执业医师备考-内科-心内科-AMI
胸骨后持久疼痛、发热、白细胞增加、血清心肌酶谱增高、心电图进行性演变；可发生心律失常、左心衰、心源性休克；
病因：
最多见为冠心病，其他可有冠脉痉挛、栓塞、动脉炎、内膜增生等；
病理生理：
急性心肌梗死导致的心衰称为泵衰竭：
Killip分级：Ⅰ-无心衰Ⅱ-有心衰Ⅲ-急性肺水肿Ⅳ-心源性休克
临床表现：
前兆：
初发型心绞痛和恶化型心绞痛（所以归入不稳定心绞痛）；
症状：
多发生于多量进食脂肪、早晨、用力大便时；
多无明显诱因；疼痛部位和性质类似心绞痛；持续时间长（大多>20min）；休息和硝酸甘油无效；可伴有大汗、恶心、呕吐（迷走神经受刺激有关）；坏死物质吸收可导致发热、血沉快、白细胞高、心动过速；
急性左心衰-呼吸困难、咳嗽、肺水肿、颈静脉怒张、水肿、肝大；
心律失常-心悸、头晕、晕厥；室性心率失常最多、尤其是室早；
心源性休克-疼痛缓解后收缩压<80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿少、神智迟钝；主要是由于心肌坏死>40%，也可由于其他原因（乳头肌断裂、室间隔破裂、瓣膜穿孔、破坏传导系统）；
辅助检查：
心电图：
怀疑AMI者需要18导联心电图，并标记位置便于以后比较；
特征改变-病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波对称深倒置；
超急性期-T波异常高大，不对称；
急性期：出现病理性Q波（高度为QRS的1/4，宽度1格）、ST弓背向上抬高与T波形成单向曲线；
近期：Q波持续存在、ST段开始回落、T波平坦或倒置；
慢性期：Q波持续存在、ST段恢复、T波锐角对称倒置；
与心绞痛的区别：
发作时间长几小时或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变；
急性心肌梗死的诊断：
目标：
就诊30min内给予溶栓治疗；
就诊90分钟内给予PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）；
诊断流程：
缺血性胸痛患者-10min内完成18导联（12导联+V7-9+V3R-5R）心电图；
心电图有ST段抬高或新发生的左束支传导阻滞；诊断为ST段抬高的心梗，可能有Q波或无Q波，收入院时查血常规、三全、APTT；评价是否可以介入治疗，争取30min内给予溶栓治疗或90分钟内给予PTCA；
心电图非ST段抬高，但是高度怀疑缺血（ST段压低、T波倒置）；可能是非ST段抬高的心梗或是UA；收入院时查血常规、三全、APTT；抗缺血治疗；
心电图正常或非特征性-查心肌酶谱+超声心动；若有缺血证据就收入院；若出现ST段抬高就再灌注治疗；无缺血证据24h后出院；
诊断标准：
典型缺血性胸痛、心电图动态改变、心肌酶谱动态改变；3者符合2个可以诊断
急性心急梗死的治疗：
一般治疗：
卧床至少1-3d、持续心电、血氧、血压监测、吸氧、建立静脉通道；
镇痛-吗啡静脉注射，减少疼痛引起的交感神经兴奋，减少心肌耗氧，出现呼吸抑制可用纳洛酮拮抗；
禁食到胸痛消失-流质-半流质-普食；缓泻剂通便；
阿司匹林-肠阿150-300mg嚼碎；
皮下注射低分子肝素，1mg/kg q12h；
硝酸甘油-静脉滴注24-48h，然后改口服；HR>100 收缩压<90mmHg禁用；
阿托品-只用于有窦缓、阻滞的患者（主要是下壁心梗）；
检查血常规、PT+A、三全、手术全套准备手术；
再灌注治疗：
溶栓治疗：
益处：
挽救心肌+对心肌重塑的有利作用；
溶栓治疗病例的选择：
缺血性胸痛>30min、相邻两个导联ST段抬高（胸导联>2mm 肢体导联>1mm）、发病12小时以内、年龄<75岁；
溶栓治疗的禁忌：
活动性出血或出血倾向
血压>160/110mmHg
脑出血史或脑梗塞后半年内
两周内大手术、外伤、心肺复苏
明显的肝肾疾病或晚期肿瘤
溶栓再通的判断： 出现2条认为溶栓成功，1+4不行；
溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失
溶栓后2h内ST回落至等电位或 >50%/30min
酶谱峰值前移：CK<16h，CK-MB<14h
再灌注心律失常
直接证据是冠灶发现血流达到TIMI2级和3级
直接或补救性PTCA：<12h
适应症-可以代替溶栓、需要再灌注治疗而有溶栓禁忌者、ST段抬高AMI合并心源性休克<36h、非ST段抬高AMI（<12h、狭窄严重者）
比溶栓的优点-血管再通率高、TIMI3级多、再闭塞风险小、出血风险小；
药物治疗：
抗血小板治疗：
急性期首选阿司匹林150-300mg×3天，后改为50-150mg 维持治疗；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立维75mg/d；注意血象WBC及PLT；
抗凝治疗：
中危和高危组；低分子肝素（克赛）不用监测APTT可代替肝素治疗，发病12小时内1mg/kg q12h，6±2天；
硝酸酯类：主要是缓解症状，不改善预后
起始剂量5ug/min；最大剂量80-100ug/min；维持剂量10-30ug/min；出现头痛或收缩压<90mmHg要减量或心率>100/min要慎用；持续滴注<48h防止耐药，每天至少6-10h的空白；
口服长效硝酸酯制剂（欣康、依姆多、德明）维持治疗，每日3-4次，起始剂量10mg/次，最大剂量40mg/次； 只要发作时含服有效，就是加量的指征；
β-blocker：可以改善预后
除了左心衰、肺水肿、哮喘、窦性心动过缓、2-3度房室传导阻滞外常规使用；美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔；降低心脏做功，可改善远期预后；不能突然停药防止心梗；心率>60、血压>90/60mmHg、患者无不适主诉最大负荷量为倍他乐克100mg bid；
ACEI：
通过影响心室重塑减少心衰的发生几率，改善远期预后；血压<90mmHg；严重肾衰；双肾动脉狭窄；
与UA的治疗不同，钙拮抗剂不作为一线药物；
非ST段抬高心梗的治疗：
由于血栓中血小板血栓较多，溶栓效果不好，反而增加事件发生的几率；除了不溶栓以外，药物治疗同上；
并发症：
左心功能不全、心律失常、心脏破裂、附壁血栓、梗死后综合征；
预后因素：
女性、>70岁、ST抬高的导联数、前壁心梗、并发房颤、低血压、肺部罗音、窦性心动过速，既往梗塞史、合并DM、提示预后不佳；
二级预防：
健康宣教：
通过做好卫生宣传教育工作，使患者和家属对冠心病有所认识，在防治该病时给予积极的配合
控制动脉粥样硬化的形成：
通过饮食控制和药物治疗达到以下目标：空腹血糖<=110mg/dl；餐后血糖<=180mg/dl；糖化血红蛋白<7%
血压控制在130/80mmHg
控制血脂：冠心病或其等位症患者（DM、有症状的颈动脉狭窄、辅助动脉瘤CHO<180mg/dl；TG<150mg/dl；LDL-C<100mg/dl； HDL-C>40mg/dl
戒烟；适当运动
抗缺血治疗：
阿司匹林、硝酸酯类、β阻滞剂、ACEI；
抗心律失常：
β阻滞剂+胺碘酮；
陈未关于冠灶的讲解：
溶栓再通率70%但50%再次狭窄；支架再通率90%再狭窄30%；特殊涂层含有紫杉醇的支架，可抑制内皮增殖，再狭窄率8%；但是需要强抗凝（低分子肝素、波立维、阿司匹林）；术中操作时间长、发现血栓多需要肝素化48h，再用皮下低分子肝素4-8天，波立维9月-1年；
术后注意局部有无出血、血肿、淤斑、下肢制动；有无血栓形成，摸足背动脉；多饮多尿排造影剂；
心肌梗死溶栓试验血流分级TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
TIMI 0级-血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
TIMI 1级-仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2级-部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级-完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。
