《伤寒论》打卡71-80

71. 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

按：本条论述太阳蓄水的证治。

    太阳病发汗后，表邪已解，由于之前发汗导致津液有所损伤，胃中干，故病人微烦、欲饮水而解渴，这并不是蓄水证，只需要少少饮水，胃燥得润，津液恢复，胃气和则渴止、烦躁自除。若是阳明热邪所致的口渴、烦躁，必兼见舌红，苔黄，脉洪数，方用白虎加人参汤类。

    若太阳病发汗后不解，外邪随经入腑，影响膀胱气化功能，饮停于内不得下输，故小便不利。膀胱气化不利，津液无以化气上承，故消渴。脉浮、汗出、微热，是外有表邪不解之象。

    此为外有表邪，里下焦有水饮，内外合邪，表里同病。治以五苓散外疏内利，通阳化气、利水解表。膀胱气化功能得复，则小便利而蓄水除，津液布而口渴止，里得和而表证去。

    桂枝通阳化气，白术健脾化湿，茯苓猪苓泽泻淡渗利水，共奏通阳化气，利水解表的作用。

72. 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

按：本条补叙太阳蓄水的证治。

     脉浮数，为表邪未尽之象。因汗后表邪随经人里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上承所致，病人自觉口微渴，微烦。此外，还应有小便不利一症。治疗用五苓散外疏内利，表里两解。

    本条与71条病机相同，都是外有表邪不解，里有水停下焦，故都用五苓散通阳化气、利水解表，使阳气得以运行，水津得以四布，气化行则表里俱和，小便利则水去渴止。

73. 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

按：本条从渴与不渴辨五苓散证与茯苓甘草汤证。

    本条省笔较多。五苓散证与茯苓甘草汤证都和水饮内停相关，但二者病位有所区别。五苓散证是因外有表邪不解，里有水停下焦，下焦气化不行，表现为发热、汗出、脉浮、口微渴、小便不利等，治宜通阳化气、利水解表。

    若中焦胃阳被伤，不能制水，导致水停中焦（可出现胃脘部满闷不舒），因病位在中焦而不影响下焦气化功能，故口不渴而小便自利。治宜茯苓甘草汤温胃化饮。

    方中重用生姜温胃散水，茯苓渗湿利水、桂枝温阳化气利水，甘草益气和中，合为温胃散饮、化气利水之剂。 

    简言之，五苓散主要是水停下焦，而茯苓甘草汤是水停中焦。

74. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

按：本条论述蓄水而致水逆的证治。

     这里的表里证，是指外有太阳中风表证的发热、汗出、脉浮等症；里有蓄水的小便不利、烦渴等症。因下焦停水，膀胱气化不利，津液不能化气输布上承，口中乏津，故渴欲饮水。水饮内停，影响胃失和降，所饮之水，拒而不纳故上逆而吐。

     究其病因，非火，非痰，非食，非郁所致，而是水邪上逆所致，故称为“水逆”。治用五苓散通阳化气利水，小便通利则呕吐自止。

    本条与第71条、72条都是讨论蓄水证，虽表现不同，但内容相符，病机一致，故都用五苓散表里两解。

75. 未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之，亦喘。

按：病人手叉自冒心，是因于里虚心慌，跳动不安，患者当有心悸。实者拒按，虚者喜按。此心悸由正虚所致，因里不足而求助于外，故病人双手交叉，扪护于前胸，如此可使悸动稍有减轻，这是虚证心悸的主要特征之一。

     汗为阳气蒸化津液而成，若发汗后表邪祛，津液稍受伤，胃中干故觉口渴，欲饮水自救，轻者当少与饮水，令胃气和则愈。若狂饮入胃，则致水饮内停，因汗后阳气被耗，不能化气行水。水饮上逆于肺，肺失宣降，故喘。汗后肌腠疏松，必须善为调摄，若贸然洗浴，水寒之气易使毛窍闭塞，导致肺气不宣，因而致喘。

76. 发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。

按：本条论述邪热留扰胸膈的证治。

     发汗之后，再服用汤药，入口即吐，究其原因，是发汗不当，使胃气受损，胃虚不能温化水饮，汤药入口，饮停胃中，失于和降，上逆则呕吐，趋下则下利。此为水逆证，宜五苓散外疏内利。若再强发其汗，必胃阳更虚，水饮内停进一步加重。

    本太阳表证应从外解，若误用过汗、吐、下法治疗，致使邪热内陷留扰于胸膈间，表现为心烦、眠差。此处是“虚烦”并非真正是虚，而是热邪未与有形的病理产物相结，相比于阳明腑实证的大实烦躁程度较轻。邪热扰胸膈，心烦、眠差，躁动不宁，用栀子豉汤清宣郁热除烦。

    方中栀子清泄热邪，淡豆豉清轻宣透，二药相合，专治郁热留扰上焦胸膈证。火热郁于胸膈，若药后热郁得伸，则有呕吐的可能，并且邪随吐解，但栀子豉汤并非“吐剂”。

    若兼见短气，是误用吐下法后，伤及胃气，应加入甘草补中益气（因人参易助热，故甘草代替之），栀子甘草豉汤清宣郁热，兼益气。若兼见呕吐，是胃气不和而上逆，加入生姜和胃降逆止呕，栀子生姜豉汤清宣郁热，兼降逆止呕。 

77. 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

78. 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

按：此处两条论述邪热郁于胸中的证治。

   病者素体阳盛，表证误汗、误下后，邪热内陷胸膈间，火热扰心，故烦热。火热邪气壅滞胸中气机，故觉胸中憋闷堵塞感、甚者疼痛。

   治用栀子豉汤清宣郁热，是治病求本之法。因热郁得宣，则气机自然畅达，诸症皆除。

79. 伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

按：本条论述下后邪热壅滞胸腹的证治。

    心烦，是由于热郁胸膈，扰动心神所致，但又兼见腹满、坐卧不安等症，就不单是栀子豉汤能解决的了。火热邪气下扰，壅滞胸腹部气机，气机阻滞，故症见腹满、坐卧不安。

    治宜栀子厚朴汤清热除烦，宽中除满。本证的心烦、腹满（按之软而不痛）虽属阳明，但热邪未与有形病理产物相合，非阳明腑实证的腹满痛拒按。栀子清热除烦，厚朴、枳实行气消胀，不用宣透的豆豉，是因为本证病位偏下。

80. 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

按：本条论述误下后形成寒热错杂的证治。

     本为太阳伤寒证，医者误用甘遂、巴豆等丸药大下之，损伤脾胃，致使中焦虚寒，可出现腹痛、肠鸣、便溏等症。同时攻下后，外邪乘虚内陷，邪热留扰上焦胸膈，故身热、微烦（比上述的心烦不得眠、心中懊恼、反复颠倒症要轻）。

     形成上焦有热，中焦有寒之证。本证病机为上热中寒，治当清上热，温中寒，选用栀子干姜汤。方中栀子清上焦邪热以除心烦，干姜温中散寒以止下利，寒温并用，相反而相成。

    本证与黄连汤证同具上下寒热错杂之病机，相比之下，黄连汤证以腹痛、欲呕吐为主，栀子干姜汤证以烦热、下利为主。