• 题目：Newer-Generation Ultrathin Strut Drug-Eluting Stents Versus Older Second-Generation Thicker Strut Drug-Eluting Stents for Coronary Artery Disease Meta-Analysis of Randomized Trials

• 杂志：Circulation

• 影响因子：37.8/Q1

• 发表时间：2018年11月

研究背景

与裸金属支架和第一代DES相比，第二代药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)通过降低再狭窄、支架血栓形成和心肌梗死(myocardial infarction,MI)的风险，显著改善了经皮冠状动脉介入治疗患者的预后，提高了生存率。第二代药物洗脱支架具有更薄的支撑物和更多的生物相容性聚合物，减少了血管损伤和炎症的发生，并促进更快的内皮化，减少新生内膜增殖和血栓形成。新一代超薄支架DES与当代较厚支架第二代DES相比，是否真正改善了临床结果，是否仅限于Orsiro支架还不确定。因此，本文旨在评估超薄支架DES与当前一代DES的比较结果，并检查目前可用的超薄支架DES之间是否存在有意义的差异。

研究方法

1、研究筛选：

本文在PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库中检索了那些比较了新一代超薄支杆DES与旧的第二代厚支杆DES以及报道了临床结果的随机临床试验，截至2017年12月31日，检索策略详细请见附录。超薄支柱定义为支柱厚度<70μm，支柱厚度阈值被选择为支柱厚度比第二代DES的较厚支柱（支柱厚度≈81μm）至少低10μm。

2、质量评价：

使用Cochrane Collaboration推荐的偏倚风险评估工具，评估项目包括：分配的序列生成；分配隐蔽；参与者、人员和结果评估员的盲目性；结果数据不完整；选择性成果报告；以及其他偏置源。上述任何一种成分具有高或不明确偏倚风险的试验被认为具有高偏倚风险。否则，被认为具有低偏倚风险。

3、研究结局：

主要结局是TLF，即在1年随访中进行评估的心血管死亡、靶血管MI或缺血驱动的靶血管重塑。其他结果包括心血管死亡、MI、TLR和支架血栓形成的个体终点（根据学术研究联合会定义的任何支架血栓形成——明确或可能的定义；以及明确或可能的支架血栓形成）。MI的定义仅在线的数据补充中的表II中概述，并涉及大多数试验的程序性和自发性MI。

4、统计分析：

对于无事件的试验，使用固定连续性校正(每次增加0.5)。使用DerSimonian和lairan的固定效应模型和随机效应模型计算新一代超薄支撑DES与第二代DES的上述结果的Meta分析汇总估计(相对风险[RR] 95% CI)。这样做是为了比较Cochrane协作推荐的干预效果的固定效应和随机效应估计，因为预计会有一些异质性(I2 >0)。如果估计是相似的，那么任何小型研究的效果对干预效果的估计几乎没有影响。使用I2统计量评估异质性，I2 <25%为低，I2≥25%和≤75%为中等，I2 >75%为高。

通过漏斗图不对称的视觉估计和Egger和Begg的回归检验来评估小型研究的效果。

进行Meta回归分析以评估超薄支架DES的类型(Orsiro SES vs MiStent SES vs BioMime SES)或比较物类型(Xience EES vs Resolute Integrity佐他莫司洗脱支架[ZES] vs Nobori生物莫司洗脱支架)是否是治疗效果的影响因子。这样做是为了评估3种超薄支架DES的结果是否一致。同样，Meta回归分析评估了对照支架类型(支架厚度范围[81-12μm]比超薄支架[60-65μm]更宽)是否是效果调节剂。本文使用残差最大似然来估计方差tau2的加性(研究间)分量，用于Meta回归分析。Bootstrap分析使用蒙特卡罗排列检验进行元回归，使用10,000个随机排列在排除SORT OUT VII试验(斯堪的纳维亚随机试验组织与临床结果VII)后，对主要TLF终点进行敏感性分析，其中对照支架为120 μm厚的不锈钢Nobori生物脂洗脱支架，而其他所有对照支架为<90μm厚的钴铬合金支架(Xience EES和Resolute ZES)。这使得控制支架具有窄范围的支撑厚度(81-91μm)。所有分析均采用标准统计软件(Stata 14, Stata Corporation)进行，以P<0.05为统计学显著性。

主要结果

【1】纳入试验的研究选择和特点

本文确定了10项试验，随机分配了11 658名患者，（图1，表1）。这些试验评估了3种超薄支柱DES：Orsiro SES（60μm）（8项试验，5444名患者）、MiStent SES（64μm）、1项试验，703名患者）和BioMime SES（65μm）。表2显示了新一代超薄DES的特征，对照物为Xience EES (81 μm)(7项试验，2782例患者)、Resolute Integrity ZES (91 μm)(2项试验，1295例患者)和Nobori生物脂洗脱支架(120 μm)(1项试验，1264例患者)。器械和基线特征以及偏倚风险评估列于表1。3个超薄支柱式DES的支柱厚度范围为60 ~ 65 μm，而3个较厚支柱控制的第二代DES的支柱厚度范围为81 ~ 120 μm。

【2】Target Lesion Failure（TLF）

与旧的第二代较厚支架DES相比，新一代超薄支柱DES的TLF降低了16%（RR，0.84；95%CI，0.72–0.99）（图2A）。基于超薄支柱DES型（P=0.58）或基于对照DES型（P=0.098）的亚组效应测试不显著，表明这些变量不是显著影响因素。此外，总体分析和各亚组之间都没有异质性（I2=0），对小型研究效果的检验也不显著（没有漏斗图不对称；Egger P=0.32；Begg P=0.15）。

新一代超薄支柱DES与较厚支柱的第二代DES在TLF上的差异性是由于MI风险较低驱使的（RR，0.80；95%CI，0.65–0.99）（图2C），二者的心血管死亡风险相似（RR，0.91；95%CI，0.65–1.27）（图2B）以及缺血驱动的TLR也相似（RR，0.9 7；95%CI，0.77–1.22）（见图2D）。

【3】Stent Thrombosis

新一代超薄支架DES与（确定的，可能的，相似的）支架血栓形成较低的发生率有关（RR，0.72；95%CI，0.51–1.01）（图3A），与（确定的，可能的）支架血栓较低的发生率也有关(RR, 0.74; 95% CI, 0.53–1.05) (Figure 3B) 。与较厚支柱的第二代DES相比，确定的支架血栓形成的点估计也有利于超薄支架DES（图3C）。基于超薄支柱DES型（分别为P=0.92、0.91和0.58）和对照DES型（各自为P=0.39、0.11和0.20）的任何、明确/可能和明确支架血栓形成的亚组效应测试均不显著。此外，在总体分析或亚组之间没有异质性（I2=0%），小型研究效果的检验也不显著（没有漏斗图不对称；Egger P分别为0.83、0.95和1.00）。

研究结论

在本系统Meta分析的10项试验中，随机分配了11658例患者，新一代超薄支架DES与当代较厚支架、较老的第二代DES相比，由于心肌梗死和支架血栓的减少，降低了1年TLF的风险。因此，新一代超薄支撑式DES可能代表DES技术的下一个标准。需要进一步的研究和长期随访来证实这些发现并评估效果的持久性。

局限性

在本报告中，没有获得来自组成研究的个体患者数据。因此，多变量分析和亚组分析是不可能的，不能解释各组之间基线特征的微小差异。然而，在大多数分析中，统计异质性很低甚至不存在，这表明不同试验的效果是一致的。尽管如此，个体患者数据可能有助于确定，例如，超薄支架装置的益处是否仅限于或特别明显于某些病变类型，如分叉或小血管。

虽然亚组效应的meta回归分析没有显示出超薄支架类型或对照支架使用的差异，但结果在很大程度上是由Orsiro支架与Xience比较物导致的(尽管Orsiro支架本身的结果没有统计学意义)。结果是否延伸到其他超薄支架需要在临床结果的试验中进行评估。

最后，需要进行长期随访，以检查不同装置类型之间是否会出现心肌梗死或支架血栓形成的较大差异，以及超薄支架DES的安全性优势是否转化为较低的心血管死亡率。

创新点

在于通过Meta分析方法，论证了新一代支架的临床疗效，包括TLF、支架栓塞，为新一代药物洗脱支架应用于临床提供了科学依据。

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