病理学实习指导案例

 患者黄，男性，52岁。 

【主诉】 腹痛，便频，里急后重1年，咳嗽，胸闷8个月。 

【现病史】 1961年4月开始腹痛，便频，里急后重。大便初为4-5次一日，量少，呈粘液血性，以后次数逐渐增至10-20次一日，呈暗黑色或鲜红色。1961年10月开始咳嗽，胸闷，午后微热，曾一度咯痰带少量血丝。 

【既往史】 20年前曾患阿米巴痢疾，否认其他疾病史。 

【提供价值】 体查：体温不规律，下午微热。P80-100，BP110-130/70-90mmHg.胸部听诊，两肺呼吸音增粗。左下腹部不定时出现索状物，质中等，有移动性。肝在右肋缘下1.5-2.0cm。 【辅助检查】 X光检查：两肺见少数点状阴影，，纵隔加宽，边缘不清楚。直肠镜检查：乙状结肠发现溃疡面。实验室检查：未见异常。 

【诊断】 结肠癌，纵隔肿瘤。 

【住院经过】 入院后经抗阿米巴，抗癌治疗，病情未见好转。1962年5月19日上午4时下午7时，患者烦躁，脉搏，血压测不到，呼吸困难，颜面轻度紫绀，10时出现潮式呼吸，继而呼吸，心跳停止死亡。 

【尸检】 【体外检查】 52岁男性尸体，营养欠佳，面部，颈部及双上肢浮肿，腹部凸起，腹壁紧张，其余未见异常。 

【体内观察】 

1.胸腹腔：腹腔内有黄绿色浑浊液体约400ml，以盆腔及两侧髂窝处为多，肠道浆膜面有灰黄色渗出物批复，使肠壁互相黏连，但易于剥离。肝右叶在肋下1cm，左叶在胸骨剑突下7cm。双侧胸腔内均有黄色澄清液体，左约500ml，肺被挤向内侧。

2.各脏器病变（主要病变）（1）结肠：乙状结肠下段距直肠约10cm处，粘膜面见数个息肉样突起肿物，有绿豆至小指头大小，色灰红或暗红，肿物表面部分坏死脱落，息肉之间见肠壁坏死凹陷，并有一绿豆大小穿孔；肠浆膜表面披覆一层灰黄色的膜。镜下见肿瘤细胞侵袭粘膜下层，肌层，瘤细胞排列成大小不等，形状不规则的腺体状结构，瘤细胞多为柱形，核大，深染，少数瘤细胞分泌粘液。肠浆膜表面可见纤维素及中性粒细胞附着，浆膜充血，水肿及少量中性粒细胞浸润。（2）肺及心脏：两肺体积稍缩小，被膜皱缩，右肺上叶尖部有一直径约为4cm的球形肿瘤，质硬，切面灰白色，与周围组织分界不明显，并向肺门部蔓延，使右肺上叶内缘与周围软组织紧密相连，形成一灰白色实性肿块；肺门，气管，支气管淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶；肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，一直伸向右心房，肿瘤与管壁紧密黏着不易分离，右无名静脉与上腔静脉连接的入口处亦为肿瘤阻塞，其上段静脉扩张。此外。右肺上叶内侧面及下叶底部，各见一黄豆及指头大灰白色瘤结节，其余肺部组织呈暗红色。镜下：肺，肺门及气管，支气管淋巴结，大血管内，肿瘤细胞具明显异型性，部分排列成不规则腺腔样结构。肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张充血。（3）肝：较正常稍缩小，包膜表面有黄色纤维素性渗出物披覆，易于剥离，镜下包膜表面披覆网状纤维素，其中散在中性粒细胞。肝窦扩张充血，肝细胞萎缩。 

乙状结肠: 息肉型腺癌并穿孔伴急性弥漫性化脓性腹膜炎

肺:肺转移性结肠腺癌；肺门、支气管、气管旁淋巴结转移；肺淤血

心：纵隔、上腔静脉、无名静脉肺转移癌直接蔓延

面部、颈部、双上肢:淤血水肿

胸腔:双侧胸腔积液 (漏出液)

肝：肝淤血，肝萎缩

【讨论】 1.分析结肠肿瘤和肺肿瘤之间的可能关系

考虑结肠肿瘤是原发瘤，肺部肿瘤是转移瘤。

1.消化道症状早于呼吸道症状，患者先是出现腹痛,里急后重等多种消化道症状，后再是出现咳嗽,胸闷等呼吸道症状。

2.镜下见肿瘤细胞排列成大小不等，形状不规则的腺体状结构。在正常机体组织中，肺是没有腺体的,故肺部肿瘤细胞不应有腺腔样结构(肺原发瘤）所以该肺部肿瘤只能是由结肠腺癌转移。

3.大体见粘膜面多个息肉状肿物，为结肠肿瘤常见病变。4.如果肺肿瘤是原发癌:若肺内肿物为原发瘤，结肠肿物为转移瘤，有三种可能转移途径：

      淋巴道转移：多应在肠系膜淋巴或者粘膜下淋巴小结。

      血道转移：器官表面，多个散在界清的圆形结节。

      种植性转移：应在浆膜面。

  综上所述，考虑结肠肿瘤是原发瘤，肺部肿瘤是转移瘤。

转移关系，结肠癌开始

        血道转移：肠系膜下静脉——门静脉——肝——肝静脉——下腔静脉——右心房——肺动脉——肺转移瘤

        淋巴道转移：肠系膜下淋巴结——肠干——乳糜池——胸导管——左静脉角一上腔静脉—— 右心房一肺动脉——肺

3.根据尸解，分析临床表现

1.肺淤血 

大体：除瘤组织外余肺组织呈暗红色；肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张充血。

原因：肺门、气管支气管淋巴肿大——压迫肺静脉——肺回流受阻——小动脉和毛细血管淤血；此外还可能是急性心衰导致。

2.肺门、气管支气管肿瘤

大体:淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶。

镜下：肿瘤与结肠癌相似。

诊断:肺门、气管支气管淋巴结转移性结肠腺癌。

3.纵隔、上腔静脉壁、右无名静脉、右心房肺转移性腺癌直接蔓延

大体: 纵隔及上腔静脉、右心房纵隔增宽，切面灰白，与肺尖部肿物相连续；肿瘤侵人上腔静脉，并将管腔完全阻塞，肿瘤与管壁紧密粘着不易分离；一直指向右心房；右无名静脉与上腔静脉连接的入口处亦为肿瘤阻塞(标本未显示)，其上段静脉扩张。

镜下:瘤细胞具有明显异型性，排列成不规则腺样结构

X线检查: 纵隔增宽,边缘不清

临床表现:右心房压力升高:头颈、双上肢水肿;肝淤血

诊断:纵隔、上腔静脉壁、右无名静脉、右心房肺转移性腺癌直接蔓延

4.肺门、气管支气管淋巴转移性腺癌

大体：肺门，气管，支气管淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶

镜下：肺，肺门及气管，支气管淋巴结，大血管内，肿瘤细胞具明显异型性，部分排列成不规则腺腔样结构。肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张充血。

原因：肺门、气管支气管淋巴转移性腺癌直接蔓延纵隔、上腔动脉壁，破坏血管壁，血栓形成，瘤细胞不断繁殖，瘤栓形成（灰白色病灶）。

5.肝淤血

大体：肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，一直伸向右心房，肿瘤与管壁紧密黏着不易分离。

原因：右心房部分阻塞——下腔静脉回流——心衰

6.肝萎缩

大体：较正常稍缩小；肝窦扩张充血，肝细胞萎缩。

原因：淤血导致肝营养减少、缺血缺氧;恶性肿瘤生长吸取养分，肠癌长期腹泻、吸收减少，从而全身营养不良。

7.胸腔积液

大体：双侧胸腔内均有黄色澄清液体（漏出液）

原因：肺门、气管支气管淋巴结肿大——肺淋巴液回流减少；上腔静脉瘤栓形成，从而使血流受阻，奇静脉、肋间静脉淤血，从而液体漏出。

8.急性化脓性纤维素性腹膜炎

大体：腹腔内有黄绿色浑浊液体(渗出液)，肠道浆膜面有灰黄色渗出物批复，使肠壁互相黏连；肠浆膜表面可见纤维素及中性粒细胞附着，浆膜充血，水肿及少量中性粒细胞浸润。

临床表现：腹痛加剧且持续性，触压痛，腹壁紧张,腹壁反射消失。

原因：结肠腺癌一肠穿孔一内容物流入腹腔一细菌感染。

9.面部、颈部、双上肢水肿

可能因素:上腔静脉和右心房内瘤栓形成，导致右心房房内压升高，静脉回流受阻，静脉压增高，从而淋巴回流受阻。

10.息肉样突起肿物

原因:患者曾于20年前患过阿米巴痢疾,息肉样突起肿物由此而来。

11.胸闷、咳嗽、血丝痰8个月

可能因素:胸腔积液压迫；肺淤血；腹水使隔肌上提

12.血丝痰

可能因素:肿瘤的继发改变；肿瘤破坏周围小血管；肺淤血；肿瘤蔓延纵隔

4.讨论主要病症及死亡原因

临床表现：死前二天: 腹痛加剧、持续性，触压痛腹壁紧张，腹壁皮射消失，后腹肿起变大，最后烦躁，脉搏，血压测不到，呼吸困难。

可考虑：急性弥漫性化脓性腹膜炎引起的感染性休克

主要病症是乙状结肠息肉型腺癌并穿孔伴急性弥漫性化脓性腹膜炎。

死亡原因：感染性 (中毒性) 休克。

较小概率患者死亡为癌栓，上腔静脉栓塞，导致循环衰竭而死亡。