规范化角膜移植手术，让更多患者重见光明
规范化角膜移植手术，让更多患者重见光明
角膜移植术是一种用健康角膜组织替换患者混浊、变性、感染等病变的角膜，达到治疗角膜疾病、提高患眼视力、恢复解剖结构和改善外观的治疗手段。
近年来，角膜移植手术在我国不断得到推广，更多的医生开始学习角膜移植手术。
对于拟行角膜移植的患者，在采集病史和进行辅助检查时应该重点关注什么？如何选择合适的手术方式、做好术后管理、正确处理术后并发症？又有那些新技术被应用于角膜移植？
本期邀请到西安爱尔古城眼科医院眼表角膜病科康瑾医生为我们答疑解惑。
首先就是病史评估，角膜病情况复杂、原因多样，特别是需要进行角膜移植的患者。面对这些患者，在病史评估上有什么注意事项？
完善的病史有助于明确角膜病的诊断，帮助判断手术的适应症和选择合适的手术时机，制定围手术期处理方案。需要重视以下几个方面：
（1）症状：要特别注意患者视力下降的时间，有无眼痛、畏光、流泪等症状及其持续时间等；
（2）发病年龄：是否为儿童期发病，是否存在先天因素；
（3）起病速度以及病程长短：是否起病很急，仍然在急性期；
（4）既往眼病史及全身病史：是否有其他眼病，是否伴有全身结缔组织疾病、糖尿病等，是否进行过器官移植，这些都会对手术造成影响；
（5）外伤史：在我国，有相当一部分患者是由于外伤，比如严重化学烧伤、热灼伤等损伤了角膜，这些患者常常伴有角膜缘干细胞功能和泪膜功能异常，需注意角膜移植手术时机，常需要先进行或联合进行眼表重建手术；
（6）其他：还应了解患者既往眼部和全身用药史，如长期使用激素、免疫抑制剂等，以便制定个性化的围手术期用药方案，充分告知患者可能的预后。
您提到需要关注起病速度和病程长短，能否进行具体讲解？
康瑾医生提到，第一是起病速度：有些患者起病很急，病情发展迅速，比如细菌性角膜炎。如药物治疗2周以上，病情迁延不愈甚至加重，应当尽早进行手术治疗。真菌性角膜炎则起病较慢，病毒性角膜炎易反复发作。根据不同发病特点，可帮助初步判断感染类型。
其二是病程长短：比如在感染性角膜炎患者中，如果药物治疗有效，一般主张等待病情稳定3-6个月以上再进行角膜移植术；对于化学灼伤的患者，在灼伤的早期由于眼部炎症反应强烈，角膜移植手术并发症较多，因此，除非角膜存在较大的穿孔风险，需要行治疗性角膜移植的，否则都先以保守治疗为主。一般在伤后6个月甚至是1年以上，待眼部炎症反应静止后再行角膜移植。
角膜移植手术方式多样，如穿透性角膜移植、板层角膜移植、角膜内皮移植等，对于不同术式我们要如何进行选择？它们的适应证是什么呢？
随着角膜移植技术的发展，角膜移植的方式也越来越多样。
（1）穿透性角膜移植术：各种原因导致的全层角膜白斑、不能控制的感染性全层角膜溃疡或角膜穿孔、伴有角膜基质异常的角膜内皮细胞功能失代偿等；
（2）板层角膜移植术：一般来说，未累及角膜内皮的病变应尽可能考虑进行板层角膜移植术。圆锥角膜、角膜基质营养不良、角结膜皮样瘤、免疫相关性角膜病及未累及全层的各种原因导致的角膜白斑和斑翳、不能控制的未感染全层角膜的感染性角膜炎等；
（3）角膜内皮移植术：角膜基质基本正常的角膜内皮细胞功能失代偿、大泡性角膜病变、Fuchs角膜内皮营养不良等。
（4）人工角膜移植术：适用于高危的角膜移植，即移植的角膜存活的可能性不大，或者出现反复排斥反应或大量新生血管长入。
术者应在增视和提高手术成功率方面做好平衡，正确把握手术的适应证，并结合自身手术经验和技巧，选择合适的手术方式。
对于随访的时间我们有什么建议或者要求呢？
（1）常规的术后随访时间为术后1天、1周，前3个月为每月1或2次，1年内逐步过渡到1~2个月1次。
（2）除常规随访外，如果患者发生眼红、眼痛、视力下降等症状，应当立即就诊，这种情况可能是发生了免疫排斥反应。
（3）另外根据不同的手术方式，对随访时间进行调整。比如板层角膜移植成功率较高，可以让患者一个月复查一次，如果没有问题，半年以后调整到两到三个月复查一次。对于穿透移植特别是高危移植的患者，可能需要提高复诊频率。
近年来角膜移植技术突飞猛进，现在有什么新的技术手段用于角膜移植？随着科技的不断地往前发展，很多新技术被应用于角膜移植术上。
（1）飞秒激光辅助角膜移植手术（FLAK）：相比传统环钻辅助角膜移植手术， FLAK制备角膜植片和植床更加精细，从而可获得更好的光学性角膜移植手术效果。
（2）人工角膜：为多次角膜移植失败、严重眼烧伤（化学烧伤、热烧伤）、自身免疫相关性及瘢痕性角结膜疾病等终末期角膜盲患者带来复明希望。新出现的人工角膜内皮，通过前房注射直接贴合至角膜内表面，代替受损的内皮。人工角膜与传统的角膜移植手术存在着诸多不同，我们仍然需要积累更多的使用经验，规范化人工角膜移植手术。
医生总结
随着手术技术，手术设备，眼库建设等的迅速发展，我国开展角膜移植术的医院较前明显增多，各类角膜移植术的数量也大幅增加。与此同时，我国在角膜移植术的临床应用方面仍然存在许多问题，需要进一步规范。当更多的眼科医生能熟练地掌握角膜移植术，同时随着技术的进一步往前发展与改进，一定能让我国更多的角膜盲患者重见光明。
我们要规范化角膜移植手术，让更多的医生掌握这门技术，让更多患者重见光明。
——西安爱尔古城眼科医院眼表角膜病科医生 康瑾
