞行阶段: 巡航
飞行性质: 空域巡逻
起飞机场: 巴顿罗杰大都会机场（BTR/KBTR），美利坚合众国
目的地机场:巴顿罗杰大都会机场（BTR/KBTR），美利坚合众国
具体信息:
在追逐嫌犯车辆返航时坠毁，机上两名警员全部英勇殉职
3: ASN事故号:309788
事故时间:1800当地时间（0900协调世界时）
机型:Boeing 737-846（WL）
航空器运行及拥有者:Japan Airlines 日本航空
航班号:JL 439
注册号:JA329J
制造商序列号:35358/3315
生产地:波音美国兰顿工厂（RNT）
首飞日期:2010.6.10
试飞注册号:N1796B
机龄:12.8
机队编号:
引擎:2x CFMI CFM56-7B24
构型:20座公务舱145座经济舱
总人数: 131
死亡人数:0
非机上人员死亡人数:0
航空器损坏情况: 轻微
事故分类: 事故症候
事故地点:富士山以东，日本国
事故发生的飞行阶段: 巡航
飞行性质: 定期客运
起飞机场: 东京羽田机场（HND/RJTT），日本国
目的地机场:松山机场（MYJ/RJOM），日本国
具体信息:
在FL300高度层飞行时一个驾驶舱风挡加热器过热，机组决定返航
历史上的今天
1997年3月27日，由西班牙王国特内里费洛斯罗迪欧国际机场经西班牙王国大加那利拉斯帕勒马斯机场（原定降落地，由于恐袭导致机场关闭而该航班临时备降特内里费）飞往荷兰王国安姆斯特丹史基普国际机场的荷兰皇家航空4805号班机与由美利坚合众国洛杉矶国际机场经美利坚合众国纽约约翰·菲茨杰拉德·肯尼迪国际机场及西班牙王国特内里费洛斯罗迪欧国际机场飞往西班牙王国大加那利拉斯帕勒马斯机场（原定降落地，因同样原因备降特内里费）的泛美航空1736号班机在特内里费机场起飞时相撞，荷兰皇家航空4805号班机由PH-BUF执飞（莱茵号），机型为Boeing 747-206B型客机，泛美航空1736号班机由N736PA执飞（维克多飞剪号），机型为Boeing 747-121型客机，事故造成荷兰皇家航空4805号班机上248人全部罹难无人生还，泛美航空1736号班机上396人中335人罹难61人生还，荷兰王国荷兰航空安全委员会认定事故发生的可能肇因为：“荷兰皇家航空航班在没有获得起飞许可的情况下起飞，因为他们坚信他们获得了许可，而这是由塔台和荷兰皇家航空航班之间的误解而导致的。
这种误解是由于相互使用通常术语而引起的，然而，这导致了误解。再加上其他一些巧合的情况，荷兰皇家航空公司的飞机过早起飞导致与泛美航空公司的航班相撞，因为后者由于错过了正确的交叉口，至事故发生时仍在跑道上。”（The KLM aircraft has taken off without take-off clearance, in the absolute conviction that this clearance had been obtained, which was the result of a misunderstanding between the tower and the KLM aircraft.
This misunderstanding has arisen from the mutual use of usual terminology which, however, gave rise to misinterpretation. In combination with a number of other coinciding circumstances, the premature take-off of the KLM aircraft resulted in a collision with the Pan Am aircraft, because the latter was still on the runway since it had missed the correct intersection.）美利坚合众国航空飞行员协会认定事故发生的可能肇因为：“1.在导致事故的整个事件中，很明显，语言困难，包括口音和惯用语，造成了信息传递降级。
2.由于担心荷兰执勤时间限制和天气状况恶化的法律问题，荷兰皇家航空公司的机长承受了巨大的压力。
3.泛美航空公司的机长表示希望避开跑道，但管制员没有收到这一信息。
4.两名机组人员都难以理解滑行指令，尤其是地面管制员的指令。
5.“训练综合症”可能影响了荷兰皇家航空公司机长的早期结论，即他可以起飞。
6.荷兰皇家航空公司的机长可以推断，他起飞的唯一限制是没有空中交通管制许可。
7.荷兰皇家航空公司的机组人员在一次无线电交流中含蓄地要求ATC和起飞许可，并可能推断出一次积极的响应将满足这两个请求。
8.荷兰皇家航空公司机组人员听到的ATC许可中含有“起飞”字样，从而强化了他们已经得到起飞指令的错误结论。
9.泛美航空的机组人员在能见度低的情况下通过了左侧第三条滑行道，同时专注于给予荷兰皇家航空的空中交通管制许可。由于航空器几何，他们不相信这是他们被指定的出口。
10.管制员没有得到荷兰皇家航空公司对其“待命起飞”命令的确认
11.含糊不清的语言、相互冲突的传输、“过滤效应”和机组人员概念的不充分利用抑制了荷兰皇家航空机组人员对三次阻止起飞机会的感知。”（1. Throughout the events leading to the accident, it is evident that language difficulties, including accent and idiomatic usage, degraded information transfer.
2. The KLM captain was under great stress due to concern about the legal aspects of the Dutch duty time limits and worsening weather conditions.
3. The Pan Am captain expressed a desire to hold clear of the runway, but the controller did not receive this information.
4. Both crews had difficulty understanding taxi instructions, particularly those of the ground controller.
5. The "training syndrome" may have influenced the KLM captain's early conclusion that he was cleared to take off.
6. It was possible for the KLM captain to infer that his only limiting constraint for takeoff was lack of an ATC clearance.
7. The KLM crew, in a single transmission, implicitly asked for both the ATC and takeoff clearance, and may have inferred that a single positive response would satisfy both requests.
8. The ATC clearance delivered to the KLM crew contained the words "take off," thus reinforcing the erroneous conclusion that clearance had been given.
9. The Pan Am crew passed the third left taxiway in poor visibility while concentrating on the ATC clearance being given to KLM. They did not believe this to be their assigned exit, due to their airplane geometry.
10. The controller did not obtain an acknowledgement from KLM to his order to "stand by for takeoff."
11. Ambiguous language, conflicting transmissions, the "filter effect" and inadequate utilization of the crew concept inhibited the KLM crew's perception of three opportunities to arrest the takeoff.），西班牙王国运输及通讯部民用航空分部航空运输总局事故委员会认定事故发生的可能肇因为：“从所有这些可以确定，K.L.M.4805机长一听到ATC许可，就决定起飞。
这次事故的根本原因是K.L.M.机长：
1.未经许可起飞。
2.没有遵守塔台的“待命起飞”要求。
3.得知PAN AM仍在跑道上时，没有中断起飞。
4.在回答飞行工程师关于PAN AM是否已经离开跑道的询问时，强调回答是肯定的。”（From all of which it may be ascertained that the K.L.M. 4805 Captain, as soon as he heard the ATC clearance, decided to take off.
The fundamental cause of this accident was the fact that the K.L.M. Captain:
1. Took off without clearance.
2. Did not obey the "stand by for take off" from the tower.
3. Did not interrupt take off on learning that the PANAM was still on the runway.
4. In reply to the Flight Engineer's query as to whether the PANAM had already left the runway, replied emphatically in the affirmative.），荷兰王国航空安全理事会认定事故发生的可能肇因为：“没有证据表明，事故发生时，任何交通管制人员或有关飞机的任何机组人员都不适合或在较小程度上不适合履行职责。也没有证据表明，任何特定的精神状态在其中任何一种情况下都发挥了重要作用。
一方面考虑到机组人员在工作中出现的紧张局势，另一方面，考虑到上述机组人员的经验，安理会认为：不要认为机组人员的工作情况对他们中的任何人来说都太紧张了。
据所能确定的，两架飞机各自所处的技术条件并没有导致事故的发生。”（Niet is gebleken dat enig lid van de verkeersleiding of enig lid van de bemanningen van de onderhavige vliegtuigen ten tijde van het ongeval niet of in verminderde mate geschikt was voor het uitoefenen van zijn functie. Evenmin is gebleken dat bij een van hen enige bijzondere gemoedstoestand te dezen een rol van betekenis heeft gespeeld.
Enerzijds in aanmerking nemend de spanningen, welke bij bemanningsleden van een vliegtuig in hun werksituatie plegen op te treden, en anderzijds rekening houdend met de hierboven, omschreven ervaring van voornoemde bemanningsleden, valt, naar het oordeel van de Raad, niet aan te nemen dat de door de onderwerpelijke werksituatie bij de bemanningsleden opgeroepen spanningen voor een van hen te groot waren.
Voorzover kon worden nagegaan heeft de technische staat, waarin elk van beide vliegtuigen verkeerde, niet tot het ontstaan van het ongeval bijgedragen.）
