肝性脑病（HE）是指在肝硬化的基础上因肝功能不全或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征床表现轻者仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。在大多数情况下，由于HE发生初期症状轻微，很难确定其确切的发病时间，患者预后通常不佳。一些研究显示，肝病患者一旦发生HE，仅第一年死亡率就增加了50%以上。

肝性脑病是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现，可产生广泛的神经、精神和肌肉骨骼症状，许多仅有轻微或早期脑病的患者仅报告有睡眠-觉醒周期的紊乱。

肝性脑病发病的原因

肝脏疾病和门体静脉分流术等是肝性脑病最常见的病因。其发病机制比较复杂，当肝功能衰竭时，其对氨的代谢能力明显下降。而肠道是氨的主要来源部位，未经肝脏转化的氨直接进入体循环导致血氨升高。而血氨可以直接导致抑制与兴奋性神经递质的比例失调、也可以作用于神经细胞导致其传导障碍，出现一些相应的临床表现。

大部分的肝性脑病是在各型肝硬化基础上发生的，其中主要以肝炎后肝硬化最为常见，其中乙型病毒性肝炎占比最高，其次是药物性肝炎、酒精性肝炎及各种肝硬化。还有就是机体内的氨的产生与清除处于动态平衡的状态，在肝功能衰竭时，氨的生成、吸收增加而清除减少，导致血氨增加引起脑病。

引起肝性脑病的诱因有：

感染、胃肠道出血、电解质紊乱（低价血症/碱中毒）、脱水、中枢神经系统活性药物、便秘、蛋白质摄入过量、不按医嘱服用乳果糖、尿毒症、肠梗阻、肝细胞癌的进展期等。

肝硬化患者由于食欲欠佳、肝脏合成功能偏低和热量摄入不足，在肝硬化代偿期有高达50%～80%的患者存在不同程度的营养不良，营养不良会增加患者腹水、感染及上消化道出血的发生率，从而诱发肝性脑病。其次，便秘、使用某些药物、肝脏疾病加重也可诱发肝性脑病；腹腔感染和消化道出血、以及大量放腹水也是肝性脑病发生的重要因素。

 根据肝性脑病病程发展，临床上分期如下：

一期（前驱期）

轻度性格改变和行为异常，但应答准确，可出现扑翼样震颤，脑电图轻度变化和正常。

二期（昏迷前期）

嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为异常，出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，脑电图异常。

三期（昏睡期）

昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力丧失，出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，脑电图明显异常。

四期（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒，生理反射消失，无法引出扑翼样震颤，脑电图明显异常。 

肠道菌群通过“肠肝轴”互相影响

随着研究的深入越来越多的证据表明，肝性脑病的发病与肠道菌群密切相关,大多数HE患者出现肠道菌群紊乱。肠道中菌群种类和数量的变化与氨和其他神经毒素的水平有着十分密切的关系，进而影响脑功能。

“肠肝轴”，就是物质在肠道和肝脏之间来回往复的通路，是一种可以互相影响的“轴”。也就是说肝脏可以影响肠道尤其是肠道菌群，反过来肠道通过肠道菌群可以影响肝脏。

有研究发现肝功能受损后，机体可通过肠-肝轴调节胆汁的分泌，肠道供血减少和蠕动减慢，从而导致肠黏膜的破坏和肠道菌群失衡。改变的肠道菌群又进一步促进了肝损伤后并发症的产生，最常见的是细菌移位和内毒素诱发的各种细菌感染，包括重症肺炎、败血症、泌尿系感染及腹腔感染，反复发生的细菌感染是导致肝病患者死亡的重要诱因之一。

2016年的一篇文章展示了通过FMT成功治疗肝性脑病的案例。一位57岁的男性患有1-2级肝性脑病，医疗人员对其进行每周5次的FMT治疗，通过测量血清氨水平，观察其病情变化。第一周内，反应时间、弯腰测试、血氨和生活质量的客观指标都有显著改善。患者主观报告食欲、警觉性和总体健康状况有所改善。然而患者错过了第二周的治疗，参数恶化，后继续接受治疗，四周后，各项指数回归正常范围，然而第十周患者出现胆源性胰腺炎，脑病加重，继续接受FMT治疗，到14周，各项指数恢复正常。整个过程中，没有出现与FMT相关的不良事件或感染并发症。

一项关于肠菌移植的临床研究，实验对20名肝性脑病（HE）患者进行FMT治疗，结果显示FMT可减少复发性HE肝硬化的住院治疗、改善认知和肠道微生物生态失调。

小结

目前，利用肠菌移植来调节肠道菌群失衡和提高肠屏障功能，是一种很有前途的新疗法，为肝性脑病的治疗开辟了新的途径。然而，在肝脏和肠轴的理论中，尚有一些尚不清楚的作用机制，需要进一步深入的研究，为临床治疗提供理论依据和试验数据。

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