详解常见手术切口缝合技术
缝合是每一位医学生和外科医生都要掌握的必备技能。从缝合线的选择、到不同伤口选择不同缝合方式、再到腹腔镜下的缝合技巧等等……甚至每个医院，每个医生都有自己缝合的经验和秘诀。几乎没有哪个医生在成长过程中，不曾被缝合这个「简单」小问题所困扰过。
Part.1 皮肤切开
切割前固定皮肤小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。
Part.2 皮肤缝合
缝合有多种方式，基本上可分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合3大类，各类又有间断和连续两种，缝合方式的选择主要根据治疗目的和组织结构的不同。
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单纯缝合
①单纯间断缝合
要点：最为常用的缝合方法，针穿过皮肤，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧皮肤出针，每缝一针单独打结。适用：一般用于皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、腹膜等多种组织的缝合，尤其适用于感染创口或有感染可能伤口的缝合，便于及时拆线、引流，不影响邻近缝线。优点：操作简单迅速，缝合时可根据不同创缘的情况调整缝线的张力，对创缘的血液循环影响较小。术后个别缝线断裂不影响其他缝线。
缺点：缝合时间较长，缝线耗费较多；可能组织对合不齐。
②单纯连续缝合
要点：在切口一端缝第一针后打结，继而连续缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。适用：常用于具有弹性、张力较小的创口，如皮下组织、筋膜、胸膜、腹膜的关闭缝合。优点：缝合严密、张力均等、快速省时。
缺点：一处断裂，整个创口都会崩开。
③连续锁边缝合
要点：又称毛毯式缝合，缝合过程中每次将线交错固定，形成「锁边」的效果。
适用：常用于胃肠道吻合时后壁全层缝合、胃肠道断端的关闭，整张游离植皮的边缘缝合、全子宫切除阴道残端的缝合等。
优点：闭合、止血效果好，对合更整齐、严密。
缺点：相对比较耗时。
④8字缝合
要点：又称双间断缝合，由两个相连的间断缝合组成，缝合线在组织的深面或浅面交叉，打结后形似阿拉伯数字「8」。
适用：常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的缝扎止血。
优点：缝扎牢靠，不易滑脱。
缺点：操作繁琐。
⑤皮下缝合
要点：缝合在切口的一段开始，缝针刺入真皮下，在翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结，可分为皮下间断缝合和皮下连续缝合。
优点：避免普通缝合针孔的小瘢痕。
缺点：切口张力大则不适用此法。
⑥皮内缝合
要点：从切口的一端进针，然后与切缘平行方向，交替穿过切缘两侧的真皮层，交替经过两侧切口边缘的真皮层，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧。
适用：常用于外露皮肤切口的缝合，如颜面、颈部手术切口等。
优点：皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。
缺点：切口张力大则不适用此法。
⑦减张缝合
要点：采用粗丝线或钢丝线，于切口一侧缘距切缘2cm 处皮肤进针，达腹直肌后鞘与腹膜之间出针。跨过切口，再于对侧同层次进针，达对侧皮肤相应对称点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前缝线上需上一套管作为垫护。
适用：常用于较大张力切口的加固缝合。
优点：减少切口张力，避免术后可能发生裂开。
缺点：损伤皮肤。
⑧贯穿缝扎
要点：将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过缝线，依次绕进进针点两侧的组织后收紧结扎
适用：钳夹组织较多，单纯结扎困难或缝线滑脱导致严重并发症的组织结扎，如脾蒂的缝合结扎
优点：缝扎牢靠，不易滑脱，止血彻底2
外翻缝合
缝合后切口外翻，内面光滑，常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等，有时亦用于松弛皮肤的缝合，防止皮缘内卷，影响愈合，具体如下：
①间断垂直褥式外翻缝合
要点：是一种张力缝合，总结为「远进远出，近进近出」。距切缘5mm处进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧于距切缘5mm的对称点穿出。接着再从出针侧距切缘1～2mm处进针，对侧距切缘1～2mm处穿出皮肤，由4个进、出针点连接的平面应与切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻。
适用：阴囊、腋窝、腹股沟、颈部等较松弛的皮肤。
优点：具有较强的抗张力强度，对创缘的血液供应影响较小。
②间断水平褥式外翻缝合
要点：距切缘2～3mm处皮肤进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧相应部位穿出。然后缝线与切口平行向前约8mm，再进针，穿过皮肤，跨越切口至对侧相应部位穿出，最后与另一端缝线打结。
适用：血管破裂孔的修补、血管吻合渗漏处的补针加固。
优点：操作速度快，节省缝线，具有一定的抗张力条件，在缝线上放置胶管可增加抗张力强度。
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内翻缝合
缝线不穿透粘膜，穿行于浆肌层和粘膜层之间，使创缘部分组织内翻，外表面保持光滑，对合良好，减少粘连，常用于胃肠道和膀胱的吻合。
缝合后浆膜层紧密对合，有利于伤口粘连愈合，愈合后伤口表面光滑又减少了与邻近组织的粘连，防止因黏膜外翻所致的伤口不愈合或胃肠液、尿液外漏。
①间断垂直褥式内翻缝合（Lembert缝合法）
特点：缝线穿行方向与切缘垂直，缝线不穿透肠壁黏膜
要点：距一侧切缘4～5mm处浆膜层进针，缝线经经浆肌层与黏膜层之间，自同侧浆膜层距切缘2mm处出针。跨越吻合口于对侧距切缘2mm处浆膜层进针，经浆肌层与黏膜层之间，自距切缘4～5mm处的浆膜层出针，打结后，吻合口肠壁内翻包埋。
适用：胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法，可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少吻合口张力。
②浆肌层双缝合（Halsted缝合）
要点：缝合方法类似Connells缝合，缝合仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与黏膜层之间，缝一针打一个结。
适用：可用于肠管吻合术中前后壁外层即浆肌层的缝合，也可用于胃肠道较小穿孔的修补。
③连续全层水平褥式内翻缝合（Connells缝合法）
要点：开始第一针作肠壁全层单纯缝合，即从一侧浆膜面进针穿过全层，再从对侧粘膜面进针浆膜面出针。打结之后，距线结3～4mm的一侧浆膜面穿过肠壁全层，再从同侧肠壁黏膜面进针，浆膜面出针。缝线达对侧肠壁，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。注意同侧进、出针点距切缘2mm，进、出针点连线应与切缘平行。
适用：多用于胃肠前壁全层缝合、子宫壁的缝合。
④连续浆肌层水平褥式内翻缝合（Cushing缝合法）
要点：缝合方法类似Connells缝合，只是缝合层次不同，这种方法仅穿过浆肌层而不是全层，具体见鉴别图。
适用：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合。
⑤单纯间断全层内翻缝合
要点：一侧粘膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。
适用：常用于胃肠道吻合。
⑥荷包缝合
要点：是小范围内的内翻缝合，在拟包埋部位为圆心行浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。
适用：常用于阑尾残端的包埋、空腔脏器造瘘管的固定、胃肠壁小伤口或穿刺针眼的封闭、空腔脏器造瘘管的固定等。
Part.3 打结
（1）单手打结法（one-hand technique）：常用，简便迅速。左右手均可作结。术中应用最广泛，应重点掌握和练习。
（2）双手打结法(two-hand technique）：分别以左右手用相同的方法打成两个交叉结，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为方便可靠。适于作外科结。但较繁琐浪费时间。
（3）器械打结法（持钳打结法instrument tie）：一般左手捏住缝合针线一段，右手拿持针器或血管钳打结，用于连续缝合、深部操作、线头较短以及一些精细手术时。此种方法不影响视野、节省时间，缺点是缝合有张力时不易扎紧。
（4）深洞打结(deep tie)：盆腔深部常用，不论用手或止血钳，在第一道线结起后，将一线拉紧，用另一手将线结推下，同样以相反方向结扎第二个线结。
Part.5 剪线
皮下缝合线剪线方法是：术者结扎完毕后，将双线尾并拢提起，助手将线剪微张，顺线尾向下滑至线结上端，再把剪刀略倾斜，将线剪断，留存线头1mm左右。简言之：一靠二滑三斜四剪。
1、方结
也叫平结。由方向相反的两个单结组成，为手术中最常用的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后越拉越紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠。用于结扎小血管和各种组织缝合的打结。
2、三迭结
也叫三重结、加强结。是在方结的基础上再加上一个单结，共三个结，第三个结和第一个结方向相同。以加强结扎线间的摩擦力，防止线松散滑落，因而牢固可靠，常用于有张力的缝合、大血管、瘤蒂的结扎或尼龙线等的打结。注意第一结必须保持缚紧状态。缺点为遗留在组织中的结扎线较多。
3、外科结
第一个结的线圈绕两次，使接触面扩大，摩擦面增加，打第二个结时不易滑脱和松散，比较牢固可靠，可用于结扎大血管。
术不宜采用的结
1、 假结（顺结、十字结）：为两个方向相同的单结，其张力仅为方结的1/10，结扎后易自行松散、滑脱。
2、 滑结：两个单结的形式与方结相同，但由于在打结的过程中将其中一个线头拉紧，只用了另一个线头打结所造成。此结打后易滑脱。改变拉线力量分布及方向即可避免。
