以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2015年8月12日,美国中部时间晚22:39,诺福克南方铁路公司(NS)一名实习列车长在密西西比州佩塔尔的NS阿拉巴马分局的长星天然气公司专用线工作,当时他被夹在2辆在专用线上连接的罐车间当场死亡.事故发生时的气温为77℉,部分地区多云

事故发生在密西西比州佩塔尔的长星液化石油气转运设施内.位于哈蒂斯堡以东约5mile处,h82位于NS干线,侧线轨道和后轨轨道的东面.干线上的列车运行由轨道许可证授权并受操作规则,一般命令,时刻表指示和绝对阻塞系统的信号指示的约束.下图是事发地点的示意图

实时信息

事故发生经过

事故发生当天乘务员于下午15:00在哈蒂斯堡站报道,机车乘务员检查机车,而列车长则负责工作并向调车员,制闸员和见习列车员作简报.随后列车员与机车乘务员进行了工作简报.而机车乘务员没有参加最初的工作简报

机组人员成功地将装载和残留的罐车在2个天然气厂和密西西比州佩塔尔的龙厂间移动,距离哈蒂斯堡天然气厂约5mile.在将机车与运往长星天然气厂的装载罐车连接起来后,列车机组人员休息了一下.列车长就他们将要在h82天然气厂进行的工作举行了一次工作简报会.这项工作包括从龙场取出22辆满载的罐车并将它们与22辆剩余的油罐车交换——在H-82的转运架两侧各发现11辆

列车长走了一小段路来到工厂的南入口.与此同时机车乘务员从后面的轨道离开龙场,前往H82天然气厂拆除车厢。列车继续向北行驶，制车长和见习列车长在手动道岔处下车,进入H82号通道.制动员把车厢数到车尾在岔路口以北为止.制动员在道岔上加了衬里,移除了脱轨器并用无线电通知机车乘务员道岔已衬里,脱轨已关闭进入H82

制动员和见习列车长坐在后面的车厢里,这时制动员用无线电通知机车乘务员把6辆货车的距离推到安全停车的位置.列车运行监控数据显示:列车以5mph的速度行驶了约460ft后停车.制动员通知机车乘务员:他和见习列车长都在地面上.他们走在罐车和卸货架间时,制动员要求“半辆车到一堆”紧接着制动员用无线电说“5辆车到下一辆"机车乘务员"继续推,直到听到“够了”他才停止运动.列车运行监控数据显示:列车移动了大约95ft然后停了下来,当时只有2辆残余物罐车是连接的.列车工作人员告诉调查人员:他们计划在11节车厢全部连在一起之前进行“滚动配对”

然后他们会要求“三步保护”这将允许他们在罐车间走动并开始连接风管.随后制动管将被充风,制动机将被缓解

然后他们会要求“三步保护”这将允许他们在罐车间走动并开始连接风管.随后制动管将被充风,制动机将被缓解

这名制动员告诉调查人员:列车开始推进作业时,他和见习列车长开始向南走向下一节要配对的罐车车厢.制动员解释说,当他开始走的时候他是面朝北看着第一对操作员,然后他转向面朝南看着第二对.当他转身时他注意到“前面出现了闪光或其他东西”这促使他用无线电通知机车乘务员“可以了”他说他阻止了推进作业,因为他意识到有人在轨道附近,他认为当他们连接罐车时1名工厂工人可能在轨道上.然而当他走到第二对工作人员身边时,他在2号车厢和3号车厢间发现了见习列车长,他已在事故中死亡

现场调查

设施内部有2条轨道,由一个管道架隔开.管架是架空的,带有走道和一系列管道和阀门的结构,用于从铁路罐车中转运液化石油气.管道架有1100ft长,在架的两边各有11辆罐车的位置

这些车厢是被NS列车人员发现,罐车必须在一些地点被发现.可移动的走道可以让员工到达车辆的顶部以便搬运物料.正确的定位车需要一个足够大的空间

车厢间距离为10ft,与管架相邻的轨道相切,没有明显的坡度,顶灯沿着管道架安装.周围有10座灯塔;相距100ft每根柱子上各有2盏灯(一盏朝北,一盏朝南)灯塔提供了罐车和管道架间的照明

人员信息

指挥家培训这名20岁的见习列车长入路NS已有45天.他已经完成了第一阶段的训练,包括19天的教室和现场训练.在佐治亚州麦克多诺的NS训练中心进行基本的铁路训练.培训内容包括基本的铁路安全,安装/拆卸设备,制动机,操作规则,基本空气制动,货车类型,机车概述,铁路信号和通信,列车间隙,切换和手势.没有正式的指南或培训手册,只有工作人员或主管在当地制作的基本地图.在训练中心结束后受训者返回他们的NS部门并分配个人防护装备和其他物品.如道岔钥匙,灯笼和手持式对讲机.然而有证据表明:这位见习列车长从未获得过一台对讲机

NTSB的培训协调员告诉NTSB的调查人员:NTSB第1阶段的列车员培训通常包括99天的在职学习,目标是在这段时间内使列车员学员合格.在这一阶段的教学中,受训者被分配到训练小组并应由当地主管进行观察和评估,培训人员的状况每周通过部门所有领导人员和培训协调员之间的监督电话会议进行审查

学员每周工作6天,其中5天在列车上.1天在包括主管在内的一大群人的课堂上培训.在21天的实习指挥被分配到部门,他没有任何文件评估或规则检查

培训协调员进一步解释说,培训中心不教轮转人员.课堂培训教学员另一种方法,让他们配对检查车辆,然后去下一个轨道车配对.他说虽然这样的做法可能已经存在很长时间了但在规则或指导方针中并没有写什么来解释流动人员

除外因素

以下不是造成本次事故的因素:

①使用便携式电子设备:调查确定A61次列车的乘员在事故发生当天没有携带任何便携式电子设备

②自然疾病,毒品或酒精造成的损伤:事故发生后根据联邦法规,从这位列车长遗体上获得的样本进行了测试,发现非法药物和酒精的存在呈阴性.此外尸检没有发现任何自然疾病,药物或酒精会在事故发生前后损害他的证据疲劳:A61次列车所有4名机组人员都有72h的工作/休息史.没有发现疲劳的迹象

③罐车缺陷:联邦铁路管理局(FRA)对这名实习列车员被夹在两节车厢间的两节车厢进行了检查,发现了轻微的机械缺陷但这些缺陷都不是导致事故的原因

④轨道:轨道没有发现缺陷

⑤紧急反应:紧急救援人员赶到现场及时

调查结果

可能的原因

NTSB确定,事故的可能原因是在推进过程中实习列车长在没有保护的情况下,由于不明原因踩在两辆罐车间被夹身亡

有关此次事故的更多详细信息,请访问www.ntsb.gov/investigations/dms.html并搜索NTSB事故ID DCA15FR013查询

通过时间:2016年9月28日